李正威內(nèi)瘺血管評估使用和維護(hù)

內(nèi)容內(nèi)瘺血管評估及術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺血管術(shù)后圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)瘺血管使用前檢查如何使用及穿刺技巧內(nèi)瘺血管使用后評估內(nèi)瘺血管健康教育當(dāng)前第1頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)建立內(nèi)瘺的部位和構(gòu)型當(dāng)前第2頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)1.K/DOQI指南建議：

當(dāng)Ccr<25ml/min建內(nèi)瘺

2.預(yù)計(jì)1年內(nèi)可能要透析，以利瘺

成熟(需2-6月)。

3.美國?病人透析前3月建瘺，有些

拒絕提早建瘺

4.我國更是如此

當(dāng)前第3頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)血管的選擇成功建立A/V內(nèi)瘺橈動脈最小直徑

Wongetal.1.6mm

Silvaetal.2.0mm

Malovrhetal.1.5mm成功建立A/V內(nèi)瘺頭靜脈最小直徑

Wongetal.1.6mm

Silvaetal.2.5mm

Malovrhetal.1.6mm

Ascheratal.2.0mm根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，吻合血管(橈動脈與頭靜脈)的最小直徑為2mm，尺血管與上臂血管暫無數(shù)據(jù)當(dāng)前第4頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)自體動靜脈內(nèi)瘺部位的選擇

盡可能選擇在手臂遠(yuǎn)端首選部位是腕部其次選擇在前臂近端動脈附近沒有合適的靜脈，可以將

遠(yuǎn)處靜脈移位至動脈處當(dāng)前第5頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)式評價(jià)

