有關(guān)直腸癌治療的臨床問題詳解演示文稿

有關(guān)直腸癌治療的臨床問題詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)優(yōu)選有關(guān)直腸癌治療的臨床問題當(dāng)前第2頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)NCCN對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類1類：基于高水平證據(jù)（如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）提出的建議，專家組一致同意。2A類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組一致同意。2B類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組基本同意，無(wú)明顯分歧。3類：基于任何水平證據(jù)提出的建議，專家組意見存在明顯的分歧。除非特別指出，NCCN對(duì)所有建議均達(dá)成2A類共識(shí)。當(dāng)前第3頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)直腸癌TNM分期美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)*（直腸癌距肛緣<12cm）當(dāng)前第4頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層?T1腫瘤侵犯粘膜下層（SM1-3）T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層抵達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4腫瘤直接侵犯其他器官或結(jié)構(gòu)，和/或穿透腹膜臟層當(dāng)前第5頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N11~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N24枚或4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移當(dāng)前第7頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移當(dāng)前第8頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)組織學(xué)分級(jí)（G）Gx分化程度不能被評(píng)估G1高度分化G2中度分化G3低度分化G4未分化當(dāng)前第10頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)病理：直腸癌病理檢查報(bào)告應(yīng)涵蓋如下一些具體信息1.腫瘤和標(biāo)本的大體肉眼觀描述；2.腫瘤分化程度；3.腫瘤的腸壁浸潤(rùn)深度以及對(duì)周圍組織的浸潤(rùn)程度（T）；4.送檢淋巴結(jié)的數(shù)目；5.轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)目（N）；6.是否存在其他器官、腹腔臟器的腹膜或非區(qū)域淋巴結(jié)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M），以及7.近端、遠(yuǎn)端和環(huán)周（放射狀）切緣的狀況前綴“p”和“yp”分別用于表示病理分期和接受過(guò)新輔助治療后的病理分期當(dāng)前第12頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)環(huán)周切緣（CRM）是直腸癌的一個(gè)重要的病理學(xué)評(píng)價(jià)參數(shù)。被腹膜（漿膜）完全包裹的結(jié)腸腸段，其放射狀切緣也被稱為腹膜切緣；而對(duì)腹膜外或者僅有部分腹膜包裹的結(jié)腸和直腸腸段來(lái)說(shuō)，CRM則尤為重要。CRM是腫瘤浸潤(rùn)最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間最近的放射狀切緣（也就是腫瘤朝向腹膜后或腹膜下的那一面），應(yīng)該以mm來(lái)測(cè)量之。當(dāng)前第13頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)CRM在切緣內(nèi)1~2mm存在腫瘤被定義為切緣陽(yáng)性已有證據(jù)表明CRM不但是局部復(fù)發(fā)而且還是總生存的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，也是術(shù)后做治療決策時(shí)的一個(gè)重要考量一項(xiàng)納入超過(guò)17,000例直腸癌患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與以手術(shù)為初始治療的患者相比，CRM對(duì)術(shù)前接受治療者局部復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)效果較好當(dāng)前第14頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)AJCC和美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)（CAP）建議至少需送檢12枚淋巴結(jié)才能準(zhǔn)確判斷為II期結(jié)直腸癌當(dāng)前第15頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)淋巴結(jié)檢出數(shù)目跟患者年齡、性別、腫瘤分化程度和部位有關(guān)手術(shù)切除的范圍和質(zhì)量以及樣本的病理評(píng)估也影響了淋巴結(jié)的送檢數(shù)目但是文獻(xiàn)報(bào)道的診斷II期結(jié)直腸癌所需的淋巴結(jié)送檢最低數(shù)目要求常不統(tǒng)一。