有的放矢實(shí)施初始化抗感染詳解演示文稿

有的放矢實(shí)施初始化抗感染詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)優(yōu)選有的放矢實(shí)施初始化抗感染當(dāng)前第2頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)01血流感染當(dāng)前第3頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)一、血流感染的分類膿毒癥（sepsis）嚴(yán)重膿毒癥（seyeresepsis）毒血癥（toxaemia）細(xì)菌由局部病灶入血，全身無中毒癥狀，但血液中可查見細(xì)菌。臨床分為細(xì)菌血癥（bacteremia）和真菌血癥（fungaemia）。指感染+感染的系統(tǒng)性炎癥表現(xiàn)。即感染引起了SIRS（系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥）。菌血癥（bacteremia）膿毒癥休克（severeshock）指膿毒癥+膿毒癥導(dǎo)致的器官衰竭或組織低灌注。指充分容量復(fù)蘇的情況下，膿毒癥導(dǎo)致持續(xù)低血壓狀況。病原菌在侵入的局部組織中生長(zhǎng)繁殖后，只有其產(chǎn)生的外毒素進(jìn)入血循環(huán)，病原菌不入血。當(dāng)前第4頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)社區(qū)獲得性血漿凝固酶陰性葡萄球菌大腸埃希菌草綠色鏈球菌沙門菌屬其他假單胞菌血流感染的主要病原譜金黃色葡萄球菌腸球菌屬銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌無假絲酵母菌、腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬當(dāng)前第5頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)醫(yī)院獲得性大腸埃希菌血漿凝固酶陰性葡萄球菌假絲酵母菌銅綠假單胞菌血流感染的主要病原譜草綠色鏈球菌其他假單胞菌腸球菌屬金黃色葡萄球菌不動(dòng)桿菌屬腸桿菌屬肺炎克雷伯菌無沙門菌屬當(dāng)前第6頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)大腸埃希菌和其他腸桿菌科細(xì)菌1銅綠假單胞菌化膿鏈球菌、無乳鏈球菌單核細(xì)胞增生李斯特菌腦膜炎奈琴菌血培養(yǎng)陽性結(jié)果分析流感嗜血桿菌淋病奈琴菌金黃色葡萄球菌脆弱桿菌群34567829血培養(yǎng)陽性結(jié)果如下即可認(rèn)為存在血流感染：當(dāng)前第7頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)ABCD污染問題（多來自皮膚）

血培養(yǎng)結(jié)果假陽性問題：血漿凝固酶陰性葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）、金黃色葡萄球菌、消化鏈球菌、真菌（如馬拉色菌）等血漿凝固酶陰性葡萄球菌和表皮葡萄球菌：有部分是污染。目前沒有良好的單一技術(shù)手段直接區(qū)分該類分離株是污染還是感染。一般認(rèn)為TTP（陽性報(bào)警時(shí)間，指血液離體到儀器陽性報(bào)警的時(shí)間間隔）<16h感染可能性大，TTP>20h污染可能性大。路鄧葡萄球菌：毒力強(qiáng)，可引起血流感染和感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)中顯示曲霉菌生長(zhǎng)時(shí)，有研究顯示2/3是污染因此，當(dāng)血液中分離出曲霉菌時(shí)，即使是高風(fēng)險(xiǎn)（如造血干細(xì)胞移植），也不能直接認(rèn)定是感染，需要臨床醫(yī)師具體甄別。當(dāng)前第8頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)初始化靶向治療：感染灶不明，考慮原發(fā)、腹腔、皮膚來源：需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。膽源：腸球菌＋需氧革蘭陰性桿菌。社區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌、MASA、軍團(tuán)菌、革蘭陰性桿菌。疑為腹腔來源：混合性需氧、厭氧革蘭陰性桿菌。有皮膚瘀點(diǎn)：腦膜炎奈球菌。泌尿系來源：革蘭陰性桿菌＋腸球菌。當(dāng)前第9頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)1

膿毒癥休克—免疫正常人群。發(fā)熱低血壓，包括菌血癥休克，內(nèi)毒素休克需氧革蘭陰性桿菌或革蘭陽性球菌。2膿毒癥休克—脾切除后：肺炎鏈球菌，腦膜炎奈琴菌，流感嗜血桿菌，二氧化碳嗜纖維菌。3毒素休克綜合征（toxicshocksyndromes,TSS)—污泥梭菌：病死率69%。見于產(chǎn)后，流產(chǎn)后，服用米非司酮后，宮內(nèi)避孕環(huán)。休克綜合征相關(guān)病原當(dāng)前第10頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)4

