2016年版醫(yī)院感染管理系統(tǒng)高質(zhì)量考核實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

wordwordPAGEPAGE10/17檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容小組成員每月有開(kāi)展工作記錄有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題有反應(yīng)、督查科室院感小組每月組織本科院感知識(shí)培訓(xùn)每半年進(jìn)展院感知識(shí)考試一次，有試卷與成績(jī)

標(biāo)準(zhǔn)分 考核方法 得分1開(kāi)展工作扣院感小組每月未集中對(duì)科室的醫(yī)/次；無(wú)考核1組織管理4.建立完善的科室院感管理文檔醫(yī)院相關(guān)部門(mén)發(fā)布與院感有關(guān)的文件院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改良措施等

101微生物室應(yīng)對(duì)常見(jiàn)感染部位病原譜與耐藥時(shí)向院感科和醫(yī)護(hù)人員公布毒劑〕操作前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格手衛(wèi)生，戴手套處理不手衛(wèi)同標(biāo)本后應(yīng)更換手套，有明顯污染時(shí)與時(shí)更 15生 換戴一雙手套不允許處理多項(xiàng)標(biāo)本以免造成交叉感染考核六步洗手法識(shí)，能夠正確使用各類(lèi)防護(hù)用品職業(yè)防護(hù)10.工作人員進(jìn)入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，為每位病人操作前后洗手或手消毒可能接 15觸傳染病病人標(biāo)本與其污染的物表或設(shè)備時(shí)，應(yīng)戴手套，脫手套后洗手處理微量采血應(yīng)一人一針一管一片靜脈采血必須一人一針一管一帶一巾無(wú)過(guò)期物品：一次性醫(yī)療用品、消毒劑、試劑等 20消毒15.隔離22球、紗布〕有開(kāi)啟日期、時(shí)間，開(kāi)啟后24小時(shí)內(nèi)使用

21現(xiàn)場(chǎng)檢查，一次不符合要求扣分1現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露發(fā)112現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)11132環(huán)境16.操作區(qū)每日紫外線(xiàn)照射消毒，有記錄 25 16.一項(xiàng)不合格扣1分管理17.紫外線(xiàn)燈管每周用75%酒精擦拭，有記錄展消毒500mg/L毒液擦拭濕材料去除可見(jiàn)污染物，再清潔后用含氯消毒液消毒2000mg/L證消毒效果性廢物置于銳器盒內(nèi)3/4醫(yī)療標(biāo)簽，存放于指定位置廢物25.病原體的培養(yǎng)基標(biāo)本和菌種毒種保存 15管理液等應(yīng)先進(jìn)展消毒后再按感染性廢物收集26.與暫存處人員做好交接記錄并簽字；相關(guān)資料妥善保存，保存時(shí)間不少于3年

11111212223無(wú)交接記錄或未與時(shí)簽字扣15合計(jì) 100項(xiàng)目考核內(nèi)容項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法扣分小組成員每月有開(kāi)展工作記錄有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題有反應(yīng)、督查科室院感小組每月組織本科院感知識(shí)培訓(xùn)組織至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；15管理每半年進(jìn)展院感知識(shí)考試一次，有試卷與成績(jī)建立完善的科室院感管理文檔醫(yī)院相關(guān)部門(mén)發(fā)布與院感有關(guān)的文件院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改良措施等嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)的人員數(shù)量，無(wú)關(guān)關(guān)閉狀態(tài)人員6.按規(guī)定通道出入：手術(shù)人員出入通道和手10管理術(shù)病人出入通道子將頭發(fā)完全覆蓋；出手術(shù)室穿外出衣與換鞋；手術(shù)衣污染時(shí)與時(shí)更換手術(shù)器械一用一滅菌；禁用化學(xué)滅菌劑理記錄單上視為污染手術(shù)11.無(wú)過(guò)期物品：包括無(wú)菌物品、一次性醫(yī)療器械用品、消毒劑、指示卡 20管理12.〔包括生物監(jiān)測(cè)、5類(lèi)化學(xué)指示卡等〕血跡和污物手術(shù)、手術(shù)完畢后每日對(duì)含氯消毒液濃度進(jìn)展監(jiān)測(cè)并記錄環(huán)境更換一套物品18.清潔工作采用濕式清掃，每日空氣消毒，管理每周徹底清掃消毒一次并有記錄麻醉病人所用一次性導(dǎo)管和面罩嚴(yán)禁重復(fù)使用20褥保持清潔，無(wú)血跡、污漬

