新生兒窒息復(fù)蘇后護(hù)理

體循環(huán)肺循環(huán)肺泡臍動(dòng)脈的收縮、結(jié)扎后臍動(dòng)脈和臍靜脈的關(guān)閉，去除了低阻力的胎盤循環(huán)并提高了體循環(huán)的血壓。使肺動(dòng)脈壓力低于體循環(huán)，導(dǎo)致肺血流增加，通過動(dòng)脈導(dǎo)管中的血流減少?？諝庵?1%的氧進(jìn)入肺泡中，肺泡充氣、氧含量增加，并彌散到分布在肺泡周圍血管之中，有充足氧含量的血流流回到左心室，再輸送到全身組織。肺組織中的血管得以擴(kuò)張，降低血流阻力。液體被吸收到肺部淋巴組織中，新生兒最初的啼哭及深呼吸所產(chǎn)生的力量足以幫助排出其氣道中的液體，并被空氣所替代。新生兒出生后肺部獲氧途徑當(dāng)前第1頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)動(dòng)脈導(dǎo)管功能關(guān)閉要到生后12-24小時(shí)肺血管的完全擴(kuò)張需要數(shù)月之后足月兒的正常過渡需要10分鐘才能達(dá)到氧飽和度90%或以上

當(dāng)前第2頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)

窒息時(shí)

呼吸暫停、無呼吸或呼吸淺表、力弱肺泡不擴(kuò)張、肺液排不出、不能進(jìn)行氣體交換肺內(nèi)小動(dòng)脈仍保持收縮狀態(tài)

缺氧

引起多臟器損害\呼吸中樞缺氧加重呼吸抑制

新生兒圍產(chǎn)期窒息的首要癥狀是

呼吸停止當(dāng)前第3頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)原發(fā)性呼吸暫停

當(dāng)胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時(shí)期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降。原發(fā)性呼吸暫停對(duì)觸覺刺激有反應(yīng),給氧后可恢復(fù)呼吸。繼發(fā)性呼吸暫停如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予正壓人工呼吸。

當(dāng)前第4頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)

窒息新兒的表現(xiàn)肌張力低下呼吸抑制心動(dòng)過緩低血壓呼吸急促紫紺肌張力好伴紫紺肌張力差伴紫紺當(dāng)前第5頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)復(fù)蘇的ABC方案A建立呼吸、確保有呼吸、不論是自主還是輔助呼吸B評(píng)估心率和氧合、確保有足夠氧合血的循環(huán)。C擺正體位、清理氣道、保證氣道開放和通暢氣道

呼吸循環(huán)循環(huán)當(dāng)前第6頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)初步復(fù)蘇的步驟體溫保持

新生兒放置在輻射暖臺(tái)上、不要蓋毯子或毛巾；對(duì)體重＜1500g的極低出生體重兒，有條件的醫(yī)療單位可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。當(dāng)前第7頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)體位

置新生兒頭輕度伸仰位（鼻吸氣位）肩下放一個(gè)肩墊當(dāng)前第8頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)3、清理呼吸道（必要時(shí)）肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D出新生兒口、咽、鼻中的分泌物；娩出后用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物先吸嘴后吸鼻、“M”在“N”之前過度吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動(dòng)過緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10s），吸引器的負(fù)壓80-100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。當(dāng)前第9頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)擦干全身4擦干并拿走濕了的被單以防止體熱丟失重新擺頭位以保證呼吸道開放當(dāng)前第10頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)5、給予刺激6、重新擺正體位當(dāng)前第11頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)新生兒復(fù)蘇流程圖羊水中有胎糞新生兒有活力吸引氣管內(nèi)胎糞繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，給予刺激，重新擺正體位否是是否當(dāng)前第12頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)評(píng)估：呼吸、心率、膚色

口唇和軀干應(yīng)該是紅潤(rùn)的中心性紫紺提示低氧血癥膚色應(yīng)>100次/分。數(shù)6秒內(nèi)的心率乘以10即得出每分鐘的心率數(shù)值心率良好胸廓起伏，足夠頻率和深度。喘息是無效的呼吸最快、最簡(jiǎn)單方法是用觸摸臍帶根部的臍動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)繼發(fā)性呼吸暫停的新生兒繼續(xù)進(jìn)行觸覺刺激是浪費(fèi)時(shí)間當(dāng)前第13頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)氣流充氣式面罩T組合復(fù)蘇器吸氧導(dǎo)管或氧氣面罩常壓給氧中心性青紫時(shí)可應(yīng)用常壓給氧自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧當(dāng)前第14頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)BABY2、正壓人工呼吸當(dāng)前第15頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)正壓人工呼吸的指征呼吸暫停/喘息樣呼吸心率低于100次/分肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個(gè)步驟。當(dāng)前第16頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)用于新生兒的氣囊容量為200-750ml足月兒每次通氣量需要10-20ml（4-6ml/Kg)推薦正常足月兒的呼吸容量在自動(dòng)充氣式氣囊要小于氣囊容量（240ml）的1/10。當(dāng)前第17頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)選擇適當(dāng)大小的面罩確認(rèn)氣道通暢確認(rèn)氣道通暢擺正嬰兒頭部位置操作者站在嬰兒側(cè)面或頭側(cè)位置04030201正壓人工呼吸