動脈側(cè)—靜脈端★★★★★動脈側(cè)—靜脈側(cè)★★動脈端—靜脈端★目前我國應(yīng)用動靜脈端端吻合術(shù)式過多當(dāng)前第6頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)術(shù)前診斷性評估1病史與共病狀態(tài)（糖尿病史）既往血管穿刺及置管史心/血管疾病、心臟起搏器植入史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病及血管炎局部感染、手臂腫脹、側(cè)枝靜脈等疤痕、皮膚病靜脈、動脈觸診皮下脂肪厚度ALLEN試驗(yàn)雙臂血壓差動脈聽診當(dāng)前第7頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)術(shù)前診斷性評估2A.下列患者在通路安置前行靜脈造影①準(zhǔn)備安置通路的部位嚴(yán)重水腫②準(zhǔn)備安置通路的部位側(cè)枝靜脈多③現(xiàn)有或已有鎖骨下靜脈導(dǎo)管或鎖骨下靜脈導(dǎo)管史④安裝起搏器⑤臂、頸、胸創(chuàng)傷或手術(shù)史⑥準(zhǔn)備安置通路的血管曾多次置管B.某些患者如多次制作血管通路或擔(dān)心殘余腎功能惡化不能使用造影劑，可選用其他影像學(xué)檢查。①超聲多普勒②磁共振C.通路所選部位動脈搏動顯著消失，建議作動脈造影或多普勒檢查當(dāng)前第8頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評估:目的是提高AVF成功率既往置管史:需要術(shù)前造影,排除潛在狹窄Allen試驗(yàn)：壓迫患者橈動脈和尺動脈使手蒼白，然后放開尺動脈，觀察血液能否回留至整只手。如果手部血液沒有重新充盈，則尺動脈不適合建立AVFdoppler超聲:確認(rèn)腕部到腋下的所有血管的位置和管徑作者經(jīng)驗(yàn)：手術(shù)前靜脈血管準(zhǔn)備當(dāng)前第9頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備造瘺靜脈管徑＞3.0mm無狹窄造瘺動脈管徑＞2.0mm無狹窄避免頭靜脈穿刺輸液和鎖骨下靜脈置管術(shù)前血壓不能太高或太低避免應(yīng)用抗高血壓藥物注意低血壓的發(fā)生術(shù)前透后體重要略高干體重，術(shù)后一周內(nèi)適當(dāng)提高干體重，避免AVF血栓生成當(dāng)前第10頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)內(nèi)容內(nèi)瘺血管評估及術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺血管術(shù)后圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)瘺血管使用前檢查如何使用及穿刺技巧內(nèi)瘺血管使用后評估內(nèi)瘺血管健康教育當(dāng)前第11頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)術(shù)后5—7日保持術(shù)側(cè)肢體干凈,避免潮濕，以防感染，發(fā)現(xiàn)滲血不止、疼痛難忍，立即與醫(yī)生聯(lián)系，及時處理。術(shù)后2—3天切口換藥，12—14天拆線。教會患者學(xué)會判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法（捫及震顫、聽血管雜音）避免患側(cè)肢體受壓，不要穿緊袖衣服，不可戴手表，不可測血壓，不可負(fù)重,不能用內(nèi)瘺靜脈注射或輸液。內(nèi)瘺術(shù)后對高凝病人可以使用抗凝劑3—5日，如潘生丁、阿司匹林(同時應(yīng)用抗生素1周)內(nèi)瘺術(shù)后圍手術(shù)期護(hù)理當(dāng)前第12頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)鍛煉帶瘺手和胳膊的肌肉可以促進(jìn)AVF的成熟，至少增加患者對AVF的認(rèn)識術(shù)后2周可進(jìn)行局部鍛煉可用或不用止血帶，手?jǐn)D壓橡皮球，每日2—3次，每次15—20分鐘可以增加血流量如果新的自體動靜脈內(nèi)瘺有血腫及與之相關(guān)的變硬和水腫，不應(yīng)當(dāng)使用上述促進(jìn)自體AVF內(nèi)瘺成熟的措施當(dāng)前第13頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)最少要保持2周以后首次使用如果是較細(xì)的末梢血管，若早期穿刺，易發(fā)生皮下出血，就會縮短內(nèi)瘺的壽命主張用對側(cè)的手對造瘺側(cè)的肘部進(jìn)行間隔數(shù)秒的、反復(fù)多次的壓迫驅(qū)血按摩當(dāng)前第14頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)人工血管需達(dá)到2周以上，原因：1.進(jìn)行EPTFE移植時，從纖維內(nèi)腔漏出的血清會引起局部血腫或水腫2.從覆蓋于移植物外側(cè)的皮下軟組織進(jìn)行組織固定的意義出發(fā)，最少需要幾周時間當(dāng)前第15頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)內(nèi)容內(nèi)瘺血管評估及術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺血管術(shù)后圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)瘺血管使用前檢查如何使用及穿刺技巧內(nèi)瘺血管使用后評估內(nèi)瘺血管健康教育當(dāng)前第16頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)內(nèi)瘺的成熟期自體動靜脈內(nèi)瘺≥4-6周自體血管移植內(nèi)瘺≥6周人工血管內(nèi)瘺≥8周

自體內(nèi)瘺成熟鍛煉法：手部運(yùn)動法當(dāng)前第17頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)物理監(jiān)測物理監(jiān)測是最主要、最簡單的動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測技術(shù)實(shí)際工作中往往忽視了物理監(jiān)測的重要性術(shù)后密切觀察手或肢體的供血情況觸診有連續(xù)性震顫、搏動較柔軟、易壓迫聽診血管雜音的音調(diào)較低術(shù)后最常見問題：血流量不足血管擴(kuò)張不良（成熟失?。┊?dāng)前第18頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)血流量監(jiān)測已廣泛用于判斷內(nèi)瘺狹窄或血栓形成最常用方法是超聲稀釋法直接測定法重復(fù)性好另一常用方法為多普勒超聲測定法當(dāng)前第19頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)監(jiān)測的目的：控制動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥狹窄血栓形成感染靜脈壓高假性動脈瘤動脈瘤竊血綜合征肢體遠(yuǎn)端缺血充血性心力衰竭當(dāng)前第20頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)QB,Vp，etc.治療收集相關(guān)檢查