這些研究多數(shù)將結(jié)腸癌和直腸癌混合在一起分析，而且未經(jīng)新輔助治療，初始治療即為手術(shù)有2項(xiàng)只限于直腸癌的研究指出至少檢出14枚和大于10枚淋巴結(jié)才能準(zhǔn)確判斷為II期直腸癌此外，接受過(guò)新輔助治療的直腸癌患者平均淋巴結(jié)檢出數(shù)目明顯少于直接手術(shù)患者最近對(duì)0114組間試驗(yàn)中T3/T4和/或淋巴結(jié)陽(yáng)性的直腸癌患者的回顧性分析顯示，淋巴結(jié)比率（LNR，陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目/淋巴結(jié)總數(shù)目）是生存率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。但是，專家組不考慮以LNR取代足夠的淋巴結(jié)檢出數(shù)目。當(dāng)前第16頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移病變檢測(cè)通過(guò)HE染色來(lái)發(fā)現(xiàn)微小的腫瘤病灶或者通過(guò)免疫組化（IHC）技術(shù)來(lái)檢測(cè)某些特殊的腫瘤抗原目前仍未能就“真正”有臨床意義的轉(zhuǎn)移達(dá)成共識(shí)一些研究認(rèn)為通過(guò)IHC檢出的單個(gè)腫瘤細(xì)胞以及“孤立的腫瘤細(xì)胞”（ITC），應(yīng)被視為微轉(zhuǎn)移有一項(xiàng)研究結(jié)果表明，直腸癌新輔助放療后前哨淋巴結(jié)活檢的敏感性僅為40%目前，應(yīng)用前哨淋巴結(jié)以及僅用IHC檢測(cè)癌細(xì)胞的方法仍屬研究性質(zhì)，其結(jié)果用于臨床決策時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎當(dāng)前第17頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)臨床表現(xiàn)和治療當(dāng)前第18頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)息肉樣癌的處理當(dāng)決定對(duì)內(nèi)鏡下切除的腺瘤性息肉或絨毛狀腺瘤患者行外科手術(shù)切除時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)評(píng)估病理資料并和患者共同商討直腸惡性息肉是指息肉中有癌細(xì)胞浸潤(rùn)穿透粘膜肌層到達(dá)粘膜下層（pT1）相反，歸為原位癌（pTis）的息肉沒有穿透進(jìn)入粘膜下層，因此一般認(rèn)為并不具備區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛能當(dāng)前第19頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)NCCN專家組推薦在結(jié)腸鏡檢查的時(shí)候或者其后2周內(nèi)進(jìn)行癌性息肉的定位標(biāo)記如果患者是帶蒂或廣基腺瘤（管狀、絨毛管狀或絨毛狀）伴浸潤(rùn)癌，內(nèi)鏡下標(biāo)本完整切除，且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征，此時(shí)無(wú)需再施行手術(shù)切除預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：1或2級(jí)分化，無(wú)血管、淋巴管浸潤(rùn)以及切緣陰性然而，對(duì)于鏡下完整切除、具有上述預(yù)后良好組織學(xué)特征、切緣陽(yáng)性的廣基癌性腺瘤患者，除了可以考慮觀察以外，專家組也提出可以考慮施行腸段切除術(shù)，因?yàn)橛醒芯勘砻鲝V基的癌性息肉有10%的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)帶蒂和廣基惡性息肉而言，預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：3或4級(jí)分化，血管、淋巴管浸潤(rùn)，或切緣陽(yáng)性當(dāng)前第20頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)值得注意的是，目前尚未對(duì)切緣陽(yáng)性的定義達(dá)成共識(shí)有人把陽(yáng)性切緣定義為：距切緣1~2mm內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見癌細(xì)胞如果帶蒂或廣基息肉，鏡下切除后標(biāo)本破碎或切緣未能評(píng)估或具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，建議經(jīng)肛局部切除或經(jīng)腹切除術(shù)前經(jīng)直腸內(nèi)鏡超聲檢查有可能提供更多的信息來(lái)指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，盡管這種方法對(duì)檢測(cè)殘留腫瘤的準(zhǔn)確性有限所有行直腸息肉切除的患者均應(yīng)接受全結(jié)腸鏡檢查以除外同時(shí)伴發(fā)的其他息肉，同樣這些患者也應(yīng)該接受定期的結(jié)腸鏡隨訪當(dāng)前第21頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)直腸癌的處理當(dāng)前第22頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)直腸癌的定義是硬質(zhì)直腸鏡下距肛緣12cm以內(nèi)的癌性病變支持這個(gè)定義的部分證據(jù)來(lái)自Kapiteijn等的研究，該研究包含一個(gè)基于腫瘤部位的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的亞組分析單因素分析顯示腫瘤下緣位于肛緣10.1cm以上的患者，其局部復(fù)發(fā)率較低，而且該組患者中接受放射治療和手術(shù)聯(lián)合的局部復(fù)發(fā)率與接受單純手術(shù)治療者無(wú)顯著差異。