毒素休克綜合征（toxicshocksyndromes,TSS)—金黃色葡萄球菌毒素（毒素休克綜合征毒素介導(dǎo)）：定植部位包括陰道，手術(shù)/創(chuàng)傷傷口，子宮內(nèi)膜，燒傷。5毒素休克綜合征（toxicshocksyndromes,TSS)—鏈球菌：A、B、C、G群鏈球菌。伴有侵襲性疾病，如丹毒，壞死性筋膜炎，水痘繼發(fā)鏈球菌感染，繼發(fā)TSS。定義：分離出A群鏈球菌，有低血壓，并符合以下≥2項(xiàng)：腎損害，凝血障礙，肝臟受累，ARDS，全身皮疹，軟組織壞死。筋膜炎病死率30%-50%，肌炎即使早期治療病死率仍達(dá)80%。其他常見致病菌包括金黃色葡萄球菌、污泥梭菌。休克綜合征相關(guān)病原當(dāng)前第11頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)02新生兒感染當(dāng)前第12頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)概念：新生兒感染（neonatalinfection)指出生后最初4周的感染。分為早期（＜3天）和晚期（＞3天）。發(fā)生于48h內(nèi)的感染現(xiàn)多認(rèn)為為母嬰傳播所致。當(dāng)前第13頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)新生兒肺炎：早期包括經(jīng)胎盤病原（風(fēng)疹病毒、CMV、李斯特菌）、圍生期病原（羊水吸入）和產(chǎn)道病原。晚期肺炎主要是醫(yī)院感染病原，出生時(shí)的微生物如沙眼衣原體也可導(dǎo)致。新生兒膿毒癥：β溶血鏈球菌，尤其是B群鏈球菌；腸桿菌科細(xì)菌；金黃色葡萄球菌；血漿凝固酶陰性葡萄球菌；單核細(xì)胞增生李斯特菌；腸球菌；假單胞菌；酵母菌；解脲脲原體；病毒如埃可病毒、HSV。眼部感染淋病奈琴菌（生后2-5天出現(xiàn)癥狀）、沙眼衣原體（生后5-14天出現(xiàn)癥狀）。沙眼衣原體感染后半數(shù)會(huì)出現(xiàn)肺炎（4-11周出現(xiàn)癥狀）。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌也可能是病原。新生兒化膿性細(xì)菌性淚囊炎（purulentbacterialdacryocystitis)大多是多微生物感染，一般至少有一種革蘭陰性菌如流感嗜血桿菌、布蘭漢菌。革蘭陽性菌包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。當(dāng)前第14頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)03免疫力低下人群感染當(dāng)前第15頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)免疫缺陷或免疫抑制患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

中性粒細(xì)胞減少（neutropenia）：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×109/L；白血?。╨eukemia）；淋巴瘤（lymphoma）；

HIV感染者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.2×109/L；脾切除（splenectomy）；移植后早期患者；細(xì)胞毒藥物化療（cytotoxicchemotherapy）；大劑量類固醇激素（high-dosesteroids）：如潑尼松每天＞40mg，超過2周；

或其等效藥物氫化可的松每天＞160mg、甲潑尼龍每天＞32mg、地塞米松每天＞6mg、

可的松（cortisone）每天＞200mg，超過2周。當(dāng)前第16頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)概念：粒缺發(fā)熱（unexplainedfeverinneutropenicpatients）：指外周血中中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×109/L，發(fā)熱指單次體溫≥38.3℃或≥38.0℃持續(xù)1h以上。1.粒缺/中性粒細(xì)胞減少當(dāng)前第17頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)病原：革蘭陰性菌（考慮胃腸道細(xì)菌移位）：主要是銅綠假單胞菌，其他包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等；革蘭陽性菌：金黃色葡萄球菌，血漿凝固酶陰性葡萄球菌，草綠色鏈球菌群（緩癥鏈球菌、口腔鏈球菌）、腸球菌；長(zhǎng)時(shí)間粒缺、應(yīng)用廣譜抗生素后，真菌感染可能性增加，主要是假絲酵母菌、曲霉菌屬。1.粒缺/中性粒細(xì)胞減少當(dāng)前第18頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)診斷思路：重點(diǎn)查皮膚、咽喉、肺部、肛周、靜脈導(dǎo)管部位；避免支持給藥或測(cè)肛溫；血培養(yǎng)2次，尿培養(yǎng)，痰革蘭染色和培養(yǎng)，艱難梭菌毒素（用抗生素者），胸片；局部有癥狀時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查，如大便培養(yǎng)、腦脊液、影像學(xué)。1.粒缺/中性粒細(xì)胞減少當(dāng)前第19頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)細(xì)胞免疫受損體液免疫受損病原包括皰疹病毒，CMV，呼吸道病毒，單核細(xì)胞增生李斯特菌，奴卡菌屬，結(jié)核分枝桿菌，卡氏肺囊蟲，曲霉菌屬，隱球菌屬，莢膜組織胞漿菌等。即細(xì)胞免疫缺陷容易罹患機(jī)會(huì)感染。病原包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。2.細(xì)胞免疫和體液免疫受損當(dāng)前第20頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)脾切除術(shù)后或功能性無脾（SLE、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、移植物抗宿主病、淀粉樣變性、潰瘍性結(jié)腸炎、乳糜瀉、慢性酒精中毒）。外周血見到Howell-jolly小體提示無脾狀態(tài)。無脾定義有莢膜細(xì)菌包括肺炎鏈球菌（脾功能受損膿毒癥時(shí)唯一最重要病原）、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、沙門氏菌、瘧原蟲。易感病原：