&

處理血管通路監(jiān)測流程

治療記錄Flow監(jiān)測：指周期性檢查評估血管通路，可能使用特殊的設(shè)備，其異常的結(jié)果提示疾病的存在。當(dāng)前第21頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)臨床常用內(nèi)瘺的監(jiān)測技術(shù)物理監(jiān)測血流再循環(huán)靜脈壓血流量當(dāng)前第22頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)常規(guī)監(jiān)測每次透析前：血腫（視診、觸診）感染的跡象（視診、觸診）：紅、腫、膿、痛、觸痛動脈瘤（視診）外周缺血：冷手（觸診）外周水腫流量減少：震顫搏動的改變（觸診、聽診）當(dāng)前第23頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)透析過程中血流量靜脈壓力動脈壓力每次穿刺后穿刺的難易吸入血凝塊出血延長每月一次（移植血管和功能異常的AV內(nèi)瘺）透析效率血管通路流量/再循環(huán)靜態(tài)靜脈壓（移植血管）當(dāng)前第24頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)肢體缺血的監(jiān)測

所有患者，特別是高危人群建立血管通路后要監(jiān)測肢體缺血A.高?；颊撸ㄌ悄虿?、老年，某一末端多次嘗試建立通路）術(shù)后要連續(xù)監(jiān)測24小時：①主觀感覺不適：包括感覺冷、麻木、刺痛和運(yùn)動障礙（不局限于術(shù)后疼痛）②客觀指標(biāo)：皮膚溫度、整體感覺，動脈搏動（與對側(cè)相比）③教育患者，感覺冷、運(yùn)動喪失、感覺顯著減退要立刻報(bào)告當(dāng)前第25頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)B.已經(jīng)建瘺的患者每月評估一次，以下為部分評估項(xiàng)目①透析過程中末端發(fā)冷、疼痛、感覺降低、無力或功能減退以及皮膚改變②查體有無異?；颊叱霈F(xiàn)肢體缺血跡象（見上述A3.）應(yīng)緊急手術(shù)單純皮膚溫度降低，隨訪觀察，不須緊急處理當(dāng)前第26頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)慢性血管通路血栓及狹窄

年發(fā)生率AVG（31%）高于AVF（6%）

原發(fā)性、非進(jìn)展性繼發(fā)性1.動脈內(nèi)徑過?。?/p>

A粥樣硬化（老年、糖尿?。┭茆}化（甲旁亢、痛風(fēng)等）2.靜脈條件差內(nèi)徑纖細(xì)或深部纖維化血流紊亂返流性靜脈血流早期栓塞（<6周）靜脈內(nèi)纖維素形成晚期（>6周）血管內(nèi)膜增生靜脈狹窄中心靜脈狹窄動脈瘤當(dāng)前第27頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)內(nèi)瘺血栓形成因素早期（術(shù)后4-6周）：纖維化、硬化、過早使用、BP↓、心功↓、容量↓、壓迫、穿刺血腫后期（術(shù)后>6周）：91%伴解剖因素，如內(nèi)膜增生肥厚、V狹窄、瘺過早使用、中心V縮窄、A瘤等。約87％有狹窄，多見于V支或吻合口，A支病變僅17％。當(dāng)前第28頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)全身因素：(1)促凝因子↑：血小板活化、血管內(nèi)皮組織因子高表達(dá)、血液濃縮、內(nèi)皮損傷、EPO作用(2)抗凝因子↓：PGI2↓、ATⅢ↓、組織血漿素原活化↓、血栓調(diào)控物↓(3)代謝因素：低蛋白血癥(<30g/L)、高脂血癥(LPa>57mg/d1)、抗磷脂抗體、C蛋白或S蛋白缺陷、凝血因子10↑等當(dāng)前第29頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)移植血管血栓形成發(fā)生率：約1-1.5次／人/年原因：90%V狹窄，術(shù)后立即閉塞解剖因素58-81％（中心V及吻合口2-3cm內(nèi)V或移植物本身狹窄）繼發(fā)因素：低血壓、容量缺失、壓迫、急性血栓形成、切應(yīng)力效應(yīng)及生長因子當(dāng)前第30頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的監(jiān)測自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄監(jiān)督同動靜脈移植血管瘺。如果可能，直接監(jiān)測流量。監(jiān)測動靜脈移植血管瘺的方法（即動態(tài)、靜態(tài)靜脈壓）對自體動靜脈內(nèi)瘺來說不夠精確血流量<300ml/min或降低>20%/月，提示需要早期干預(yù)分型：Ⅰ—瘺口狹窄50%Ⅱ—近瘺口V彎曲段狹窄少進(jìn)展