當(dāng)前第23頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)確定直腸癌患者最優(yōu)的個(gè)體化治療計(jì)劃是個(gè)很復(fù)雜的過(guò)程除了要考慮手術(shù)能到達(dá)的根治程度（即根治或姑息）還要考慮治療帶來(lái)的所謂的功能性結(jié)果，包括保留正常排便功能/肛門節(jié)制功能以及保留泌尿生殖功能的可能性尤其對(duì)遠(yuǎn)端（低位）直腸癌患者而言，要同時(shí)達(dá)到根治腫瘤并將對(duì)患者生活質(zhì)量的影響減低到最小，是非常具有挑戰(zhàn)性的而且，與結(jié)腸癌相比，直腸癌的盆腔局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)要大得多，而盆腔復(fù)發(fā)者往往預(yù)后不良因此，推薦為特定的治療方法篩選出合適的患者，實(shí)施放化療和手術(shù)聯(lián)合的多學(xué)科綜合治療。當(dāng)前第24頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)臨床評(píng)價(jià)/分期直腸癌患者最初的診斷檢查可以提供疾病術(shù)前臨床分期的重要信息而臨床分期往往用來(lái)指導(dǎo)首次治療決策的選擇，包括手術(shù)的根治程度（根治或姑息）和方式以及是否推薦患者接受術(shù)前放化療因此，臨床分期的不準(zhǔn)確，無(wú)論是分期不足或過(guò)度分期都會(huì)帶來(lái)明顯影響當(dāng)前第25頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)應(yīng)該對(duì)適合手術(shù)切除的直腸癌患者進(jìn)行完整的分期評(píng)價(jià)，包括：采用全結(jié)腸鏡檢查伴發(fā)的腫瘤及結(jié)直腸的其他病變使用直腸鏡確定腫瘤的部位以及進(jìn)行全面體檢[包括體力狀態(tài)評(píng)分（PS）以確定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)血癌胚抗原（CEA）水平測(cè)定胸、腹和盆腔的基線CT掃描當(dāng)前第26頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)關(guān)于PET檢查，專家組的共識(shí)是如果沒有證據(jù)表明存在轉(zhuǎn)移性疾病，則PET不應(yīng)列為常規(guī)檢查。而且，直腸癌患者有可能接受某些影像學(xué)檢查的話，例如經(jīng)直腸內(nèi)鏡超聲和磁共振（MRI），將有可能對(duì)直腸癌浸潤(rùn)深度和區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)術(shù)前的CT掃描可以提供疾病嚴(yán)重程度以及是否伴有其他器官轉(zhuǎn)移的額外信息因此，推薦將直腸內(nèi)超聲、直腸內(nèi)或盆腔MRI以及胸腹盆腔CT掃描作為直腸癌術(shù)前分期的評(píng)價(jià)手段當(dāng)前第27頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)一項(xiàng)包含90個(gè)研究的薈萃分析旨在評(píng)價(jià)直腸內(nèi)超聲、MRI以及CT對(duì)直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示在評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)腸壁固有肌層的浸潤(rùn)深度時(shí)直腸內(nèi)超聲和MRI均具有相似的高敏感性（94%）但發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)超聲對(duì)評(píng)價(jià)腫瘤局部浸潤(rùn)的特異性要高于MRI（86%vs69%）當(dāng)前第28頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)直腸癌的臨床分期同樣也要基于對(duì)活檢或局部切除（如切除的息肉）標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查內(nèi)鏡活檢標(biāo)本應(yīng)行仔細(xì)的病理學(xué)檢查以確定腫瘤是否浸潤(rùn)粘膜肌層如果預(yù)期要切除肛門，建議盡早聯(lián)系造口治療師進(jìn)行會(huì)診，以進(jìn)行術(shù)前造口定位和患者宣教。當(dāng)前第29頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)手術(shù)方式主要取決于腫瘤的部位以及疾病的廣泛程度這些手術(shù)方法包括局部切除方法，如息肉切除、經(jīng)肛門局部切除和經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)以及經(jīng)腹的根治性手術(shù)方法［例如低位前切除術(shù)（LAR），行結(jié)腸-肛管吻合的全直腸系膜切除術(shù)（TME），或腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）］當(dāng)前第30頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)經(jīng)肛切除：標(biāo)準(zhǔn)占據(jù)腸腔小于30%腫瘤直徑<2.5cm切緣陰性（距離腫瘤大于3mm）活動(dòng)，不固定距肛緣8cm以內(nèi)當(dāng)前第31頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