有機(jī)磷中毒治療及進(jìn)展

一有機(jī)磷中毒搶救現(xiàn)狀◆應(yīng)用阿托品為主搶救AOPP技術(shù)◆膽堿酯酶復(fù)能劑的臨床應(yīng)用欠規(guī)范◆阿托品用量不易正確掌握，副作用大、病程長(zhǎng)，護(hù)理繁瑣、費(fèi)用大、治愈率底，病死率高◆阿托品不適當(dāng)應(yīng)用導(dǎo)致死亡者高達(dá)67.8％當(dāng)前第1頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)二有機(jī)磷中毒機(jī)制

有機(jī)磷農(nóng)藥可以通過不同狀態(tài)（氣態(tài)、蒸汽態(tài)、氣溶膠態(tài)、液態(tài)）較易經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚或粘膜吸收進(jìn)入生物體而較快的引起中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理主要是農(nóng)藥選擇性地抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿酯酶(ChE)

活性，使膽堿能神經(jīng)的傳遞介質(zhì)乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體（AChR）導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能而使中毒者死亡。當(dāng)前第2頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)中毒酶當(dāng)前第4頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

磷?；福ㄖ卸久福┑臍w轉(zhuǎn)老化中毒酶自動(dòng)活化（少）重活化（復(fù)能劑）當(dāng)前第5頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

體內(nèi)不同部位的ChE性能、來源與再生速度

血液*存在部位神經(jīng)、肌肉等組織

紅細(xì)胞血漿性質(zhì)真性ChE（AChE） AChE假性ChE(BChE)生成部位神經(jīng)、肌肉細(xì)胞 骨髓 肝臟 生理功能催化水解ACh 催化水解ACh 尚不清楚再生速度** 3～5周 7～9周 1～3周

*血液ChE總活性中，大約紅細(xì)胞占60%～80%，血漿占20%～40%**再生速度指中、重度中毒中毒酶“老化”后，ChE再生接近正常水平的大約所需時(shí)間當(dāng)前第6頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)有機(jī)磷毒物(農(nóng)藥)中毒死亡的主要因素1、中樞呼吸抑制；2、支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過多；3、血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致循環(huán)衰竭；4、膈肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹；5、中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣需要，加速呼吸衰竭。

(三)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的毒理作用當(dāng)前第7頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

呼吸中樞（延橋腦）主要吸氣中樞背側(cè)呼吸細(xì)胞群M受體N受體膈神經(jīng)腹側(cè)呼吸細(xì)胞群M受體N受體肋間外神經(jīng)輔助吸氣中樞ChE活力AChM、N受體神經(jīng)節(jié)律性傳出沖動(dòng)紊亂和停止

膈肌和肋間外肌停止節(jié)律性收縮吸氣停止有機(jī)磷毒物對(duì)呼吸中樞的抑制作用膈肌肋間外肌當(dāng)前第8頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)(四)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷和分級(jí)診斷的主要依據(jù)1、有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史在發(fā)病前12小時(shí)內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史對(duì)診斷有較大意義，而發(fā)病前一天以上的接觸史對(duì)急性中毒診斷一般無意義。因此,絕對(duì)不能把發(fā)病前幾天的接觸史也列為急性中毒診斷的主要依據(jù)。當(dāng)前第9頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)2、典型中毒癥狀和體征

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的典型癥狀和體征主要有:流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫(肉跳)。一般當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀或體征和有農(nóng)藥接觸史時(shí),可診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；如四個(gè)癥狀或體征中僅出現(xiàn)三個(gè)，也應(yīng)考慮為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。當(dāng)前第10頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)3、化驗(yàn)檢查

膽堿酯酶活力測(cè)定一般測(cè)定全血膽堿酯酶活力，也可測(cè)定紅血球AChE活力。ChE活力測(cè)定不僅是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的一項(xiàng)可靠檢查，而且是判斷中毒程度、指導(dǎo)用藥、觀察療效和判斷預(yù)后的重要參考指標(biāo)。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒程度和臨床表現(xiàn)與ChE活力有相對(duì)平行關(guān)系。一般全血ChE活力下降到正常值的70%以下時(shí)，可出現(xiàn)中毒癥狀，下降到30～40%時(shí)，可出現(xiàn)明顯中毒癥狀.當(dāng)前第11頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)有機(jī)磷中毒癥狀：1急性膽堿能危象:流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫。2中間綜合癥：多于中毒后1-7天發(fā)生，主要由于突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙引起的肌肉和呼吸肌麻痹的綜合癥，無感覺障礙，呼吸困難是主要癥狀。3遲發(fā)神經(jīng)毒性：周圍神經(jīng)病所致肌麻痹。軸索能量代謝障礙是發(fā)病關(guān)鍵，肌麻痹下肢甚于上肢，遠(yuǎn)端甚于近段，發(fā)病約中毒后6-14天，可逐步恢復(fù)。當(dāng)前第12頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)中毒程度的分度