Ⅲ—近瘺口V直行段→狹窄進(jìn)展→瘺閉形態(tài)學(xué)分類：軟性58%硬性8%混合性32%鈣化當(dāng)前第31頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)移植血管瘺狹窄的前瞻性監(jiān)測

A.通路流量：<600ml/min，提示可能需要早期干預(yù)B.靜態(tài)靜脈透析壓：靜態(tài)V透析壓/收縮壓>0.4→造影C.動態(tài)靜脈壓：血透開始的5min，血流200ml/min，15號針測定。界限125-150mmHgD.測量通路再循環(huán)F.無法解釋的透析劑量下降（URR，KT/V）G.查體，手臂持續(xù)腫脹，移植血管血塊凝集，拔針后出血時間延長，瘺搏動和震顫的性質(zhì)改變H.泵前動脈負(fù)壓增加，阻止血流量上升當(dāng)前第32頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)血管通路狹窄干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度移植血管內(nèi)瘺動脈端靜脈端動脈端靜脈端＜直徑50%＞直徑50%0.35～0.740.15～0.490.13～0.430.08～0.34流出靜脈＞0.75or0.5＞0.43or0.35通路內(nèi)＞＝0.65或＜0.5＞0.43或＜＝0.35流入動脈＜0.3臨床表現(xiàn)＜0.13+臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)當(dāng)前第33頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)血管通路再循環(huán)透析器后的V管路血直接回流透析器，即A-V瘺針之間的逆流當(dāng)泵入透析器的血流超過通路中的血流量時→再循環(huán)原因：(1)通路狹窄，通常在V吻合口或近端（2）周圍血管病、心輸出量減少(3)穿刺針位置不當(dāng)，針距太近或A-V針置反。危害:清除率下降當(dāng)前第34頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)意義：（1）判斷內(nèi)瘺是否存在狹窄或血流量是否充足（2）連續(xù)測定再循環(huán)率，更易于判斷內(nèi)瘺狹窄或血栓形成尿素再循環(huán)：測定方法簡單不需要特殊設(shè)備重復(fù)性較差首選2針測定法當(dāng)前第35頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)

尿素再循環(huán)2針測定法停止超濾分別從動脈（A）和靜脈（V）端采血將血泵速度降至120ml/min，持續(xù)10秒停血泵從動脈采血點(diǎn)取系統(tǒng)（S）血標(biāo)本再循環(huán)：UR（%）=100（S-A）/（S-V）UR>10%，應(yīng)行血管造影或多普勒超聲檢查當(dāng)前第36頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)血管通路再循環(huán)測定壓迫穿刺針間的瘺管，V壓↓,A壓↑或無變化→功能良好（1）壓力變化則相反→存在再循環(huán)（2）V出口狹窄，V回路壓↑

，A壓--;A狹窄時，透析器A管壓可↓（3）透析器前后BUN：Fr=(Cs－Ca)／(Cs－Cv)