)經(jīng)肛切除：如果能在直腸內(nèi)充分顯露腫瘤，可考慮經(jīng)肛門顯微手術(shù)T1或T2（T2腫瘤需警惕高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤(rùn)，或病理學(xué)不確定無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)（LVI）或神經(jīng)周圍浸潤(rùn)高~中分化治療前無(wú)淋巴結(jié)腫大的影像學(xué)證據(jù)當(dāng)前第32頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)經(jīng)腹切除：腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或低位前切除術(shù)或全直腸系膜切除（TME）+結(jié)腸肛管吻合當(dāng)前第33頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)治療原則主刀醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前親自行內(nèi)窺鏡檢查切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)，不推薦采用腹腔鏡手術(shù)采用TME手術(shù)清掃腫瘤的淋巴引流區(qū)域盡可能保留器官結(jié)構(gòu)的完整性5周半足量的新輔助放化療后，應(yīng)在5~10周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)當(dāng)前第34頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)有關(guān)直腸癌腹腔鏡手術(shù)有關(guān)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的隨機(jī)研究數(shù)據(jù)有限在比較腹腔鏡輔助切除與開放式手術(shù)的CLASICC試驗(yàn)中，794例患者中近一半是直腸癌。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組直腸癌患者的局部復(fù)發(fā)率、無(wú)瘤生存率（DFS）或總生存率并無(wú)顯著差異不過(guò)，對(duì)比結(jié)直腸癌開放式手術(shù)與腹腔鏡切除的隨機(jī)研究結(jié)論可能受到了某些因素的混淆，專家組不建議臨床試驗(yàn)以外的腹腔鏡直腸癌手術(shù)。當(dāng)前第35頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)TME減少環(huán)周切緣的陽(yáng)性率。切除腫瘤下緣以下4~5cm的直腸系膜才算足夠。下段直腸癌（距離肛緣小于5cm）切除腫瘤遠(yuǎn)端腸管1~2cm是可以接受的，但需術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。游離全部直腸可保證遠(yuǎn)切緣陰性并切除足夠直腸系膜。當(dāng)前第36頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)淋巴結(jié)清掃盡可能把清掃范圍外的可疑淋巴結(jié)切除或活檢。如果無(wú)臨床可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，不推薦擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)。當(dāng)前第37頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)轉(zhuǎn)化為可切除病灶的評(píng)估：對(duì)轉(zhuǎn)移灶不可切除而行術(shù)前化療的患者，化療2個(gè)月后及以后每2個(gè)月應(yīng)予重新評(píng)估。分布局限的病灶更易轉(zhuǎn)化為可切除。評(píng)價(jià)是否已轉(zhuǎn)化為可切除時(shí)，所有已知病灶必須可切除。有可能轉(zhuǎn)化的患者術(shù)前化療應(yīng)選用能獲得高緩解率的藥物。當(dāng)前第38頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)經(jīng)肛門局部切除可能適用于選擇性的早期病例距離肛緣8cm以內(nèi)、腫瘤小于3cm、侵犯腸腔小于30%的中高分化T1或T2（T2為2B類）癌灶、沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)（2A類），可以行經(jīng)肛門局部切除，切緣陰性即可經(jīng)肛門顯微手術(shù)（TEM）能經(jīng)肛門切除高位直腸的小腫瘤經(jīng)肛門局部切除和TEM均要求垂直全層切除腸壁直至直腸旁脂肪?；缀驼衬で芯壉仨氷幮裕?mm以上）。避免分塊切除。固定切除標(biāo)本前應(yīng)標(biāo)注方向并釘緊（以便組織病理學(xué)檢查時(shí)明確切緣方向）當(dāng)前第39頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)經(jīng)肛門局部切除局部切除的優(yōu)點(diǎn)包括極低的并發(fā)癥（如保留了括約肌功能）和死亡率，以及術(shù)后恢復(fù)較快局部切除后如果病理檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良的因素，如腫瘤分化差、切緣陽(yáng)性、脈管浸潤(rùn)（LV1）或神經(jīng)周圍浸潤(rùn)，則推薦再次施行根治性切除對(duì)T2腫瘤行局部切除應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)橛嘘P(guān)此類患者遠(yuǎn)期預(yù)后（包括局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）的數(shù)據(jù)很有限