氣管切開術及環(huán)甲膜穿刺術演示文稿

氣管切開術及環(huán)甲膜穿刺術演示文稿當前第1頁\共有43頁\編于星期四\18點氣管切開術是一種搶救重危病人的急救手術。系將頸部氣管前壁切開，通過切口將適當大小的套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)套管呼吸。當前第2頁\共有43頁\編于星期四\18點一、應用解剖

頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨，下至胸骨上窩，前覆有皮膚和筋膜，兩例胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內側緣在頸中線銜接，形成白色筋膜線，沿此線向深部分離，較易暴露氣管。頸段氣管僅有7－8個氣管環(huán)，甲狀腺峽部一般位于第2－4氣管環(huán)，氣管切口直在峽部下緣處進行，避免損傷甲狀腺引起出血。無名動脈，靜脈位于7－8氣管環(huán)前壁，故切口亦不宜太低。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時，不可切入過深，以免損傷食管壁。當前第3頁\共有43頁\編于星期四\18點當前第4頁\共有43頁\編于星期四\18點當前第5頁\共有43頁\編于星期四\18點二、手術適應證喉梗阻和頸部氣管阻塞（1）急性喉炎（2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤（3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難（4）與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關的喉氣管疾?。?）喉、頸部外傷（6）先天性疾病如喉蹼、神經(jīng)疾病（7）氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞當前第6頁\共有43頁\編于星期四\18點各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥股無力等，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特別是老年患者（3）心、胸及腹部手術病人一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等?！ぎ斍暗?頁\共有43頁\編于星期四\18點各種原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留，需行人工輔助呼吸，若需長期輔助呼吸而短期內不能拔管者。人力保證手術前手術后呼吸道通暢特殊氣管異物，如塑料筆帽等，不能經(jīng)氣管鏡取出，或病情危急，條件限制時，可經(jīng)氣管切開取出異物。當前第8頁\共有43頁\編于星期四\18點三、手術時機的選擇

正確掌握氣管切開術適應證后，選擇氣管切開術的時機也是一個極為重要的問題。應根據(jù)以下幾個方面綜合考慮作出最后決定，即呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的、呼吸困難的程度、病人全身情況、設備和技術條件及家屬對手術目的理解和同意。當前第9頁\共有43頁\編于星期四\18點1、呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的呼吸道暫時梗阻所致的呼吸困難，經(jīng)保守治療有可能緩解或消除者，應積極保守治療、嚴密觀察病情變化，如呼吸困難緩解或消失，即不必行氣管切開術。兒童急性喉炎、急性喉水腫、急性會厭炎等經(jīng)積極有效的抗炎治療后，癥狀即可減輕或消失；咽喉部燙傷患者呼吸困難最嚴重的時期為傷后4－10小時，在此期間發(fā)生III度呼吸困難，應立即行氣管切開術。傷后24小時可脫離呼吸困難危險期，不必行氣管切開術。

當前第10頁\共有43頁\編于星期四\18點呼吸困難的病因不能很快消除，甚至會進一步加重者，應及早做氣管切開術，如喉惡性腫瘤、很狹窄、雙側聲帶外展麻痹、重癥肌無力等患者，即使只有輕度的呼吸困難，也應盡早手術，以利進一步做清理檢查和治療。對昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物滿留的患者，為吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，也應及早作氣管切開術。當前第11頁\共有43頁\編于星期四\18點急性會厭炎病情發(fā)展異常迅猛，個別患者可在就診時、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，對急性會厭炎患者應特別提高警惕。不論任何原因引起的III度及IV度呼吸困難者，均應急診手術，不應保守觀察。當前第12頁\共有43頁\編于星期四\18點2、呼吸困難的程度I度呼吸困難：安靜時無呼吸困難，活動時（走路、玩耍、哭鬧）有輕度吸氣性呼吸困難，輕度吸氣期喉鳴等癥狀，如鼻翼扇動、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內陷等。II度呼吸困難：安靜時有輕度吸氣性呼吸困難常，輕度吸氣期喉鳴及輕度軟組織凹陷。脈搏正常。影響睡眠及進食。Ill度呼吸困難：明顯的吸氣性呼吸困難，紫紺，三凹癥，四凹癥，煩躁不安，影響睡眠，影響飲食，脈搏快。IV度呼吸困難：是呼吸困難的最后階段，呼吸困難嚴重、面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。當前第13頁\共有43頁\編于星期四\18點對I度和II度呼吸困難者，一般可不做氣管切開術。但如為喉癌、喉狹窄等，即使有I度或11呼吸困難也應考慮氣管切開。急性會厭炎患者如出現(xiàn)II度呼吸困難也應及時氣管切開。