3.脾臟功能受損/無脾當(dāng)前第21頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)移植后植活前（preengraftment）（1-4周）的風(fēng)險(xiǎn)期：HSV、革蘭陽性菌（最常見的是血漿凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌）、革蘭陰性菌、假絲酵母菌，曲霉菌屬和其他真菌。植活后早期（earlypostengraftment）（4-26周）和晚期（26-52周）風(fēng)險(xiǎn)期：CMV、VZV、曲霉菌屬和其他真菌；BK病毒，腺病毒等。造血干細(xì)胞移植：移植后1個(gè)月內(nèi)：90%為典型院內(nèi)感染。移植后1-6個(gè)月：機(jī)會(huì)感染高峰期。病毒：CMV、EBV、帶狀皰疹、腺病毒、流感病毒。細(xì)菌：結(jié)核桿菌、奴卡菌、李斯特菌。真菌：假絲酵母菌、曲霉菌、肺孢菌、隱球菌。寄生蟲：類圓線蟲、利什曼原蟲、弓漿蟲。移植6個(gè)月后：感染風(fēng)險(xiǎn)取決于病程和健康狀態(tài)?；謴?fù)順利者80%同一般社區(qū)獲得性感染。嚴(yán)重排異者感染同移植后1-6個(gè)月。實(shí)體器官移植：4.移植當(dāng)前第22頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)導(dǎo)致和/或激活潛在病毒和細(xì)菌感染，包括HSV、CMV、HBV、HCV等。免疫抑制藥物：病原包括胞內(nèi)病原體（分枝桿菌、李斯特菌、沙門菌、嗜肺軍團(tuán)菌、病毒），機(jī)會(huì)感染（假絲酵母菌、曲霉菌、隱球菌、奴卡菌、弓漿蟲、肺孢菌），還有激活HCV、HBV。糖皮質(zhì)激素：

5.藥物當(dāng)前第23頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)04血管內(nèi)插管相關(guān)性感染當(dāng)前第24頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)血管內(nèi)插管相關(guān)感染（catheter-relatedinfection，CRI）包括局部感染和插管相關(guān)性血行感染（catheter-relatedbloodstreaminfectionCRBSI)。一般都是院內(nèi)獲得性感染。中心靜脈插管、或動(dòng)脈插管所致血流感染是重度感染。概述：當(dāng)前第25頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)I金黃色葡萄球菌F沙雷菌屬E腸球菌屬D草綠色鏈球菌ABHGC假絲酵母菌腸桿菌屬克雷伯菌屬假單胞菌屬及變形桿菌屬血漿凝固酶陰性葡萄球菌相關(guān)性感染病原：當(dāng)前第26頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)05感染性心內(nèi)膜炎當(dāng)前第27頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)概念：感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis，IE）是涉及一個(gè)或幾個(gè)瓣膜的心內(nèi)膜的感染。偶爾會(huì)累及心壁內(nèi)膜。分類：自體瓣膜心內(nèi)膜炎（nativevalveendocarditis，NVE），人工瓣膜心內(nèi)膜炎（protheticvalveendocarditis，PVE），靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（intravenousdrugabusersinfectiveendocarditis，IVDAIE），保健相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎（healthcare-associatedinfectiveendocarditis，HCIE）。PVE分早期、晚期兩種，分界值為12個(gè)月。開始2個(gè)月內(nèi)的感染通常是外科手術(shù)期間形成。之后直到12個(gè)月前，感染既有醫(yī)院獲得性，也有社區(qū)獲得性。12個(gè)月后基本都是社區(qū)獲得性。概述：當(dāng)前第28頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)天然瓣膜IE時(shí)靶向治療的病原：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌等。03IE，發(fā)熱，瓣膜病，超聲見贅生物和（或）栓塞，培養(yǎng)陰性：伯氏考克斯體、巴爾通體、人型支原體、嗜肺軍團(tuán)菌。02IE，天然瓣膜，非靜脈吸毒，有瓣膜病或先天性心臟病而無其他致病因素：草綠色鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌（包括血漿凝固酶陰性葡萄球菌）01病原體：當(dāng)前第29頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)IE，人工瓣膜，手術(shù)后>2個(gè)月：表皮葡萄球菌、草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌。其他靶向治療病原：腸球菌。金黃色葡萄球菌是目前IE/人工瓣膜最常見的病原。05IE，人工瓣膜，手術(shù)后<2個(gè)月：表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌；罕見的包括腸桿菌科及真菌。04病原體：當(dāng)前第30頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)06感染性心包炎當(dāng)前第31頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)良性通常由細(xì)菌導(dǎo)致，如果不治療會(huì)致死。病毒可以導(dǎo)致，也見于心臟術(shù)后綜合癥、高敏及其他感染后?；撔匀庋磕[性一般由結(jié)核分枝桿菌或真菌導(dǎo)致。分類：當(dāng)前第32頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)病原病毒：最常見，尤其是?？刹《?、柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒及腺病毒01細(xì)菌：鏈球菌屬、嗜血桿菌屬、葡萄球菌、軍團(tuán)菌02真菌：組織胞漿菌多見于免疫正?；颊撸磺咕?、假絲酵母菌多見于免疫抑制患者03其他：梅毒、寄生蟲（少見）04病原：當(dāng)前第33頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)07咽喉部感染當(dāng)前第34頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)咽喉部疼痛病原體：（1）病毒性：典型是鼻病毒，也包括冠狀病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、EBV等。（2）細(xì)菌性：鏈球菌，A組β溶血鏈球菌最常見，其他有流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，肺炎支原體。咽部皰疹、潰瘍：柯薩奇病毒、埃可病毒、EV71、HSV1和HSV2。會(huì)厭炎：化膿性鏈球菌，肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌。流感嗜血桿菌罕見。喉炎/支氣管炎：90%為病毒。咽喉部感染：當(dāng)前第35頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)08鼻竇炎當(dāng)前第36頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)亞急性癥狀持續(xù)<4周4-12周急性

