診斷學(xué) 胸部檢查 肺和胸廓的叩診（臨床診療課件）

（一）叩診的方法1.直接叩診法2.間接叩診法三、叩診直接叩診法間接叩診法間接叩診法示意圖（一）叩診的方法3.叩診順序（1）前胸：叩診由鎖骨上窩開(kāi)始，然后沿鎖骨中線、腋前線自第1肋間隙從內(nèi)至外，從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診。（2）側(cè)胸壁：被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開(kāi)始沿腋中線、腋后線叩診，向下檢查至肋緣。（3）背部：叩診自肺尖開(kāi)始，沿肩胛線逐一肋間隙向下檢查，直至肺底膈活動(dòng)范圍被確定為止。并作左右、上下、內(nèi)外進(jìn)行對(duì)比，并注意叩診音的變化。三、叩診（二）影響叩診音的因素1.胸壁組織胸壁組織增厚，如皮下脂肪較多，肌肉層較厚，乳房較大和水腫等，均可使叩診音變濁。胸壁骨骼支架較大者，可加強(qiáng)共鳴作用。肋軟骨鈣化，胸廓變硬，可使叩診的震動(dòng)向四方散播的范圍增大，因而定界叩診較難得出準(zhǔn)確的結(jié)果。2.胸腔內(nèi)積液，可影響叩診的震動(dòng)及聲音的傳播。3.肺內(nèi)含氣量、肺泡的張力、彈性等，均可影響叩診音。如深吸氣時(shí)，肺泡張力增加，叩診音調(diào)亦增高。三、叩診（三）叩診音的分類(lèi)三、叩診胸部叩診音的類(lèi)型和特點(diǎn)

（四）正常叩診音1.正常胸部叩診音正常胸部叩診為清音，其音響強(qiáng)弱和高低與肺臟含氣量的多寡、胸壁的厚薄以及鄰近器官的影響有關(guān)。三、叩診正常胸部叩診音（四）正常叩診音2.肺界的叩診（1）肺上界：即肺尖的寬度，正常為5cm。肺上界變狹或叩診濁音，常見(jiàn)于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤(rùn)，纖維性變及萎縮。肺上界變寬，叩診稍呈過(guò)清音，則常見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病。（2）肺前界：正常的左肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界。右肺前界相當(dāng)于胸骨線的位置。當(dāng)心臟擴(kuò)大，主動(dòng)脈瘤，肺門(mén)淋巴結(jié)明顯腫大時(shí)，可使左、右兩肺前界間的濁音區(qū)擴(kuò)大，反之，慢性阻塞性肺疾病時(shí)則可使其縮小。（3）肺下界：兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上。肺下界降低見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病、腹腔內(nèi)臟下垂；肺下界上升見(jiàn)于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升。三、叩診（四）正常叩診音3.肺下界的移動(dòng)范圍即相當(dāng)于呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍。（1）叩診方法：平靜呼吸時(shí)，于肩胛線上叩出肺下界的位置。深吸氣后屏住呼吸，沿該線繼續(xù)向下叩診，叩出肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)。深呼氣后屏住呼吸，再由下向上叩診，叩出肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)。最高至最低兩點(diǎn)間的距離即為肺下界的移動(dòng)范圍。雙側(cè)鎖骨中線和腋中線的肺下界可由同樣的方法叩得。三、叩診正常肺尖寬度與肺下界移動(dòng)范圍

（四）正常叩診音3.肺下界的移動(dòng)范圍（2）正常人：肺下界的移動(dòng)范圍為6～8cm。移動(dòng)范圍的多寡與肋膈竇的大小有關(guān)，一般腋中線及腋后線上的移動(dòng)度最大。（3）肺下界移動(dòng)度減弱：肺組織彈性消失，如慢性阻塞性肺疾病等；肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；及肺組織炎癥和水腫。當(dāng)胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時(shí)肺下界及其移動(dòng)度不能叩得。膈神經(jīng)麻痹病人，肺下界移動(dòng)度亦消失。三、叩診（四）正常叩診音4.側(cè)臥位的胸部叩診側(cè)臥位時(shí)由于一側(cè)胸部靠近床面對(duì)叩診音施加影響，故近床面的胸部可叩得一條相對(duì)濁音或?qū)嵰魩?。在該帶的上方區(qū)域由于腹腔臟器的壓力影響，使靠近床面一側(cè)的膈肌升高，可叩出一粗略的濁音三角區(qū)。因側(cè)臥時(shí)脊柱彎曲，使靠近床面一側(cè)的胸廓肋間隙增寬，而朝上一側(cè)的胸廓肋骨靠攏肋間隙變窄。故于朝上的一側(cè)的肩胛角尖端處可叩得一相對(duì)的濁音區(qū)，撤去枕頭后由于脊柱伸直，此濁音區(qū)即行消失。三、叩診側(cè)臥位的叩診音

（五）胸部異常叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音。異常叩診音的類(lèi)型取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺。1.濁音或?qū)嵰粢?jiàn)于肺部大面積含氣量減少的病變，如肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗死、肺水腫及肺硬化等；和肺內(nèi)不含氣的占位病變，如肺腫瘤、肺包蟲(chóng)或囊蟲(chóng)病、未液化的肺膿腫等；以及胸腔積液，胸膜增厚等病變。

三、叩診（五）胸部異常叩診音2.過(guò)清音或鼓音見(jiàn)于肺張力減弱而含氣量增多時(shí)，如慢性阻塞性肺疾病等，叩診呈過(guò)清音。肺內(nèi)空腔性病變?nèi)缙淝粡酱笥?～4cm，且靠近胸壁時(shí)，如空洞型肺結(jié)核、液化了的肺