Ill度呼吸困難患者，大多數(shù)患者需要及時手術，以免貽誤時機，釀成大錯。對IV度吸入性困難患者，不論原因，都應及時作氣管切開，甚至緊急氣管切開。喉梗阻處理原則當前第14頁\共有43頁\編于星期四\18點3、病人全身情況年輕力壯、心肺功能良好者，能耐受較長時間的呼吸困難，以及經(jīng)治療后呼吸困難緩解機會較大者，氣管切開術可暫緩。兒童及年老體衰者耐受呼吸困難較差，以及經(jīng)治療后呼吸困難不緩解甚至加重者，應及早作氣管切開術。當前第15頁\共有43頁\編于星期四\18點4、醫(yī)院條件及家屬情況醫(yī)院設備、人力及技術條件如何，對手術時機的選擇也有影響。家屬的理解和同意也是順利完成手術的必要條件。當前第16頁\共有43頁\編于星期四\18點四、手術方法1、體位：仰臥、肩枕、頭后伸。

2、麻醉：一般用Procain或Lydocain局麻.

當前第17頁\共有43頁\編于星期四\18點3、切口：縱切口：自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡上2cm處，沿頸中線作縱行切口。

橫切口：在環(huán)狀軟骨下約3cm處，作頸前橫切口。切開皮膚、皮下達頸前筋膜。當前第18頁\共有43頁\編于星期四\18點4、切開氣管前筋膜：沿白線正中作銳性切開或鈍性分離，用拉鉤側牽兩側胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌。

務必保持中線位置，

是本手術的要領，方法

是邊分離邊以手指觸診，

確定氣管位置，以指示

切開和分離的方向。當前第19頁\共有43頁\編于星期四\18點

5、暴露氣管：宜于甲狀

腺峽部下緣分離組織，向上牽拉暴露3－4氣管環(huán)。若峽部較寬可將其切斷、縫扎。

當前第20頁\共有43頁\編于星期四\18點6、切開氣管：用尖刀切開第3－4氣管環(huán)。

7、安放氣管套管：用氣管擴張器擴開切口，插入大小適宜的氣管套管，并證實無誤。

當前第21頁\共有43頁\編于星期四\18點8、固定套管：縫合套管上方創(chuàng)口。下方創(chuàng)口不予縫合，以免發(fā)生皮下氣腫。最后用帶子將套管束于頸部，松緊適度，宜打死結，以防松脫。

當前第22頁\共有43頁\編于星期四\18點五、氣管切開術的并發(fā)癥早期窒息或呼吸驟停出血手術損傷鄰近的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂氣胸、縱膈氣腫環(huán)狀軟骨損傷中期氣管、支氣管炎血管腐蝕和大出血高碳酸血癥肺不張氣管套管脫出氣管套管阻塞皮下氣腫吸入性肺炎和肺膿腫后期頑固性氣管皮膚瘺管喉或氣管狹窄氣管肉芽組織過長氣管軟化拔管困難氣管食管瘺氣管切開傷口瘢痕高起或攣縮當前第23頁\共有43頁\編于星期四\18點六、氣管切開術后護理保持內套管通暢是術后護理的關鍵。一般每隔4～6小時清洗內套管1次。分泌物過多時，甚至間隔半小時清洗1次。取出內套管的方法是，左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。維持下呼吸道通暢保持室內溫度和濕度，有條件者溫度宜在22℃左右，濕度在90%以上。用蒸汽吸入療法，定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水和抗生素藥物。防止套管阻塞或脫出氣管切開后，呼吸應通暢無阻。如病人再度發(fā)生呼吸困難，應考慮以下3種原因，并針對原因，及時處理:①內套管阻塞:迅速拔出內套管，清潔后再放入，呼吸即可改善。②外套管阻塞:滴入抗生素藥物，吸去管內深處痰液，必要時換管。③外套管脫出:立即將原套管再度擂入氣管內。當前第24頁\共有43頁\編于星期四\18點4.防止感染每日換藥1次，保持傷口清潔，酌情應用抗生素，控制感染。5.拔管若喉阻塞或下呼吸道阻塞癥狀解除，可考慮拔管。拔管前先堵管1～2晝夜，如病人于活動、睡眠時呼吸平穩(wěn)，可在次晨拔除套管，用蝶形膠布將創(chuàng)緣拉攏，傷口都能自愈。拔管1～2夭內應加嚴密觀察。當前第25頁\共有43頁\編于星期四\18點氣管切開術視頻當前第26頁\共有43頁\編于星期四\18點六安市二院