大于15％→血管狹窄

Fr:再循環(huán)分?jǐn)?shù)；Ca、Cv:透析器A-V端BUN；Cs:外周血BUN(在低流量50ml/min1分鐘后或停流后，取對側(cè)V血測定)當(dāng)前第37頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)靜脈壓監(jiān)測VP用于判斷靜脈針下游是否存在狹窄VP監(jiān)測方法：動態(tài)VP靜態(tài)VP靜態(tài)VP排除了動態(tài)VP監(jiān)測中一些人為影響因素，因此提高了判斷狹窄的準(zhǔn)確度當(dāng)前第38頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)動態(tài)VP測定在首次使用內(nèi)瘺時，應(yīng)測定VP基礎(chǔ)值選用15G穿刺針，血泵速度為200ml/minVP必須連續(xù)3次超過高限，才確定為有意義VP值呈逐漸增長趨勢更有預(yù)示價(jià)值VP連續(xù)3次超過125mmHg，則狹窄的可能性高于50%，需行血管造影或多普勒超聲檢查當(dāng)前第39頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)靜態(tài)VP測定首次使用內(nèi)瘺時，測定VP基礎(chǔ)值測量內(nèi)瘺對側(cè)手臂MAP停泵，在靜脈壺上游夾住靜脈管路監(jiān)測30－40秒，確定靜脈壺壓力（VPDC）已穩(wěn)定內(nèi)瘺VP（VPIA）：VPIA＝VPDC＋（0.35△H＋3.4）校正VP＝（VPIA）/MAP校正VP連續(xù)2周≥0.50，則存在狹窄的可能性≥50%，建議血管造影或多普勒超聲檢查當(dāng)前第40頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)內(nèi)容內(nèi)瘺血管評估及術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺血管術(shù)后護(hù)理內(nèi)瘺血管使用前檢查如何使用及穿刺技巧內(nèi)瘺血管使用后評估內(nèi)瘺血管健康教育當(dāng)前第41頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)永久性內(nèi)瘺維護(hù)評估步驟血管通路檢測（每月1次）異常：移植性內(nèi)瘺＜600ml/min自體內(nèi)瘺＜500ml/min四個月內(nèi)流量減少25%正常：移植性內(nèi)瘺＞600ml/min自體內(nèi)瘺＞500ml/min異常：自體內(nèi)瘺＞2000ml/min查找是否存在竊血綜合癥，高心輸出量和心功能不全瘺管造影正常：5%異常：95%介入治療：PTA/溶栓/支架治療失敗再次評價(jià)血管通路檢測手術(shù)修整或重建動靜脈流量比原來增加300-400或達(dá)1000ml/min，恢復(fù)基礎(chǔ)水平不達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)腎病專家再次評估通路功能不全原因當(dāng)前第42頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)警告警告當(dāng)前第43頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)透析作用和內(nèi)瘺壽命受不正確的穿刺技術(shù)影響：錯誤的穿刺方法、隨便選擇穿刺部位、沒有計(jì)劃的使用血管，都可能造成或加重血管損傷，發(fā)生并發(fā)癥，使血管失去功能，縮短使用壽命。再循環(huán)率降到最低依賴于正確的穿刺位置：剛透析過的血液又直接回到透析器，即稱為通路再循環(huán)，再循環(huán)的血液越少越好，合適的動脈和靜脈穿刺間距可以使再循環(huán)的血液減少。當(dāng)前第44頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)最佳的穿刺針直徑保證以最小的阻力提供最大的血流速度：粗細(xì)適宜的穿刺針能夠以最小的阻力使足夠多的血流通過，并且保證紅細(xì)胞不受到破壞。正確的拔針方法減少對血管壁的損傷：動作穩(wěn)、順應(yīng)性強(qiáng)、壓迫點(diǎn)準(zhǔn)確、壓迫力度適宜，能夠使血管的損傷降低。當(dāng)前第45頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)穿刺前的評估穿刺前必須進(jìn)行評估簡單的方法望：紅、腫、皮疹、淤青觸：·用手觸摸吻合口處的“貓喘”