當(dāng)前第40頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)不符合局部切除指征的直腸癌患者應(yīng)施行經(jīng)腹根治性手術(shù)對(duì)所有患者均應(yīng)爭(zhēng)取行保留肛門括約肌功能的手術(shù)方式，但不可能都做到對(duì)于中高位直腸癌，應(yīng)選擇比腫瘤遠(yuǎn)端邊緣低4~5cm以上的LAR手術(shù)，并繼以結(jié)直腸吻合當(dāng)無(wú)法行吻合術(shù)時(shí)，造口是必須的當(dāng)前第41頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)低位直腸癌對(duì)低位直腸癌，需要行APR或TME伴結(jié)腸肛管吻合TME操作涉及將直腸系膜內(nèi)的結(jié)構(gòu)當(dāng)作一個(gè)“腫瘤包裹”整塊切除，包括相關(guān)的血管淋巴管結(jié)構(gòu)、脂肪組織和直腸系膜筋膜。TME還可以保留自主神經(jīng)功能。對(duì)肛門功能完好而且遠(yuǎn)端清掃徹底的患者，TME后可以行結(jié)腸肛管吻合APR手術(shù)將整塊切除乙狀結(jié)腸直腸交界部、直腸以及肛門，連同相應(yīng)的結(jié)腸系膜、直腸系膜和肛周軟組織，APR需行結(jié)腸造口如要獲得陰性切緣就必須切除肛門及其括約肌從而會(huì)導(dǎo)致失禁的直腸癌患者必須施行APR當(dāng)前第42頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)術(shù)前放化療對(duì)手術(shù)的影響盡管術(shù)前放化療可能使得腫瘤退縮、體積縮小，但腫瘤部位并沒改變盡管部分病例由于開始時(shí)腫瘤瘤體較大，妨礙了施行保肛手術(shù)，在新輔助放化療后由于瘤體退縮而使得保肛成為可能，但對(duì)那些腫瘤直接侵犯括約肌或肛提肌的直腸癌，就算接受了新輔助放化療，還是應(yīng)該施行APR手術(shù)直腸癌的淋巴結(jié)引流區(qū)域與腫瘤部位有關(guān)。遠(yuǎn)端直腸癌向上方和側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率較高，而近端直腸癌很可能僅向上方轉(zhuǎn)移。TME手術(shù)旨在根治性切除肛提肌以上腫瘤的淋巴結(jié)引流區(qū)域?qū)＜医M一般不建議淋巴結(jié)清掃范圍超出切除區(qū)域（如至髂血管旁淋巴結(jié)分布區(qū)），除非臨床懷疑有轉(zhuǎn)移當(dāng)前第43頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)新輔助/輔助治療因?yàn)檩^高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)直腸癌的新輔助/輔助治療通常包括局部區(qū)域治療。直腸癌局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高，主要因?yàn)橹蹦c與盆腔結(jié)構(gòu)和臟器間的間隙太小、直腸無(wú)漿膜包裹以及手術(shù)切除時(shí)因技術(shù)難度而難以獲得較寬的手術(shù)切緣與之相反，結(jié)腸癌的輔助治療更多的是關(guān)注如何預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因?yàn)榻Y(jié)腸癌的局部復(fù)發(fā)率很低。當(dāng)前第44頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)對(duì)大部分的II期（淋巴結(jié)陰性，腫瘤穿透腸壁肌層）和III期（淋巴結(jié)陽(yáng)性，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）直腸癌患者，推薦施行包括手術(shù)、放射治療和化療的多學(xué)科綜合治療圍手術(shù)期盆腔放射治療在II/III期直腸癌治療中的應(yīng)用繼續(xù)得到發(fā)展。推薦以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療與放射治療同期聯(lián)用術(shù)前放化療還有可能增加病理學(xué)完全緩解率（pCR）和保肛率。這些發(fā)現(xiàn)提示，放化療后降期的患者更有可能從輔助治療中獲益。當(dāng)前第45頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)與單純手術(shù)相比，雖然術(shù)前多學(xué)科綜合治療降低了直腸癌的局部復(fù)發(fā)率，但同時(shí)也增加了毒副反應(yīng)（例如放射性損傷、血液學(xué)毒性等）因此，建議對(duì)那些局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的直腸癌患者（如邊緣清楚、具有預(yù)后良好特征的高位T3N0M0病灶），也許采用手術(shù)及術(shù)后輔助化療更合適但是，近期一項(xiàng)回顧性分析顯示，未行術(shù)前放療的pT3N0直腸癌患者的局部復(fù)發(fā)率顯著增高此外，近期一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在188例接受術(shù)前放化療的臨床分期為T3N0（根據(jù)EUS或MRI評(píng)估）的直腸癌患者手術(shù)標(biāo)本中有22%存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移當(dāng)前第46頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)術(shù)前新輔助治療、手術(shù)治療以及術(shù)后輔助化療之間的協(xié)調(diào)是很重要的對(duì)施行術(shù)前放化療的直腸癌患者，專家組建議術(shù)前5周半放化療全部結(jié)束后等待5~10周的間歇期再行手術(shù)治療，以便患者能從術(shù)前放化療毒性中恢復(fù)盡管有證據(jù)顯示較長(zhǎng)的間歇期可以增加腫瘤的pCR率，但是否帶來(lái)相應(yīng)的臨床獲益尚未清楚。