環(huán)甲膜穿刺術當前第27頁\共有43頁\編于星期四\18點什么是環(huán)甲膜？廣義的環(huán)甲膜即指彈性圓錐，為圓錐形有彈性的纖維結締組織膜，連于環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨之間，通常所說的環(huán)甲膜一般指狹義的環(huán)甲膜，僅指彈性圓錐的前部，其上界為甲狀軟骨下緣，下界為環(huán)狀軟骨上緣，兩側界為環(huán)甲肌內側緣。環(huán)甲膜前方為皮膚及皮下組織，血管僅有來自甲狀腺上動脈發(fā)出的環(huán)甲動脈，左、右環(huán)甲動脈之間常有小吻合支自兩側橫行，從環(huán)甲膜上部進人喉內；而神經(jīng)只有迷走神經(jīng)發(fā)出的喉上神經(jīng)的外支，與甲狀腺上動脈及環(huán)甲動脈伴行，穿過咽下縮肌而終于環(huán)甲肌。環(huán)甲膜的后方即喉腔的聲門下腔部，其后壁為環(huán)狀軟骨板。因環(huán)甲膜位置表淺，無重要的血管、神經(jīng)及特殊的組織結構，因此，是穿刺或切開最方便、最安全的部位。環(huán)甲膜在前正中線上增厚的部分(即連于環(huán)狀軟骨弓和甲狀軟骨前角之間的部分)叫環(huán)甲正中韌帶，環(huán)甲膜穿刺術即在此進行。當前第28頁\共有43頁\編于星期四\18點環(huán)甲膜穿刺術意義：環(huán)甲膜穿刺術在醫(yī)院急診搶救應用較少，主要在院外急救或有人因各種原因引起喉梗塞而發(fā)生突然呼吸窒息等意外情況時的臨時性搶救措施。是簡便、快速建立人工氣道的一種有效手段。當前第29頁\共有43頁\編于星期四\18點適應癥:各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴重呼吸困難，來不及行普通氣管切開。牙關緊閉經(jīng)鼻導管失敗3歲以下小兒不宜做環(huán)甲膜切開者4123

當前第30頁\共有43頁\編于星期四\18點禁忌證:無絕對禁忌證。

已明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時，不宜行環(huán)甲膜穿刺術。

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當前第31頁\共有43頁\編于星期四\18點環(huán)甲膜解剖及穿刺位置：

當前第32頁\共有43頁\編于星期四\18點器械準備：消毒手套、治療盤（碘酒、乙醇、局麻醉、棉簽、局麻醉藥）穿刺針（成都愛歐科技有限公司制造）緊急狀態(tài)下無需準備當前第33頁\共有43頁\編于星期四\18點操作方法：1.如果病情允許，病人應盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。2.定位環(huán)甲膜穿刺點。3.用碘酒、乙醇進行常規(guī)皮膚消毒。4.戴無菌手套，檢查穿刺針是否通暢。5.穿刺部位局部用2%普魯卡因麻醉(危急情況下可不用麻醉)6.以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針垂直刺人，注意勿用力過猛，出現(xiàn)落空感即表示針尖已進入喉腔。確定無疑后，扭下穿刺針、適當固定穿刺套管。7.術后處理：①可經(jīng)穿刺針接簡易呼吸機或呼吸機給病人輸氧。②病人情況穩(wěn)定后。盡早行普通氣管切開。8.移去穿刺套管后，傷口會自行愈合，行局部皮膚消毒、包扎。當前第34頁\共有43頁\編于星期四\18點注意事項！(1)該手術是一種急救措施，應爭分搶秒，在盡可能短的時間內實施完成。(2)作為一種應急措施，穿刺針留置時間不宜過長，一般不超過24小時。(3)穿刺時進針不要過深，避免損傷喉后壁黏膜。(4)如穿刺點皮膚出血,干棉球壓迫的時間可適當延長，如發(fā)生皮下氣腫或少量出血予以對癥治療穿刺完成后,擠壓胸廓有氣流出來,證實穿刺成功。當前第35頁\共有43頁\編于星期四\18點連接穿刺針流程圖：

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨當前第36頁\共有43頁\編于星期四\18點滅菌消毒：術畢清洗后經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌備用。概述：環(huán)氧已烷在低溫下為無色液體，沸點108℃常壓下為無色氣體，易燃易爆，空氣中濃度達3％以上即有爆炸危險。氣體穿透力強，可穿透玻璃紙、聚乙烯或聚氯乙烯薄膜。

環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強、殺菌譜廣，可殺滅各種微生物，屬滅菌劑。

適用范圍：環(huán)氧乙烷不損害消毒的物品且穿透力較強，故大多數(shù)不宜用一般方法消毒的物品均可用環(huán)氧乙烷消毒和滅菌。例如，電子儀器、光學儀器、醫(yī)療器械、書籍、文件、皮毛、棉、化纖、塑料制品、木制品、陶瓷及金屬制品、橡膠制品、內窺鏡、透析器和一次性使用的診療用品等。

當前第37頁\共有43頁\編于星期四\18點環(huán)甲膜穿刺術視頻當前第38頁\共有43頁\編于星期四\18點環(huán)甲膜切開術對于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜切開手術，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開術。

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