消化系統(tǒng)疾病的藥物治療 消化性潰瘍 消化系統(tǒng)疾病的藥物治療

第十四章消化系統(tǒng)疾病的藥物治療消化性潰瘍常見胃食管反流病急性胃腸炎消化系統(tǒng)疾病包括食管、胃、腸、肝、膽、胰等器官的器質(zhì)性和功能性疾病。消化性潰瘍胃食管反流病急性胃腸炎第一節(jié)

消化性潰瘍學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握消化性潰瘍的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)與防治；熟悉消化性潰瘍的治療藥物作用、藥物相互作用。與酸相關(guān)的疾病消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，分別為胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。胃潰瘍（GU）胃黏膜的保護(hù)因素削弱十二指腸潰瘍（DU）黏膜的損害作用增強(qiáng)【臨床表現(xiàn)】

主要癥狀：上腹疼痛1.慢性過(guò)程：長(zhǎng)達(dá)幾年、十幾年、甚至幾十年；2.周期性：季節(jié)性，秋冬和冬春之交發(fā)病，亦可因情緒不良或服用非甾體類抗炎藥誘發(fā)；【臨床表現(xiàn)】

3.節(jié)律性疼痛：

DU：餐后2~3小時(shí)，空腹痛GU：餐后1/2~1小時(shí)出現(xiàn)疼痛，夜間痛不如DU多見【臨床表現(xiàn)】其他癥狀：上腹飽脹、厭食、反酸、噯氣等；體征：潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下有局限性壓痛點(diǎn)，并發(fā)癥上消化道出血、消化性潰瘍穿孔、幽門梗阻及潰瘍癌變。治療目的緩解癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)及防止并發(fā)癥。治療藥物治療一般治療外科手術(shù)治療主要一般治療原則1.保持樂觀態(tài)度，生活有規(guī)律，避免過(guò)度勞累和精神緊張，注意勞逸結(jié)合；2.合理飲食，定時(shí)進(jìn)餐，少量多餐，避免粗糙辛辣過(guò)咸食物、濃茶、咖啡等，戒煙酒；3.盡量避免使用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等。一般治療原則4.外科手術(shù)治療：當(dāng)消化性潰瘍大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效、伴急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻或胃潰瘍疑有癌變?！舅幬镏委熢瓌t】1）首選質(zhì)子泵抑制藥（PPI）或H2受體拮抗藥（H2RA）2）胃潰瘍患者:抑酸藥+胃黏膜保護(hù)藥3）腹痛癥狀明顯者：開始加用抗酸藥4）消化性潰瘍合并十二指腸胃反流或腹脹癥狀明顯者：聯(lián)合使用胃腸動(dòng)力藥5）對(duì)部分反復(fù)發(fā)作或必須長(zhǎng)期服用NSAIDs的患者，可采用維持治療。合并出血及其他并發(fā)癥首選【藥物治療原則】1）首選質(zhì)子泵抑制藥（PPI）或H2受體拮抗藥（H2RA）2）胃潰瘍患者:抑酸藥+胃黏膜保護(hù)藥3）腹痛癥狀明顯者：開始加用抗酸藥4）消化性潰瘍合并十二指腸胃反流或腹脹癥狀明顯者：聯(lián)合使用胃腸動(dòng)力藥5）對(duì)部分反復(fù)發(fā)作或必須長(zhǎng)期服用NSAIDs的患者，可采用維持治療。前列腺素衍生物可防治：二線用藥【藥物治療原則】6）消化性潰瘍伴有Hp感染時(shí)，不論其潰瘍活動(dòng)或靜止、初發(fā)或復(fù)發(fā)，也不論其有無(wú)并發(fā)癥時(shí)，必須用抗菌藥物根治Hp?！局委熕幬锏倪x用】（一）治療藥物的分類、作用和特點(diǎn)（二）治療分期和藥物選擇（一）藥物的分類、作用和特點(diǎn)分類抗酸藥抑酸藥胃黏膜保護(hù)藥治療Hp感染的藥物促胃腸動(dòng)力藥（1）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）（2）H2受體拮抗藥（H2RA）1.抑酸藥（1）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）通過(guò)抑制胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶從而抑制胃酸的分泌，其抑制胃酸的作用較H2受體拮抗劑更強(qiáng)、更持久。奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑雷貝拉唑和埃索美拉唑第一代、起效慢、藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大、與其他藥物相互作用多新一代、使用越來(lái)越廣泛（2）H2受體拮抗藥（H2RA）能拮抗組胺與壁細(xì)胞的H2受體結(jié)合，從而抑制食物、組胺及促胃液素引起的胃酸分泌，達(dá)到治療潰瘍的目的。西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和羅沙替丁可中和胃酸、抑制胃蛋白酶的活性，緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。2.抗酸藥鋁碳酸鎂、氧化鎂、氫氧化鋁和碳酸鈣療效:凝膠溶液>粉劑>片劑主要通過(guò)增加碳酸氫鹽分泌、改善黏膜血流或在黏膜表面形成保護(hù)層增強(qiáng)黏膜抵抗力。3.胃黏膜保護(hù)藥鉍劑、硫糖鋁和前列腺素衍生物質(zhì)子泵抑制劑鉍劑抗菌藥4.治療Hp感染的藥物聯(lián)合應(yīng)用（1）抗菌藥阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮和左氧氟沙星在酸性環(huán)境中較穩(wěn)定藥物特點(diǎn)阿莫西林在體內(nèi)外均有良好的抗Hp效果；在胃內(nèi)酸性環(huán)境中較為穩(wěn)定，在pH接近中性時(shí)療效最佳?？死顾匾子谖?，抗Hp效果較好，但單用易耐藥。甲硝唑?qū)Ψ悄退幘攴浅Ｃ舾校退幘甓嘁?，一旦耐藥，感染治愈率明顯下降；與鉍劑和其他抗生素合用，可減少耐藥機(jī)會(huì)。四環(huán)素對(duì)Hp也比較敏感，耐藥菌株少。Hp耐藥菌株增加，呋喃唑酮、左氧氟沙星逐漸受到重視，均有較強(qiáng)的抗Hp活性。（2）鉍劑與抗生素合用有協(xié)同效應(yīng)可通過(guò)破壞細(xì)菌細(xì)胞壁、阻止Hp黏附于胃黏膜上皮和抑制Hp尿素酶、磷脂酶、蛋白酶活性發(fā)揮抗Hp作用。（3）質(zhì)子泵抑制藥奧美拉唑等PPI在體內(nèi)外均可抑制Hp生長(zhǎng)，但單獨(dú)應(yīng)用并不能治愈Hp感染。PPI可顯著提高胃內(nèi)pH，增加抗菌藥穩(wěn)定性，提高抗Hp療效。加速胃排空，減少促胃液素分泌，減少胃酸對(duì)胃黏膜的損害可用于消化性潰瘍伴消化不良或胃潴留者。5.促胃動(dòng)力藥常用藥物包括：藥物用量用法甲氧氯普胺5~10mg3次/日，飯前服用多潘立酮10~20mg3次/日，餐前口服莫沙必利5mg3次/日，飯前服用（二）消化性潰瘍治療分期和藥物選擇1.活動(dòng)性潰瘍的治療2.維持治療1.活動(dòng)性潰瘍的治療