·扎上止血帶，觸摸靜脈彈性、深淺當(dāng)前第46頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)清潔與消毒的問題消毒時止血帶必須松開，建議使用自己的止血帶或者不用止血帶肥皂清洗穿刺處（家中）護(hù)士的手衛(wèi)生治療盤或治療車是清潔的穿刺處鋪有治療巾消毒的范圍達(dá)標(biāo)、次數(shù)達(dá)標(biāo)碘酒或碘伏消毒也可以使用其它的廣譜殺菌劑不建議使用酒精消毒遵循sop標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格無菌操作當(dāng)前第47頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)穿刺的部位選擇成熟的內(nèi)瘺血管穿刺，有計(jì)劃的進(jìn)行穿刺，為長期使用做準(zhǔn)備避免穿刺疤痕、靜脈瓣或動脈瘤處當(dāng)前第48頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)穿刺的順序建議先穿刺靜脈也可以根據(jù)護(hù)士個人喜好，先穿刺容易穿刺的部位兩次穿刺不成功一定尋求他人的幫助當(dāng)前第49頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)穿刺針的斜面DOQI指南：拉緊皮膚，斜面向上25度角緩慢進(jìn)針，穿刺成功后，將其翻轉(zhuǎn)180度，斜面向下再緩慢進(jìn)針達(dá)到需要深度后將針翻轉(zhuǎn)180度。當(dāng)前第50頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)穿刺的方向DOKI指南：動脈端離心方向穿刺，靜脈端向心方向穿刺：能夠提供最大血流量，使再循環(huán)量小于10%或不存在。專家建議：不影響血流速的情況下，動脈穿刺針應(yīng)指向近心端（向心方向）已經(jīng)成熟的內(nèi)瘺可以離心方向穿刺也可以向心方向穿刺--摘自王玉柱《血液凈化通路》當(dāng)前第51頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)穿刺的方向有文獻(xiàn)報(bào)道：：20例患者200次向心穿刺200次離心穿刺，再循環(huán)率和透析充分性比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。---《向心方向穿刺動靜脈內(nèi)瘺的再循環(huán)率對比研究及其對透析充分性的影響》王雪梅《護(hù)理研究》再循環(huán)測定方法：R=(S-A)/(S-V).100%透析充分性(Kt/v)測定如：費(fèi)森尤斯透析機(jī)的在線尿素清除率測定功能當(dāng)前第52頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)穿刺針的間距傳統(tǒng)的穿刺原則認(rèn)為針距是影響再循環(huán)的重要因素，認(rèn)為針據(jù)>8cm能降低再循環(huán)。臨床中穿刺處的選擇受限于某個區(qū)域，在有限的區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺，造成血管壁嚴(yán)重?fù)p傷，彈性降低。近年來的研究發(fā)現(xiàn)1、粗細(xì)適宜的有背孔的穿刺針能減少再循環(huán)2、針距>10cm沒有再循環(huán)發(fā)生3、內(nèi)瘺血管超聲顯示血流>600ml/min，間距>4cm時，沒有再循環(huán)發(fā)生當(dāng)前第53頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)新內(nèi)瘺的穿刺方法前幾次成功穿刺尤為重要先使用小號的穿刺針，3-5次后再使用大號穿刺針動脈穿刺點(diǎn)距離吻合口要稍遠(yuǎn)≥5cm，避免較大的血流沖擊力造成穿刺處的血腫如果血流量足夠，可以選擇肘正中靜脈或貴要靜脈作為動脈，下肢或?qū)?cè)上臂的靜脈作為回路，待內(nèi)瘺血管進(jìn)一步成熟后再使用當(dāng)前第54頁\共有63頁\編于星期五\9點(diǎn)穿刺點(diǎn)的移動堅(jiān)決不打“定點(diǎn)針”：使穿刺處血管形成瘢痕或動脈瘤，未穿刺處血管和組織塌陷，血管狹窄，影響血流繩梯式的移動更科學(xué)