慢性>12周分類：當(dāng)前第37頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)病原急性鼻竇炎：肺炎鏈球菌，非莢膜型流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌（兒童比成人常見）厭氧菌（兒童少見）。真菌少見。01慢性鼻竇炎：甲型溶血鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌，血漿凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌。0203臭鼻癥（ozaenia）：病原是klebsiellaozaenae。該病是慢性萎縮性鼻炎，有膿性臭魚味分泌物。病原：當(dāng)前第38頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)09耳炎和乳突炎當(dāng)前第39頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)耳炎（otitis）分為外耳炎和中耳炎2種。外耳炎（otitisexterna）分4種：急性局限性、急性彌散性、慢性及惡性。分類：當(dāng)前第40頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)慢性中耳炎：大腸埃希菌樣細(xì)菌和真菌。03急性彌散性外耳炎：銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌最常見。多微生物感染時(shí)常常有厭氧菌。厭氧菌一般源自咽喉部。02急性局限性外耳炎：通常是金黃色葡萄球菌，還有A群鏈球菌。01病原體：當(dāng)前第41頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)慢性化膿性中耳炎：最常見病原是假單胞菌、MRSA。06急性中耳炎：兒童首次感染一般是病毒。反復(fù)感染時(shí)為細(xì)菌性。05惡性外耳炎：總是銅綠假單胞菌。04病原體：當(dāng)前第42頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)慢性乳突炎病原：通常是多微生物感染，包括厭氧菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科及銅綠假單胞菌。09急性乳突炎病原：常見病原包括肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。銅綠假單胞菌、奴卡菌、結(jié)核分枝桿菌、厭氧菌少見。08真菌性感染：曲霉菌屬酵母菌等。07病原體：當(dāng)前第43頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)10口腔感染當(dāng)前第44頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)病原譜化膿性腮腺炎：主要是葡萄球菌、腸桿菌科、其他革蘭陰性桿菌、草綠色鏈球菌和厭氧菌也可導(dǎo)致。01慢性細(xì)菌性腮腺炎：02病毒性腮腺炎：流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、流感病毒、腸道病毒。03唾液腺急性細(xì)菌性感染：主要是金黃色葡萄球菌和厭氧菌。厭氧菌包括革蘭陰性桿菌（如產(chǎn)色素的普雷沃菌屬、卟啉單胞菌屬）、梭桿菌屬、消化鏈球菌屬等。04口腔感染病原譜：葡萄球菌、需氧厭氧菌混合感染。當(dāng)前第45頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)病原譜口腔粘膜炎病原：草綠色鏈球菌群，顆粒鏈球菌屬，二氧化碳嗜纖維菌屬，梭菌屬，假絲酵母菌屬。05牙源性感染：06口咽部假絲酵母菌?。菏亲畛Ｒ姷目谇桓腥静?。病原主要是白假絲酵母菌。07走馬疳，即壞阻性口炎：屬壞死性多微生物感染，見于嚴(yán)重衰弱、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。通常先有潰瘍性齒齦炎，潰瘍性齒齦炎的特征性表現(xiàn)是顯微鏡下可見梭鉤端螺旋體性復(fù)合體。08口腔感染病原譜：鏈球菌屬、放線菌屬口腔螺旋體、中間普雷沃菌、梭桿菌屬等。當(dāng)前第46頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)病原譜09牙齦膿腫：口腔定植微生物導(dǎo)致膿腫，外傷或術(shù)后也會(huì)發(fā)生?？谇桓腥静≡V：當(dāng)前第47頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)11肺炎當(dāng)前第48頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)1典型肺炎和非典型肺炎：又稱細(xì)菌性肺炎。病原一般是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌。非典型肺炎（atypicalpneumonia），病原體一般是病毒、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌。2社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）二者的界限為入院48h,之前發(fā)生的肺炎為CAP，之后是HAP。HAP分為早期和晚期，界限是4天。早期HAP通常預(yù)后良好，更可能是敏感菌所致。晚期HAP則更可能是多重耐藥菌MDR所致。3呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）或通氣相關(guān)性肺炎（VAP）氣管內(nèi)通氣48-72h后發(fā)生的肺炎。VAP要與呼吸機(jī)相關(guān)氣管支氣管炎相區(qū)別，插管后的發(fā)熱伴肺部陰影不等于HAP，即插管后的發(fā)熱伴肺部陰影通常不是肺炎。分類：當(dāng)前第49頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)

4個(gè)月-5歲：ASV、人偏肺病毒及其他呼吸道病毒，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌、支原體、金黃色葡萄球菌（罕見）、結(jié)核分枝桿菌。03