然而，當(dāng)臨床上需要時(shí)，更長(zhǎng)的間歇期并不會(huì)增加手術(shù)出血量，不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也不會(huì)增加切緣的陽(yáng)性率。當(dāng)前第47頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)盡管研究很少，且尚不能確定這種情況下術(shù)后輔助化療的價(jià)值如何但I(xiàn)I/III期直腸癌患者接受術(shù)前新輔助放化療后，推薦所有患者均應(yīng)接受為期4個(gè)月的術(shù)后輔助化療，而不論其術(shù)后的病理結(jié)果如何。當(dāng)前第48頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)未轉(zhuǎn)移直腸癌的治療當(dāng)前第49頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)T1~T2患者的治療推薦淋巴結(jié)陰性的T1~2直腸癌可經(jīng)腹切除，如合適的話也可選擇經(jīng)肛門切除（T2病變?yōu)?B類）經(jīng)肛門切除的建議對(duì)淋巴結(jié)陰性的T2患者來(lái)說(shuō)是2B類推薦，因?yàn)橐呀?jīng)觀察到T2腫瘤單純局部切除后局部復(fù)發(fā)率高達(dá)11%~45。術(shù)前直腸內(nèi)超聲或MRI分期為T1~2，N0并且無(wú)預(yù)后不良組織學(xué)特征［即無(wú)血管、淋巴管浸潤(rùn)（LV1）或神經(jīng)浸潤(rùn)，直徑小于3cm，高分化和中分化］的直腸癌，局部切除和經(jīng)腹切除的切緣陰性率是一樣的。不推薦對(duì)分化良好的T1直腸癌進(jìn)行術(shù)后額外的任何治療。當(dāng)前第50頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)如果經(jīng)肛門切除后病理檢查提示低分化，切緣陽(yáng)性或血管、淋巴管浸潤(rùn)，也需再行經(jīng)腹切除術(shù)。T2腫瘤經(jīng)肛門切除后若切緣陰性，無(wú)預(yù)后不良組織學(xué)特性，可選擇經(jīng)腹切除或予5-FU/放射輔助治療。對(duì)那些僅接受術(shù)后輔助放化療未再行二次經(jīng)腹切除的患者，全身化療可作為輔助治療以避免治療不足的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榇藭r(shí)淋巴結(jié)狀態(tài)是未知的。當(dāng)前第51頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)不愿意接受局部切除的T1和T2直腸癌患者，需行經(jīng)腹切除術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)的T1和T2病變無(wú)需輔助化療淋巴結(jié)陰性的T3（pT3，N0，M0）和淋巴結(jié)陽(yáng)性（pT1~3，N1~2）的患者術(shù)后應(yīng)接受“三明治式”的輔助治療方案，包括5-FU±LV或FOLFOX（2B類）或卡培他濱（2B類）的輔助化療，然后進(jìn)行同期5-FU/放療［持續(xù)輸注（2A類）或推注+LV（2B類）］或同期卡培他濱/放療（2B類），然后再進(jìn)行5-FU±LV或FOLFOX（2B類）或卡培他濱（2B類）的輔助化療。建議的輔助治療療程為6個(gè)月。對(duì)于手術(shù)切除后病理證實(shí)為T3N0M0、切緣陰性、無(wú)預(yù)后不良特征的上段直腸癌患者，術(shù)后放療的額外臨床獲益很小，術(shù)后可以考慮單純輔助化療，當(dāng)然，大部分患者并不屬于這類直腸癌。當(dāng)前第52頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)T3直腸癌和淋巴結(jié)陽(yáng)性直腸癌的治療建議術(shù)前臨床分期為T3，N0或者任何T，N1~2的患者應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前綜合治療。醫(yī)學(xué)上對(duì)術(shù)前放化療有禁忌的患者才應(yīng)該考慮首先行手術(shù)治療。術(shù)前5-FU持續(xù)輸注/放療是值得推薦的方案（對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性者為1類證據(jù)）。其他可選擇的方案包括5-FU靜脈推注+LV/放療（2A類）或卡培他濱/放療（2B類）。接受術(shù)前放療的患者應(yīng)在治療結(jié)束5~10周內(nèi)施行經(jīng)腹切除，然后接受為期6個(gè)月的術(shù)后輔助化療（不論術(shù)后病理結(jié)果如何），方案可以是5-FU±LV（對(duì)T3，N0或任何T，N1~2患者為1類證據(jù)）、FOLFOX（2B類）或卡培他濱（2B類）。當(dāng)前第53頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)術(shù)前分期為T3，N0或任何T，N1~2的直腸癌，直接行經(jīng)腹手術(shù)切除術(shù)如術(shù)后病理證實(shí)為pT1~2，N0，M0，則術(shù)后可僅予觀察如術(shù)后病理證實(shí)為pT3，N0，M0或pT1~3，N1~2，M0，術(shù)后應(yīng)接受為期6個(gè)月的術(shù)后輔助治療，包括5-FU±LV或FOLFOX（2B類）或卡培他濱（2B類）的輔助化療，然后進(jìn)行同期5-FU/放療［持續(xù)輸注（2A類）或推注+LV（2B類）］或同期卡培他濱/放療（2B類），然后再進(jìn)行5-FU±LV（2A類）或FOLFOX（2B類）或卡培他濱（2B類）的輔助化療上段直腸癌，病理證實(shí)為T3，N0，M0，切緣陰性，無(wú)預(yù)后不良的組織學(xué)特征者，術(shù)后放療的額外臨床獲益很小，術(shù)后可以考慮單純輔助化療，當(dāng)然，這類直腸癌患者是很少的。