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒根據(jù)其出現(xiàn)的中毒癥狀和體征以及全血ChE的活力,一般分為輕、中、重度。

1、輕度中毒

主要出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀（M）和中樞癥狀，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛和無力等。全血ChE活力下降到50%～70%。

2、中度中毒

在毒蕈堿樣癥狀（M）和中樞癥狀加重的同時(shí)，出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀（N）。全血ChE活力下降到30～50%。

3、重度中毒

在上述癥狀進(jìn)一步加重中，中樞癥狀更為突出。表現(xiàn)為神志不清或昏迷，有的可見抽搐;全血ChE活力在30%以下。

一般輕度中毒能自由活動(dòng)或步態(tài)不穩(wěn),無肌顫;如出現(xiàn)肌顫、正?；顒?dòng)受影響或步態(tài)蹣跚為中度中毒;出現(xiàn)神志不清或昏迷、抽搐或驚厥為重度中毒。當(dāng)前第13頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)有機(jī)磷中毒病情評(píng)估：(1)一般情況下膽堿酯酶活力與中毒程度相一致(2)早期中毒癥狀重患者，應(yīng)以臨床癥狀作為用藥依據(jù)，抓住最佳搶救時(shí)間(3)后續(xù)治療中應(yīng)以臨床癥狀和膽堿酯酶活力評(píng)估病情當(dāng)前第14頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)(四)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救原則和措施急救原則:

切斷毒源，治本為主；標(biāo)本兼治，以標(biāo)保本當(dāng)前第15頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)有機(jī)磷中毒診治流程阻止毒物繼續(xù)吸收檢測(cè)膽堿酯酶護(hù)理?yè)尵人幬镏委熤囟然颊呖蛇x擇血液灌流或輸血兩條輸液通道胃管尿管監(jiān)護(hù)吸引脫衣清洗剪發(fā)手工洗胃結(jié)合癥狀進(jìn)行分級(jí)指導(dǎo)用藥主治以上醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患溝通解毒藥物復(fù)能劑阿托品護(hù)胃護(hù)肝營(yíng)養(yǎng)支持維持水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境平衡呼吸機(jī)戰(zhàn)備值班(五)有機(jī)磷中毒搶救流程和措施當(dāng)前第16頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)有機(jī)磷中毒搶救具體措施1一般處理脫去全身衣服必要時(shí)剪去頭發(fā)溫水清洗身體洗胃：盡早反復(fù)留置胃管數(shù)天導(dǎo)瀉：甘露醇２５０毫升生理鹽水５００毫升靜脈通道：兩條心電監(jiān)護(hù)檢測(cè)體溫（1次/小時(shí)）約束避免壓瘡當(dāng)前第17頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)有機(jī)磷中毒搶救具體措施２解毒藥物膽堿酯酶復(fù)能劑：過去認(rèn)為中毒超過72小時(shí)就不再使用，現(xiàn)研究證實(shí)，存在持續(xù)重復(fù)吸收，代謝增強(qiáng)，腸肝循環(huán)等，故不論中毒時(shí)間長(zhǎng)短，均足量使用。國(guó)內(nèi)首選氯解磷定，每日用量不宜超過12克當(dāng)前第18頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)一般肌注或靜注首次給藥禁靜滴當(dāng)前第19頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)氯解磷定治療有機(jī)磷中毒用法中毒程度首量(g)重復(fù)量(g)間隔時(shí)間及重復(fù)次數(shù)輕度0.5～1.01.0首劑后６h1次，用2d中度1.0～2.01.01h1次，重復(fù)2次后，4h用1次，用2d重度2.0～3.01.01h1次，重復(fù)2次后，4h用1次，用3d注：口服患者用高限量，經(jīng)皮中毒用低限量；此間隔適合口服患者，經(jīng)皮中毒者，在洗消徹底條件下，可不重復(fù)復(fù)能劑；氯解磷定靜脈推注1g，在8—10分鐘完成。當(dāng)前第20頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)２解毒藥物抗膽堿藥物（阿托品）：中毒程度首量(mg)重復(fù)最低量(mg)間隔時(shí)間（min）輕度1～5130中度5～10515重度10～201010注：口服患者用高限量，經(jīng)皮和呼吸道染毒用低限量；經(jīng)皮和呼吸中毒者，在洗消徹底條件下，可不重復(fù)復(fù)能劑（特殊情況除外）當(dāng)前第21頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)阿托品使用注意事項(xiàng)原則：早期足量個(gè)體化牢記阿托品化表現(xiàn)和停用紅線1盡早達(dá)到阿托品化，達(dá)阿托品化時(shí)間應(yīng)小于6小時(shí)；2阿托品化表現(xiàn)：瞳孔擴(kuò)大，大汗停止，口干皮膚干燥同時(shí)具備下述表現(xiàn)之一①肺部濕啰音減少或消失；②心率增快（大于100次/分）；③體溫升高（大于37度，小于38度）；④意識(shí)恢復(fù)；3阿托品中毒表現(xiàn)：①瞳孔散大，超過5毫米；②顏面及皮膚潮紅；③明顯躁動(dòng)，甚至狂躁，抽搐及譫語(yǔ)；④心率大于140次/分；⑤體溫大于38.5度當(dāng)前第22頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)阿托品使用注意事項(xiàng)阿托品化暫時(shí)停用紅線1體溫超過38度2心率大于140次/分阿托品減量：達(dá)到阿托品化后即減量，首先減劑量，然后延長(zhǎng)間隔時(shí)間，若對(duì)快速減量有顧慮，則牢記紅線阿托品化停用指證主要中毒癥狀基本消失，全血ChE活力恢復(fù)至正常值的70%以上時(shí),可停藥觀察；如停藥24小時(shí)以上,其ChE活力仍保持在70%以上時(shí)，可出院。當(dāng)前第23頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中反復(fù)給予大劑量阿托品的危害性出現(xiàn)阿托品依賴當(dāng)前第24頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)3對(duì)癥治療抑酸護(hù)胃：PPI保肝：肌苷維生素C谷胱甘肽營(yíng)養(yǎng)支持：葡萄糖氨基酸補(bǔ)液和電解質(zhì)預(yù)防感染吸氧監(jiān)護(hù)當(dāng)前第25頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)4其他治療地西泮（1）改善中毒癥狀，對(duì)AOPP有治療和保護(hù)作用（2）能間接抑制中樞乙酰膽堿的釋放，并通過鈣通道阻滯，抑制神經(jīng)末梢異常沖動(dòng)的發(fā)放，保護(hù)神經(jīng)肌肉接頭，改善肌震顫，保護(hù)心?。?）其中樞鎮(zhèn)靜作用有利于其他治療措施的實(shí)施，對(duì)氣管插管患者有利于導(dǎo)管位置的固定（4）劑量一般為10毫克，靜脈推注，必要時(shí)4-6小時(shí)重復(fù)，每日最多不超過4次，一般2-3次/日當(dāng)前第26頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)4其他治療合理應(yīng)用血液灌流和血液透析有機(jī)磷農(nóng)藥與ChE結(jié)合后不能被吸咐或透析，一般情況下不宜采用血液灌流或血液透析，但下列情況下可考慮應(yīng)用。(1)病情較重，血液ChE活力被全抑制或血中游離的有機(jī)磷農(nóng)藥含量較高。(2)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴有肝腎功能不全或腎功能衰竭。(3)伴有嚴(yán)重的藥物中毒，且經(jīng)內(nèi)科常觀治療無效者，尤其阿托品中毒者。當(dāng)前第27頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)4其他治療酌情輸血和換血(1)輸血或換血對(duì)急性中毒均有一定益處，但應(yīng)根據(jù)有無相應(yīng)適應(yīng)癥進(jìn)行。(2)輸血或換血對(duì)神經(jīng)元突觸前后膜AChE活力無明顯影響。(3)換血一般情況下無明顯祛毒作用或直接抗毒作用。(4)輸血或換血后，血液ChE活力可明顯升高，但神經(jīng)元AChE活力無明顯改變。當(dāng)前第28頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)4其他治療通便（1）后續(xù)治療中促使患者早排大便的重要性（2）口服導(dǎo)瀉