1-3個(gè)月：沙眼衣原體、RSV、副流感病毒3、人偏肺病毒、百日咳博德特菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌（罕見，經(jīng)驗(yàn)治療無須覆蓋）。02新生兒，<1個(gè)月：病毒：巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒HSV；細(xì)菌：B群鏈球菌、李斯特菌、大腸埃希樣菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌；其他包括沙眼衣原體、梅毒螺旋體。所有患者都需要考慮結(jié)核。01CAP病原：當(dāng)前第50頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)

HAP病原譜：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及厭氧菌。06

2-18歲住院，免疫健全：肺炎鏈球菌、支原體。如果有膿腫或壞死，考慮金黃色葡萄球菌（尤其是流感季節(jié)）。055-15歲非住院，免疫健全：支原體、肺炎衣原體、肺炎鏈球菌及結(jié)核分枝桿菌。如果患者身體健康且未伴發(fā)流感，肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌不常見。如果起病急伴大量濃痰，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌。04CAP病原：當(dāng)前第51頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)

呼吸機(jī)相關(guān)氣管支氣管炎（ventilationassociatedtraceobronchitis,VAT）：多是多重耐藥，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌。09

吸入性肺炎：常有厭氧菌，這些厭氧菌是口咽部定植菌，包括梭桿菌屬、產(chǎn)黑色素普雷沃菌08HAP或CAP，粒缺（中性粒細(xì)胞<0.5х109/L）：任何HAP或CAP病原+真菌（曲霉菌）。07CAP病原：當(dāng)前第52頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)12肺膿腫當(dāng)前第53頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)一些微生物會(huì)導(dǎo)致多點(diǎn)膿腫，壞死性肺炎也會(huì)出現(xiàn)多個(gè)小膿腫。金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌感染會(huì)出現(xiàn)這些特征。內(nèi)源性感染病原：上呼吸道微生物群，常有厭氧菌。

醫(yī)院內(nèi)感染病原：金黃色葡萄球菌、克雷伯菌屬。類鼻疽博克霍爾德菌會(huì)導(dǎo)致肺膿腫和壞死性肺炎，奴卡菌感染見于急性壞死性肺炎，通常有空腔，也會(huì)有緩慢變大的肺部結(jié)節(jié)。肺膿腫：當(dāng)前第54頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)13肺囊性纖維化當(dāng)前第55頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)肺囊性纖維化（cysticpulmonaryfibrosis，CPF；cysticfibrosis，CF）急性加重期：早期是金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿；晚期是銅綠假單胞菌。肺囊性纖維化：當(dāng)前第56頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)14胸膜炎和胸腔積液當(dāng)前第57頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)胸膜炎（pleurisy）和胸腔積液（pleuraleffusion）：肺炎、慢性心衰或膿毒癥時(shí)出現(xiàn)。也可由感染直接擴(kuò)散導(dǎo)致，如原發(fā)性結(jié)核性感染直接侵入胸膜腔。概念：當(dāng)前第58頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)結(jié)核性胸膜腔積液胸水中分枝桿菌很少，涂片顯微鏡檢查通常是陰性。膿胸常繼發(fā)于肺炎。病原：肺炎鏈球菌、A群鏈球菌、金黃色葡萄球菌（包括MRSA）及流感嗜血桿菌新生兒金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。金黃色葡萄球菌。厭氧鏈球菌、米氏鏈球菌、擬桿菌屬、腸桿菌科及結(jié)核分枝桿菌。懷疑結(jié)核應(yīng)進(jìn)行胸膜活檢，進(jìn)行培養(yǎng)和組織學(xué)檢查除外腫瘤。嬰兒/兒童，1-5歲兒童（>5歲）-成人，急性兒童（>5歲）-成人，亞急性/慢性病原：當(dāng)前第59頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)15尿路感染和無癥狀性菌尿當(dāng)前第60頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)尿路感染（urinarytractinfection，UTI）可以是社區(qū)獲得，也可以是醫(yī)院獲得。后者通常是插管相關(guān)性。留置導(dǎo)管7-10天，50%會(huì)出現(xiàn)菌尿。病原體進(jìn)入膀胱24h內(nèi)，大部分會(huì)出現(xiàn)有癥狀UTI或菌血癥。無癥狀菌尿（asymptomaticbacteriuria）指出現(xiàn)菌尿，但患者沒有臨床表現(xiàn)。多數(shù)不需治療。復(fù)雜性UTI（complicatedUTI）：指有解剖或跟功能上的缺陷導(dǎo)致菌尿容易形成和（或）菌尿難以清除。再發(fā)分復(fù)發(fā)和再感染，一般認(rèn)為6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)超過1次（≥2次），或1年內(nèi)出現(xiàn)超過2次（≥3次）為重復(fù)性UTI。散發(fā)感染指6個(gè)月內(nèi)<2次，或1年內(nèi)<3次的感染。不包括慢性感染。概念：當(dāng)前第61頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)1急性非復(fù)雜性UTI：主要是大腸埃希菌。其他有奇異變形桿菌（少年或成年男性）、腐生葡萄球菌、其他血漿凝固酶陰性葡萄球菌（通常認(rèn)為污染，尿路解剖或功能異常、有基礎(chǔ)性疾病時(shí)會(huì)致?。㈡溓蚓鷮伲ê苌贋椴≡?，B群鏈球菌可感染女性）和腸球菌屬。2復(fù)雜性UTI：大腸埃希菌最常見。其他包括克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、腸球菌屬（通常見于器械操作或插管者）、銅綠假單胞菌（和解剖結(jié)構(gòu)異常、長(zhǎng)期插管有關(guān)）。假絲酵母菌屬多和插管有關(guān)，也可能是生殖道污染。另外還見于結(jié)核分枝桿菌、沙眼衣原體、人型支原體、解脲脲原體。3神經(jīng)源性膀胱（neurogenicbladder）：大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，腸球菌。脊髓損傷后菌尿，無癥狀不予治療，可以間斷導(dǎo)尿。病原：當(dāng)前第62頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)4腎膿腫（renalabscess）：典型由革蘭陰性桿菌導(dǎo)致，繼發(fā)于上行的尿路感染、腎盂腎炎或膿毒血癥。5腎周膿腫：伴有葡萄球菌菌血癥時(shí)病原是金黃色葡萄球菌。腎盂腎炎時(shí)病原是腸桿菌科。6腎移植術(shù)后梗阻性腎?。翰≡紤]解脲棒桿菌。病原：脊髓損傷后UTI：7大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，腸球菌。當(dāng)前第63頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)大腸埃希菌：經(jīng)典病原。不同病原的臨床意義