當(dāng)前第54頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)T4直腸癌和/或局部不可切除直腸癌的治療建議T4和/或局部無(wú)法切除直腸癌應(yīng)進(jìn)行術(shù)前5-FU持續(xù)輸注/放療（2A類）或5-FU推注+LV/放療（2A類）或卡培他濱/放療（2B類）放化療后能切除者應(yīng)考慮予以切除，不管術(shù)后病理如何均應(yīng)接受為期6個(gè)月的輔助治療，5-FU±LV（2A類）或FOLFOX（2B類）或卡培他濱（2B類）。當(dāng)前第55頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)轉(zhuǎn)移性直腸癌的治療確診為結(jié)直腸癌后大約50%~60%的患者會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移IV期（任何T，任何N，M1）或復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌可以出現(xiàn)同時(shí)性肝、肺轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)腹膜播散轉(zhuǎn)移大約15%~25%的結(jié)直腸癌患者會(huì)出現(xiàn)同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，而且其中的80%~90%初始時(shí)肝轉(zhuǎn)移灶即為不可切除結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移更常見的是在治療后的隨訪中出現(xiàn)的，肝臟為最常轉(zhuǎn)移的器官有一些證據(jù)表明與異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移相比，同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移常預(yù)示著更晚期的疾病狀態(tài)和更差的預(yù)后當(dāng)前第56頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)據(jù)估計(jì)死于結(jié)直腸癌的患者尸體解剖時(shí)超過(guò)一半發(fā)現(xiàn)有肝轉(zhuǎn)移，對(duì)大多數(shù)這類患者而言，肝轉(zhuǎn)移是主要的致死原因結(jié)直腸癌致死患者的尸體解剖報(bào)告顯示大約三分之一的患者肝臟是僅有的轉(zhuǎn)移部位很多研究的結(jié)果表明結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移后如果不接受手術(shù)治療，5年生存率幾乎為0%研究也表明如果選擇性地給結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，仍然有獲得治愈的可能，因此，對(duì)大多數(shù)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者而言，治療的目標(biāo)應(yīng)該是根治最近已經(jīng)有報(bào)道結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除后的5年生存率超過(guò)50%因此，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的處理過(guò)程中，為那些適合根治或潛在適合根治的患者做治療決策，以及轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)選擇常顯得尤為重要當(dāng)前第57頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)肝轉(zhuǎn)移：完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖學(xué)上的可行性，剩余肝臟必須能維持足夠功能。原發(fā)灶必須已經(jīng)根治性切除（R0）。無(wú)肝外不可切除病灶。不推薦減瘤手術(shù)方案（非R0切除）?？汕谐脑l(fā)和轉(zhuǎn)移病灶均應(yīng)行根治性切除。根據(jù)肝切除術(shù)或結(jié)腸切除術(shù)的復(fù)雜程度、伴發(fā)病、術(shù)野暴露和手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不同，兩者可同期切除或分期切除。當(dāng)肝轉(zhuǎn)移灶由于殘肝體積不足而不宜切除時(shí)，可考慮術(shù)前門靜脈栓塞或分期肝切除等方法。當(dāng)前第58頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)肝轉(zhuǎn)移：肝切除是結(jié)直腸癌可切除性肝轉(zhuǎn)移瘤的一種治療方法。消融技術(shù)可單獨(dú)應(yīng)用或與手術(shù)切除相結(jié)合。所有原始病變部位需能切除或用消融處理。有些機(jī)構(gòu)對(duì)化療耐藥/無(wú)效、無(wú)明顯全身轉(zhuǎn)移的部分患者采用動(dòng)脈栓塞療法（3類）。適形外照射放療不推薦使用，除非患者有癥狀或參與臨床試驗(yàn)。某些患者可以考慮再次切除。當(dāng)前第59頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)關(guān)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科切除標(biāo)準(zhǔn)或手術(shù)根治標(biāo)準(zhǔn)，一直在發(fā)展變化目前越來(lái)越受到重視的是在保留足夠正常肝儲(chǔ)備功能的基礎(chǔ)是否上能獲得陰性的手術(shù)切緣，而不是其他的標(biāo)準(zhǔn)，如肝轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目可切除性完全不同于那些專注治療的姑息性評(píng)價(jià)指標(biāo)，如緩解率和DFS?？