1開(kāi)展工作扣院感小組每月未集中對(duì)科室的醫(yī)/次；無(wú)考核1122211分2322112分22211換，每天清洗消毒后干保存；使用后濕化瓶消毒后清水沖凈干保存，濕化液為無(wú)菌水X保持清潔，并做好記錄各種洗手、手消毒設(shè)施完好，洗手液、手消毒劑、干手物品齊全合格手衛(wèi)24.查看操作時(shí)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況：手術(shù)前、 生 連臺(tái)手術(shù)考核醫(yī)生、護(hù)士外科洗手法暴露后立即處理、報(bào)告職業(yè)27.考核手術(shù)護(hù)士職業(yè)暴露處理流程與防護(hù)5防護(hù)知識(shí)措施，嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防〞原如此盒內(nèi)醫(yī)療性廢物置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)廢物31.垃圾袋或容器滿(mǎn)3/4時(shí)與時(shí)封閉正確填 10管理寫(xiě)和粘貼標(biāo)簽，存放于指定位置3各項(xiàng)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)

1122未按規(guī)定做好職業(yè)防護(hù)一次扣111相關(guān)制度、措施未建立，扣32221未與時(shí)簽字扣1分；查看近533.1空氣監(jiān)測(cè)消毒33.2物體外表監(jiān)測(cè)效果33.3醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)1033.每項(xiàng)次不合格扣1分監(jiān)測(cè)33.4使用中消毒劑監(jiān)測(cè)33.5紫外線(xiàn)燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)33.6低溫等離子滅菌器生物監(jiān)測(cè)合計(jì)100消毒供給室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法考核結(jié)果組織管理小組成員每月有開(kāi)展工作記錄科室院感小組每月對(duì)科室的院感管理工作101開(kāi)展工作扣院感小組每月未對(duì)科室的醫(yī)院感有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題有反應(yīng)、督查科室院感小組每月組織本科院感知識(shí)培訓(xùn)建立完善的科室院感管理文檔醫(yī)院相關(guān)部門(mén)發(fā)布與院感有關(guān)的文件院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改良措施等查看操作時(shí)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況考核六步洗手法手衛(wèi)生與7.嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)安全防護(hù)制度，各室工作人防護(hù)要考核職業(yè)暴露處理流程與報(bào)告應(yīng)拆開(kāi)后清洗清洗用具、清洗池等應(yīng)每天清潔與消毒膠其特定處理流程進(jìn)展處理〔先進(jìn)展高水平的消

染管理工作進(jìn)展檢查、分析、總結(jié)，扣/次；無(wú)考核111110 7.1品應(yīng)用不規(guī)X112/次11/次2清洗毒后再進(jìn)展清洗消毒、滅菌〕枯燥保養(yǎng)13.使用潤(rùn)滑劑符合要求，不應(yīng)使用石蠟油監(jiān)測(cè)14.清洗質(zhì)量要求：銹斑3~5部物品20cm在有效期內(nèi)，凡過(guò)期物品一律不可發(fā)放使用75下排氣壓力蒸汽滅菌器滅菌包體積不宜超過(guò)30cm×30cm×25cm

20 13.132現(xiàn)場(chǎng)查看滅菌物品的存放條件211包裝汽滅菌器滅菌包體積不宜超過(guò)30cm×30cm× 1550cm查看包布是否清潔〔污漬、血漬、破洞〕密

11破損22蓋，軸節(jié)類(lèi)器械不完全鎖扣銳器等應(yīng)采取保護(hù)措施識(shí)清晰滅菌25

1211113質(zhì)量25.無(wú)過(guò)期物品，檢查有無(wú)濕包現(xiàn)象，冷卻時(shí)間應(yīng)＞30分鐘記錄被污染應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作滑劑、包裝材料等進(jìn)展質(zhì)量檢查質(zhì)量30.應(yīng)建立清洗、消毒、滅菌操作的過(guò)程記錄，控制31.應(yīng)對(duì)清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測(cè)和與定期監(jiān)測(cè)進(jìn)展記錄；記錄應(yīng)具有可追溯性，清追溯洗、消毒監(jiān)測(cè)資料和記錄的保存期應(yīng)≥6個(gè)月,滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料和記錄的保存期應(yīng)≥3年立滅菌物品召回制度醫(yī)療性廢物置于銳器盒內(nèi)廢物34.垃圾袋或容器滿(mǎn)3/4時(shí)與時(shí)封閉，正確填管理寫(xiě)和粘貼標(biāo)簽，存放于指定地點(diǎn)，與接收人雙簽字合計(jì)