肺炎克雷伯菌、腸球菌屬：經(jīng)常再感染。腸桿菌屬：經(jīng)常再感染，常常是醫(yī)院感染。變形桿菌屬：可能有腫瘤或結(jié)石。摩根菌：經(jīng)常再感染，常常是醫(yī)院感染。粘質(zhì)沙雷菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、博克霍爾德菌屬、銅綠假單胞菌、

嗜麥芽窄食單胞菌：常常是醫(yī)院感染。金黃色葡萄球菌：可能在生殖泌尿道外有感染灶。假絲酵母菌屬：一般認(rèn)為無癥狀的插管相關(guān)性假絲酵母菌菌尿，如果患者沒有結(jié)構(gòu)異常，可不治療。銅綠假單胞菌：一般認(rèn)為有插管或有解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí)該菌分離株是病原。需要注意的是留取標(biāo)本的方式。直接從長(zhǎng)期插管中留取，無法排除定植。只有拔管后重新插管時(shí)留取的標(biāo)本才有診斷價(jià)值。當(dāng)前第64頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)16感染性腹瀉當(dāng)前第65頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)感染性腹瀉（infectionsdiarrheas，ID：病原復(fù)雜。莢膜性腸炎多由感染導(dǎo)致；感染性腹瀉和食物中毒也有一定關(guān)系；抗生素相關(guān)腹瀉：廣譜抗生素使用后的腹瀉不應(yīng)該進(jìn)行糞便普通培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素后，30%患者會(huì)出現(xiàn)菌群失調(diào)導(dǎo)致腹瀉。如果培養(yǎng)，可能有銅綠假單胞菌、假絲酵母菌屬等優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，意義不明。腹瀉培養(yǎng)檢查都是靶向培養(yǎng)，沒有非靶向培養(yǎng)。平時(shí)說的“糞便細(xì)菌培養(yǎng)”國(guó)際上僅指沙門菌、志賀菌、彎曲菌培養(yǎng)?！?天規(guī)則”：指住院病人或最近接受過抗生素治療的病人發(fā)生腹瀉，微生物學(xué)評(píng)估應(yīng)著重于產(chǎn)毒素艱難梭菌，它是住院病人腹瀉的公認(rèn)最常見致病菌。對(duì)成人和兒童都適用。概述：當(dāng)前第66頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)發(fā)熱、糞便有白細(xì)胞、糞便乳糖蛋白陽性：提示侵襲性病原，包括空腸彎曲菌、沙門菌、志賀菌。01血便（不伴白細(xì)胞和發(fā)熱）：02最近使用抗生素或抗腫瘤藥物：產(chǎn)毒素的艱難梭菌，產(chǎn)酸克雷伯菌03進(jìn)食海鮮后：弧菌、諾如病毒、諾沃克病毒。04臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果與糞便病原學(xué)關(guān)系：提示EHEC，包括O157：H7和非O157：H7。當(dāng)前第67頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)兒童秋季腹瀉：輪狀病毒、諾如病毒、腺病毒。05無法解釋的腹痛和持續(xù)發(fā)熱，類似闌尾炎癥狀：06爆發(fā)：金黃色葡萄球菌、脆弱擬桿菌、沙門菌、志賀菌、彎曲菌、弧菌、EIEC/ETEC、產(chǎn)氣莢膜梭菌。07早產(chǎn)兒壞死性腸炎：和腸道菌群相關(guān)。30-50%有菌血癥-腹膜炎；若分離出表皮葡萄球菌則加用萬古霉素。08臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果與糞便病原學(xué)關(guān)系：小腸結(jié)腸耶爾森菌。當(dāng)前第68頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)白細(xì)胞陽性：1白細(xì)胞陰性：紅細(xì)胞陽性：白細(xì)胞形態(tài)異常：234EPEC、EIEC、志賀菌、耶爾森菌、彎曲菌、沙門菌、副溶血弧菌、潰瘍性結(jié)腸炎。病毒性腸炎、ETEC、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、霍亂弧菌、蠟樣芽孢桿菌（食物中毒）。志賀菌、沙門菌、彎曲菌、EPEC、ETEC、EIEC、EHEC、艱難梭菌、耶爾森菌潰瘍性結(jié)腸炎。艱難梭菌、EHEC、CMV、HSV1。糞便細(xì)胞學(xué)提示：當(dāng)前第69頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)