當(dāng)前第18頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)在面部放置面罩為了面罩與面部更好的密閉輕輕地下壓面罩可以輕柔地把下頜向上推向面罩不要在面部用力向下擠壓面罩不要把手或手指支撐在嬰兒眼睛上不要按壓喉部（氣管）當(dāng)前第19頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸呼吸頻率40-60次/分，略少于1秒通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸有效肺通氣的指征心率的增加、聽到雙側(cè)呼吸音、氧飽和度升高、可看到通氣時(shí)胸廓運(yùn)動(dòng)當(dāng)前第20頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)

密閉不夠

重新放置面罩，將下頜向前抬

氣道阻塞

重新擺正頭部位置

檢查、吸引口咽分泌物

通氣時(shí)使嬰兒口稍張開

壓力不夠

增加壓力直到有可覺察到的胸廓運(yùn)動(dòng)

胸廓運(yùn)動(dòng)不充分的原因肺過度充氣壓力使用過高、有出現(xiàn)氣胸的危險(xiǎn)考慮氣管插管當(dāng)前第21頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)

經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣.胃管插入的長(zhǎng)度：鼻梁到耳垂然后到劍突與臍之間連線的中點(diǎn)。持續(xù)正壓人工呼吸應(yīng)插入胃管插胃管：8F胃管、20mL注射器胃脹氣抬升膈肌，妨礙肺的充分?jǐn)U張引起胃反流和吸入當(dāng)前第22頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)BABY3、氣管插管當(dāng)前第23頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)氣管內(nèi)插管的指征

羊水胎糞污染且新生兒無活力正壓通氣需要延長(zhǎng)胸外按壓需要需要經(jīng)氣管注入藥物。特殊指征：早產(chǎn)兒，應(yīng)用表面活性物質(zhì)，先天性膈疝0102030405當(dāng)前第24頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)氣管導(dǎo)管:選擇型號(hào)

根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號(hào)可使用金屬導(dǎo)管芯

型號(hào) 體重 孕周

(mm)

(g) (wks)2.5 ＜1000 ＜283.0 1000-2000 28-343.5 2000-3000 34-383.5-4.0 ＞3000 ＞38當(dāng)前第25頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)喉鏡的準(zhǔn)備工作：設(shè)備選擇鏡片型號(hào)：--00號(hào)適用于超低出生體重兒--0號(hào)用于早產(chǎn)兒--1號(hào)用于足月兒檢查喉鏡的亮燈情況直鏡片比彎鏡片好當(dāng)前第26頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)BABY4、胸外按壓當(dāng)前第27頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)指征充分正壓通氣30s后心率＜60次/min。在正壓通氣同時(shí)進(jìn)行胸外按壓方法新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨體下1/3進(jìn)行按壓。胸外按壓當(dāng)前第28頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)胸外按壓： 2人操作

一人按壓胸廓一人進(jìn)行通氣當(dāng)前第29頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)⑴拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制下壓深度，并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果當(dāng)前第30頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)⑵雙指法：右手食、中2個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。當(dāng)前第31頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)拇指法(首選)不易疲勞更好地控制按壓深度雙指法對(duì)于小手更加合適方便臍靜脈給藥當(dāng)前第32頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)1-2-3-呼吸-1-2-3呼吸-1-2-3呼吸一個(gè)周期包括3次按壓和1次呼吸，歷時(shí)兩秒每分鐘呼吸頻率30次，按壓頻率90次這相當(dāng)于每分鐘有120個(gè)“動(dòng)作”按壓節(jié)律當(dāng)前第33頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)胸外按壓：按壓力量和深度當(dāng)前第34頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其余手指不應(yīng)離開胸壁。

胸外按壓和正壓通氣需默契配合，需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。每個(gè)動(dòng)作約0.5s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。按壓45s以上在重新評(píng)估心率，如心率仍＜60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。

按壓的頻率和深度ACB當(dāng)前第35頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)4-36胸外按壓：并發(fā)癥肝臟受損肋骨骨折當(dāng)前第36頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)4-37胸外按壓心率仍持續(xù)低于60次/分正壓人工呼吸是否充分是否給氧？胸外按壓深度是否為胸廓前后徑的1/3?胸外按壓和正壓通氣是否配合默契

P82

如心率＜60次/分，應(yīng)插入臍靜脈導(dǎo)管并使用腎上腺素。當(dāng)前第37頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)BABY5、藥物當(dāng)前第38頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。藥物當(dāng)前第39頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)在30sec有效的正壓人工呼30sec胸外按壓配合正壓人工呼吸共計(jì)60sec之后心率仍<60次/min應(yīng)用腎上腺素的指征在建立充分的人工呼吸之前，不要使用腎上腺素當(dāng)前第40頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)腎上腺素劑量：1:10000溶液靜脈：0.1～0.3ml/kg；氣管注入：0.5～1ml/kg，必要時(shí)3～5min重復(fù)1次腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。

⑶用藥方法：首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入如臍靜脈插管操作過程尚未完成時(shí)，可首先氣管內(nèi)注入腎上腺素一次若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；較大劑量可導(dǎo)致腦和心臟損害。當(dāng)前第41頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)⑴指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對(duì)其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)，考慮擴(kuò)充血容量。⑵擴(kuò)容劑的選擇：選擇等滲晶體溶液，推薦使用生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。⑶方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（＞10min）。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和觀察反應(yīng)后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥如顱內(nèi)出血。新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。擴(kuò)容劑當(dāng)前第42頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)BABY6、復(fù)蘇后的護(hù)理當(dāng)前