155100

一件濕包扣3分，冷卻時(shí)間少于30分鐘扣2分/次111/次22222料和記錄保存不符合要求或欠完整1221兒科新生兒病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容項(xiàng)目考核內(nèi)容規(guī)章制度、措施有健全的科室醫(yī)院感染管理小組并履行職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分1.2組織管理103.根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)定期組織自查，并有相應(yīng)考核、整改記錄2分；小組未履行相應(yīng)職責(zé)扣2分536隔離室、配奶室、新生兒沐浴室、治療室等工作鞋、戴帽子、口罩；應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入，患感染性疾病者嚴(yán)禁入室環(huán)境7.配備流動(dòng)水洗手設(shè)施，水龍頭開(kāi)關(guān)為非手管理觸式；洗手皂液、速干手消毒劑和干手紙巾配備齊全等清潔無(wú)塵清洗，并有記錄作過(guò)程中按規(guī)定要求配備防護(hù)用品〔戴帽子標(biāo)準(zhǔn) 口罩、手套、穿隔離衣、防滲透圍裙等〕防護(hù)

1/次1次和管理記錄110 7.現(xiàn)場(chǎng)查看相應(yīng)洗手設(shè)施配備情11213～510 1病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例與時(shí)填表報(bào)告院感科〔24小時(shí)內(nèi)〕，并登記3感染 時(shí)采取防控措施，協(xié)助院感科、醫(yī)務(wù)科、微生病例 物室等科室做好調(diào)查并做好調(diào)查登記 20監(jiān)測(cè)種標(biāo)本與藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)，有樣必采，原如此上依據(jù)藥敏試驗(yàn)報(bào)告選用抗菌藥物合率≥90%使用中消毒劑監(jiān)含氯消毒液等有效衛(wèi)生 度監(jiān)測(cè)每日一次，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果并保存學(xué)監(jiān) 20測(cè) 17.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄符合規(guī)定要求嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作防、無(wú)菌操作技術(shù)和手衛(wèi)生VRE〕等患兒?jiǎn)为?dú)安置，采取相應(yīng)消毒 月兒先非感染患兒后感染患兒的原如此進(jìn)展 20隔離 20.懷疑感染的新生兒應(yīng)與時(shí)進(jìn)展病原學(xué)檢多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取隔離措施并作標(biāo)識(shí)21.浴巾、浴墊等接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具與物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒

1通過(guò)環(huán)節(jié)病歷和出院病歷兩種2查看醫(yī)院感染病例報(bào)告登記情10111分2122.呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行23.藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕化液，一人用后一消毒；同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒22.呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行23.藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕化液，一人用后一消毒；同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒24.必須專(zhuān)人專(zhuān)用專(zhuān)消毒，不得交叉使用25.新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次，污染后與時(shí)更換；患兒出院后床單元要進(jìn)展終末消毒26.和貼身內(nèi)衣等應(yīng)一人一用一清潔一消毒或滅〔膏〕應(yīng)固定患兒使用27.發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，實(shí)施單間隔離、專(zhuān)人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施28.各種滅菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用；一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用；消毒劑按《消毒技術(shù)規(guī)X》要求使用29.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例理制度》，做好醫(yī)療廢物處置工作醫(yī)療廢物2、醫(yī)療廢物包裝物與容器符合規(guī)定要求，按規(guī)定分類(lèi)放置，標(biāo)簽項(xiàng)目填寫(xiě)完整，封口符合10管理要求，密閉暫存、運(yùn)送3、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善、資料齊全；相關(guān)資料至少保存3年合計(jì)10012212分103235項(xiàng)目考核內(nèi)容項(xiàng)目考核內(nèi)容小組成員每月有開(kāi)展工作記錄有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題有反應(yīng)、督查科室院感小組每月組織本科院感知識(shí)培訓(xùn)每半年進(jìn)展院感知識(shí)考試一次，有試卷與成績(jī)標(biāo)準(zhǔn)分考核方法1開(kāi)展工作扣得分組織管理103.無(wú)培訓(xùn)記錄扣分/次；無(wú)考核1次扣1分4.建立完善的科室院感管理文檔醫(yī)院相關(guān)部門(mén)發(fā)布與院感有關(guān)的文件科室特點(diǎn)制定的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度或措施院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改良措施等5．布局合理、分區(qū)明確保證通風(fēng)良好不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室或分時(shí)段進(jìn)展內(nèi)進(jìn)展環(huán)境9.配有儲(chǔ)鏡柜，儲(chǔ)柜內(nèi)外表光滑、無(wú)縫隙、管理便于清潔75%酒精清潔擦拭紫外線(xiàn)燈管一次把懸掛晾干診病人數(shù)量相適應(yīng)內(nèi)鏡消毒質(zhì)量