EHEC、ETEC、肉毒梭菌、艱難梭菌、蠟樣芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、產(chǎn)腸毒素的脆弱擬桿菌。1.毒素相關(guān)性腹瀉病原：當(dāng)前第70頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)0302012.細(xì)菌性胃腸炎致病機(jī)制和病原的關(guān)系0405神經(jīng)毒素：表現(xiàn)為水樣腹瀉和嘔吐，如蠟樣芽孢桿菌。

粘膜粘附：表現(xiàn)為水樣腹瀉，如EPEC。腸毒素：腹瀉表現(xiàn)多樣，伴或不伴嘔吐，如霍亂弧菌。細(xì)胞毒素：表現(xiàn)為血便，如EHEC。粘膜侵襲：表現(xiàn)為痢疾，如志賀菌。當(dāng)前第71頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)

常有嚴(yán)重的原發(fā)病或大手術(shù)史并近期使用廣譜抗生素史，突發(fā)腹瀉、腹痛、便血，纖維結(jié)腸鏡及其粘膜活檢發(fā)現(xiàn)典型病變。鑒別診斷：缺血性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾。3.假膜性腸炎當(dāng)前第72頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)

細(xì)菌性食物中毒（bacterialfoodpoisoning）分為三類：

細(xì)菌在食物中繁殖，產(chǎn)生毒素導(dǎo)致中毒，沒有發(fā)生感染。產(chǎn)生毒素的微生物包括金黃色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌、肉毒梭菌（神經(jīng)毒素）。

細(xì)菌經(jīng)食物進(jìn)入體內(nèi)，在體內(nèi)繁殖產(chǎn)生毒素導(dǎo)致中毒，同時(shí)有感染。病原如蠟樣芽孢桿菌、副溶血弧菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、ETEC、EHEC、霍亂弧菌、氣單胞菌、鄰單胞菌。

細(xì)菌經(jīng)食物進(jìn)入體內(nèi)，在體內(nèi)繁殖形成感染，出現(xiàn)感染性疾病。此時(shí)一般沒有明顯的中毒。如沙門菌、彎曲菌、志賀菌、李斯特菌、創(chuàng)傷弧菌、EIEC、耶爾森菌。4.細(xì)菌性食物中毒當(dāng)前第73頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)17腹腔內(nèi)感染當(dāng)前第74頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)腹腔內(nèi)感染（intra-abdominalinfection，IAI）包括胃十二指腸穿孔、肝膿腫、膽囊炎、膽管炎、闌尾炎伴或不伴穿孔、憩室炎伴或不伴穿孔、胰腺炎、胰腺膿腫、膈下膿腫等。概念：當(dāng)前第75頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)AB原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（primarybacterialperitoitis）：沒有腹腔器官穿孔的情況下自發(fā)出現(xiàn)，腹腔有感染。常見于新生兒或兒童有腎病綜合癥。病原通常是血行播散而來，一般是單一微生物。繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（secondarybacterialperitoitis）：常繼發(fā)于腹腔內(nèi)胃腸道內(nèi)容物漏出，腹部外傷時(shí)也會(huì)出現(xiàn)。分類：當(dāng)前第76頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)

革蘭陰性桿菌：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌。革蘭陽性球菌：鏈球菌屬、腸球菌屬。厭氧菌：脆弱擬桿菌屬、梭菌屬、梭桿菌屬、消化鏈球菌屬、乳桿菌屬。腹部放線菌病：以色列放線菌為主，其他罕見。表現(xiàn)為腹部手術(shù)（如闌尾穿孔手術(shù)）后包塊和（或）竇道形成。胰腺膿腫抗生素長(zhǎng)期治療后會(huì)有血漿凝固酶陰性葡萄球菌和假絲酵母菌屬。膽汁常見病原包括：腸桿菌科、腸球菌、假單胞菌、擬桿菌屬、梭菌屬、厭氧消化鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌、沙門菌、幽門螺桿菌、霍亂弧菌、放線菌屬。氣腫性膽囊炎：產(chǎn)氣微生物導(dǎo)致的急性感染性膽囊炎，通常病原是產(chǎn)氣莢膜梭菌。會(huì)有壞疽和穿孔。病原：當(dāng)前第77頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)18細(xì)菌性/真菌性腦膜炎、腦膿腫當(dāng)前第78頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)