汕谐躁P(guān)注的是手術(shù)能達(dá)到根治疾病的潛在可能性，因?yàn)橐呀?jīng)有證據(jù)表明部分肝切除或減瘤手術(shù)對(duì)生存沒有好處當(dāng)前第60頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌確診時(shí)大多數(shù)屬于不可切除，因此，術(shù)前化療越來(lái)越多地被用于縮小轉(zhuǎn)移灶的治療，使得這些病灶可以獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)（即轉(zhuǎn)化性化療）也可將化療用于轉(zhuǎn)移性病灶可切除的患者（即新輔助治療）該治療方法的潛在優(yōu)點(diǎn)包括：及早治療微轉(zhuǎn)移灶；判斷腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)（具有預(yù)后價(jià)值，有助于制定術(shù)后治療計(jì)劃）；對(duì)那些早期進(jìn)展的患者可以避免局部治療而新輔助治療潛在的缺點(diǎn)包括：化療誘導(dǎo)的肝損傷；錯(cuò)過(guò)了“手術(shù)機(jī)會(huì)的窗口期”可能因?yàn)榧膊≡缙谶M(jìn)展，也可能因?yàn)榛煫@得完全緩解而使手術(shù)切除范圍的確定變得異常困難最近發(fā)表的一個(gè)研究表明，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移接受術(shù)前化療后，盡管CT顯示獲得了完全緩解，但對(duì)原來(lái)腫瘤部位進(jìn)行病理檢查后發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)的原轉(zhuǎn)移灶部位仍然有存活的腫瘤細(xì)胞當(dāng)前第61頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)在術(shù)前化療的過(guò)程中十分關(guān)鍵的就是進(jìn)行多次的腫瘤評(píng)估，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療醫(yī)生、外科醫(yī)生以及患者之間進(jìn)行密切的溝通，以便制定合適的治療決策，優(yōu)化術(shù)前化療的效果并使外科手術(shù)能在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)介入專家組建議，若計(jì)劃進(jìn)行術(shù)前治療，則應(yīng)在治療開始后8~10周內(nèi)重新評(píng)估手術(shù)切除的可能性。當(dāng)前第62頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)關(guān)于是否給予術(shù)前化療的治療決策取決于對(duì)轉(zhuǎn)移灶可切除徹底性的初始評(píng)估?？傮w具有良好預(yù)后因素的明顯可切除肝轉(zhuǎn)移灶患者，直接手術(shù)的臨床獲益可能要?jiǎng)龠^(guò)新輔助降期治療的獲益相反，對(duì)于那些交界性可切除或初始不可切除但化療后潛在可切除的患者，術(shù)前化療可能更適合對(duì)那些從未化療或在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)未曾接受過(guò)化療的患者，術(shù)前化療的臨床獲益可能更大術(shù)前治療最重要的好處就是將那些初始為不可切除的轉(zhuǎn)移性疾病逆轉(zhuǎn)為可切除。當(dāng)前第63頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)肺轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移也可發(fā)生在肺在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移章節(jié)討論的大部分治療推薦，除肝動(dòng)脈灌注（HAI）外，其余均適用于結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的治療對(duì)部分選擇性的病例，可以施行肝、肺轉(zhuǎn)移灶的聯(lián)合切除術(shù)大部分腹腔/腹膜轉(zhuǎn)移疾病的治療目的均是姑息性而不是根治性的值得注意而且很重要的是，伴有同時(shí)性可切除肝或肺轉(zhuǎn)移的直腸癌，其治療方法并不完全同于伴有可切除轉(zhuǎn)移灶的IV期結(jié)腸癌當(dāng)前第64頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)肺轉(zhuǎn)移：完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。原發(fā)灶必須已經(jīng)根治性切除（R0）。有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。某些患者可考慮再次切除。當(dāng)腫瘤不可切除但可用消融技術(shù)完全處理時(shí)可考慮消融治療。同時(shí)性可切除肺轉(zhuǎn)移患者可選擇同期切除或分期切除。當(dāng)前第65頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)同時(shí)性轉(zhuǎn)移/可切除病灶的治療建議作為治療前檢查的一部分，專家組建議對(duì)所有結(jié)直腸癌患者在明確腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)進(jìn)行腫瘤KRAS基因檢測(cè)（見KRAS基因檢測(cè)MS-17）。KRAS基因12號(hào)或13號(hào)密碼子