（1）抑制胃酸分泌治療消化性潰瘍時(shí)，應(yīng)力爭(zhēng)使一天中胃液pH>3的時(shí)間超過(guò)18小時(shí)。消化性潰瘍的愈合與抑制胃酸分泌藥物治療的強(qiáng)度和時(shí)間呈正相關(guān)。1）質(zhì)子泵抑制劑

十二指腸潰瘍：2~4周胃潰瘍：2~4周首選藥物

抑酸作用強(qiáng)、療效肯定、使用方便、安全性好以潰瘍是否愈合為標(biāo)準(zhǔn)1）質(zhì)子泵抑制劑對(duì)H2RA無(wú)效的消化性潰瘍患者治療時(shí)間治愈率PPI8周超過(guò)90%12周達(dá)99%奧美拉唑：促進(jìn)消化性潰瘍急性出血時(shí)胃黏膜愈合和預(yù)防再出血有良好療效。奧美拉唑：對(duì)NSAIDs相關(guān)的消化性潰瘍和糜爛，應(yīng)用奧美拉唑20mg/d口服4~8周可使?jié)冇稀?）H2受體拮抗藥H2受體拮抗藥

治療時(shí)間十二指腸潰瘍4~6周胃潰瘍6~8周（2）保護(hù)胃黏膜合用胃黏膜保護(hù)藥由于胃潰瘍患者多數(shù)胃酸分泌正常，而黏膜屏障功能下降，故胃潰瘍單用抑酸藥療效不如十二指腸潰瘍。

合并Hp感染的消化性潰瘍患者鉍劑特別適合；常用枸櫞酸鉍鉀：4~8周硫糖鋁，餐前1小時(shí)口嚼成糊狀后溫開水吞服：

4~6周對(duì)于防治NSAIDs導(dǎo)致的潰瘍米索前列醇，二線用藥，三餐前及睡前分次口服，療程4~8周。（3）抗酸藥可中和胃酸迅速緩解疼痛癥狀，目前多作為加強(qiáng)止痛的輔助治療。鋁碳酸鎂：兼具抗酸藥和黏膜保護(hù)藥的優(yōu)點(diǎn)。常用劑量：1g，3次/日，療程6~8周，療效與H2RA相當(dāng)，無(wú)明顯不良反應(yīng)。（4）根除Hp治療三聯(lián)療法四聯(lián)療法降低消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率