腦膜炎（meningitis）分急性和慢性腦膜炎兩種。急性分急性細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎。后者又稱無菌性腦膜炎（asepticmeningitis）。腦脊液分流（cerebrospinalfluidshunt）包括腦室心房分流術(shù)（ventriculoatrialshunt，VAS）和腦室腹膜分流術(shù)（ventriculoperitonealshunt，VPS）2種方式。腦脊液分流相關(guān)感染：腦脊液、分流管尖、或分流管周圍傷口有病原生長(zhǎng)，和（或）臨床癥狀：可有發(fā)熱（>38℃）、頭痛、惡心、勁項(xiàng)強(qiáng)直、局灶性神經(jīng)功能缺損。概念：當(dāng)前第79頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)新生兒-2月齡B群β溶血鏈球菌、大腸埃希菌、單核細(xì)胞增生李斯特菌、HSV和腦膜炎奈琴菌。早產(chǎn)兒如果長(zhǎng)期住在嬰兒室，病原可能是金黃色葡萄球菌、腸球菌、耐藥大腸埃希菌。0102腦膜炎奈琴菌、肺炎鏈球菌、病毒（尤其是腸道病毒）、流感嗜血桿菌。03單核細(xì)胞增生李斯特菌、新型隱球菌和岡地弓漿蟲。04金黃色葡萄球菌、血漿凝固酶陰性葡萄球菌。痤瘡丙酸桿菌感染罕見，分離出該菌通常是皮膚定植所致污染。2個(gè)月以上-少年免疫抑制患兒

VAS后細(xì)菌性腦膜炎病原：當(dāng)前第80頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)VPS后細(xì)菌性腦膜炎大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、腸桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。0506通常是需氧菌和厭氧菌的混合感染。病原包括厭氧鏈球菌、厭氧革蘭陰性桿菌、咽峽炎鏈球菌群、腸桿菌科、肺炎鏈球菌、β溶血鏈球菌、金黃色葡萄球菌。07最常見病原是金黃色葡萄球菌。其他包括鏈球菌、腸桿菌科、假單胞菌、厭氧菌。腦膿腫硬脊膜外膿腫病原：當(dāng)前第81頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)19眼部感染當(dāng)前第82頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)

眼部常見感染包括結(jié)膜炎（conjunctivitis）和眼瞼炎（blepharitis），少見卻嚴(yán)重的感染包括角膜炎（keratitis）和眼內(nèi)炎（endophthalmitis）。眼周感染：包括淚腺炎、淚囊炎、淚管炎、眶周蜂窩織炎。概念：當(dāng)前第83頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)

眼瞼炎：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、棒桿菌屬、痤瘡丙酸桿菌。結(jié)膜炎：生后2-4天：淋病奈琴菌；生后3-10天：沙眼衣原體；生后2-16天：HSV1、2；其他包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌、銅綠假單胞菌（與隱形眼鏡液有關(guān)）肺炎克雷伯菌和其他腸桿菌科（與隱形眼鏡液有關(guān)）等。角膜炎：包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌、銅綠假單胞菌（與隱形眼鏡液有關(guān)）肺炎克雷伯菌和其他腸桿菌科、假絲酵母菌、曲霉菌及病毒等。眼內(nèi)炎：任何病原都可導(dǎo)致，常見的有血漿凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、棒桿菌屬、銅綠假單胞菌、真菌。眼周蜂窩織炎：常見病原包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌、銅綠假單胞菌。病原：當(dāng)前第84頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)20化膿性關(guān)節(jié)炎當(dāng)前第85頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)概念：化膿性關(guān)節(jié)炎（suppurativearthritis）：關(guān)節(jié)的化膿性感染，大多呈急性，分枝桿菌和非假絲酵母菌類真菌感染呈慢性病程。病原：<3個(gè)月：金黃色葡萄球菌、腸桿菌科、B群鏈球菌、淋病奈琴菌。

3個(gè)月-14歲：金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性桿菌。其他如淋病奈琴菌、腦膜炎奈琴菌。化膿性關(guān)節(jié)炎：當(dāng)前第86頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)21骨髓炎當(dāng)前第87頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)骨髓炎（osteomylitis）主要是社區(qū)獲得性感染，病原學(xué)診斷較難。病原來自血行播散，或直接侵入。概述：當(dāng)前第88頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)病原包括金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌、B群鏈球菌。<4個(gè)月：金黃色葡萄球菌，A群鏈球菌，革蘭陰性桿菌罕見。>4個(gè)月：

病原：足底釘刺穿運(yùn)動(dòng)鞋導(dǎo)致：銅綠假單胞菌長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定后：金黃色葡萄球菌，血漿凝固酶陰性葡萄球菌，銅綠假單胞菌。當(dāng)前第89頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌。胸骨術(shù)后：患者免疫抑制，會(huì)出現(xiàn)沙門菌骨髓炎。鐮狀細(xì)胞貧血

病原：當(dāng)前第90頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)22皮膚軟組織感染當(dāng)前第91頁\共有97頁\編于星期四\8點(diǎn)皮膚軟組織感染（skinandsofttissueinfection，SSTI）主要是社區(qū)獲得性感染，病原包括病毒、細(xì)菌、真菌等，病原學(xué)診斷較難。壞死性筋膜炎需要緊急處置。很多傷口感染是多微生物感染，分離株和傷口感染沒有