加用藥物以PPI為基礎(chǔ)的方案抗生素：阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑（替硝唑），國(guó)內(nèi)用呋喃唑酮代替甲硝唑，也有較好療效。以鉍劑為基礎(chǔ)的方案PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量阿/克/甲（3選2）埃索美拉唑20mg雷貝拉唑10mg蘭索拉唑30mg奧美拉唑20mg阿莫西林1.0g克拉霉素0.5g甲硝唑0.4g呋喃唑酮0.1g2次/d1）含PPI的方案餐前餐后三聯(lián)療法根除率PPI+阿/克88%PPI+克/甲97%療程7~14天鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量阿/克/甲（3選2）枸櫞酸鉍鉀，240mg果膠鉍，240mg克拉霉素0.5g甲硝唑0.4g呋喃唑酮0.1g阿莫西林1.0g2次/d2）含鉍劑的方案療程14天，根除率78%~90%餐前餐后PPI+鉍劑+阿/克/甲（3選2）療程7~14天四聯(lián)療法2.維持治療

消除消化性潰瘍，兩大常見病因：有效根除幽門螺桿菌及徹底停服NSAIDs，能大大減少潰瘍復(fù)發(fā)。維持治療：對(duì)于Hp陰性或根除Hp后，仍反復(fù)發(fā)作、伴出血或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的消化性潰瘍，重度吸煙，伴隨其他疾病必須長(zhǎng)期服用NSAIDs或抗凝血藥物的消化性潰瘍患者。長(zhǎng)期維持治療方案藥物用量用法西咪替丁400mg/d，臨睡前雷尼替丁150mg/d，臨睡前法莫替丁20mg/d，臨睡前奧美拉唑10~20mg/d，早餐前【藥物不良反應(yīng)及防治】

1.質(zhì)子泵抑制藥2.H2受體拮抗藥3.抗酸藥4.鉍劑5.米索前列醇6.抗菌藥物副作用少，腹瀉、頭痛、惡心、皮疹等；長(zhǎng)期使用，可使胃竇G細(xì)胞產(chǎn)生促胃液素增加，血清促胃液素濃度升高，未見胃竇腫瘤案例；萎縮性胃炎，十二指腸息肉。1.質(zhì)子泵抑制藥不良反應(yīng)較小，發(fā)生率低于3%。心血管反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)速，低血壓，房室傳導(dǎo)阻滯，心跳驟停。乏力、頭痛、嗜睡、腹瀉、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高，肝細(xì)胞毒性的危險(xiǎn)因素：老年患者、較大劑量服藥者、腎功能異常者。2.H2受體拮抗藥西咪替丁可通過(guò)血腦屏障，偶有精神異常；對(duì)雄激素受體有親和力，可引起男性乳房發(fā)育、陽(yáng)痿。應(yīng)注意患者的腎功能，根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用量。2.H2受體拮抗藥該類藥物多為重金屬鹽類，長(zhǎng)期反復(fù)服藥安全性尚待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。不超過(guò)三個(gè)月是安全的。便秘、頭暈、口干等。3.抗酸藥鋁碳酸鎂合劑：副作用較少短時(shí)間：舌苔發(fā)黑長(zhǎng)期使用：損傷大腦鉍劑蓄積中毒，大量沉積于腦和腎，引起尿毒癥，記憶力變差等。4.鉍劑療程不得超過(guò)4周，1年不得重復(fù)用藥不良反應(yīng)較多，腹痛、腹瀉等。引起子宮收縮，孕婦禁用。主要作為二線用藥。5.米索前列醇腹瀉、變態(tài)反應(yīng)和假膜性腸炎，注意療程，注意病情觀察。阿莫西林，服用前應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)青霉素過(guò)敏史，應(yīng)用過(guò)程中有無(wú)遲發(fā)性過(guò)敏，如皮疹。甲硝唑可引起惡心，嘔吐等胃腸道反應(yīng)，可用甲氧氯普胺、維生素b6等拮抗。6.抗菌藥物【藥物相互作用】1.西咪替丁是肝藥酶抑制劑，抑制華法林、地西泮、丙米嗪、苯妥英鈉、茶堿的代謝。還要避免與氨基糖苷類合用。【藥物相互作用】肝藥酶抑制劑2.