1233220 9.3221查工作站計(jì)算機(jī)診療記錄與功件不能滿(mǎn)足診療與清洗消毒的要求3采用2%戊二醛浸泡，胃鏡、腸鏡診療人數(shù)≥3人/小時(shí)/根扣3分；//32分檢查數(shù)量與診療人數(shù)應(yīng)相匹配情況，管理 60用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，做好個(gè)人防

不匹配扣1分；詢(xún)問(wèn)清洗消毒人員清洗消毒流152診室無(wú)流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消52操作規(guī)X2004切口進(jìn)入無(wú)菌腔室的內(nèi)鏡與附件必須滅菌凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻與黏膜接觸的內(nèi)鏡，應(yīng)達(dá)到高水平消毒內(nèi)鏡與附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌，并使用計(jì)時(shí)器控制內(nèi)鏡用流動(dòng)水清洗，消毒槽必須加蓋多酶洗液每清洗1條內(nèi)鏡后更換每一環(huán)節(jié)操作后需經(jīng)枯燥再進(jìn)展第二步程序化學(xué)消毒劑消毒使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理方法》的規(guī)定每日診療前內(nèi)鏡放入2%堿性戊二醛浸泡消毒20min，沖洗、枯燥后方可使用洗、消毒每日診療工作完畢，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)展清洗消毒滅菌內(nèi)鏡管腔必須使用高壓水槍沖洗，可拆卸局部拆開(kāi)清洗并用超聲清洗器清洗清洗時(shí)間、消毒時(shí)間、操作人某某；有每天使用前、完畢后的清洗消毒記錄<20cfu/件，不能檢出致病醫(yī)療廢物管理的廢棄物；銳器置于防穿剌的容器中統(tǒng)一回廢物流失、泄漏、買(mǎi)賣(mài)等事件合計(jì)100

10100

5《規(guī)X》要求扣5分。2552分；一次性用品用后處理不規(guī)X2分；醫(yī)療廢物2分；發(fā)生醫(yī)療廢物流10的法律責(zé)任ICU醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容項(xiàng)目考核內(nèi)容1.整體布局流程合理：應(yīng)分為放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等相對(duì)獨(dú)立的區(qū)標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分環(huán)境管理151.現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)次達(dá)不到要求扣2分域；具備良好的通風(fēng)、采光條件；保持環(huán)境整潔，空氣清新151米；每個(gè)ICU18感染病人與非感染病人分開(kāi)安置：對(duì)感染病人應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相負(fù)壓病房進(jìn)展隔離治療患者3.2有多重耐藥菌感染病人的隔離設(shè)施與措15安置施，隔離標(biāo)識(shí)清楚。有易感人群的保護(hù)性隔離措施患者出院進(jìn)展終末消毒醫(yī)務(wù)人員掌握標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)根本知識(shí)；配備和隔離衣、防水圍裙、眼罩或防護(hù)面罩等工作人員進(jìn)入ICU嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或手消手衛(wèi)毒，接觸血液、體液、分泌物、排泄物應(yīng)戴手生與套，操作完畢立即脫掉手套并洗手，防止污染 25職業(yè)公共設(shè)施防護(hù)有非手觸式洗手設(shè)施并配備干手紙巾和洗手液探視應(yīng)穿隔離衣、鞋套，戴帽子和口罩，嚴(yán)格手衛(wèi) 5管理生呼吸道感染預(yù)防與控制主要措施符合要求：30-45體位，且盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣重點(diǎn)部位的吸引管理高水平消毒，呼吸機(jī)管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染如此與時(shí)更換

3現(xiàn)場(chǎng)查看病人安置，病人安置達(dá)313-5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌篩檢機(jī)制和多重耐藥菌感染或定植隔離制度120.5/1次1~21111現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從、時(shí)機(jī)、方法是否正確〔“六步X洗手或手消毒或戴一對(duì)手套接觸多位病人扣2分/次；洗手設(shè)施不符合要求每項(xiàng)扣11311現(xiàn)場(chǎng)查看一例不符合要求扣321~22PAGEPAGE12/17word腔護(hù)理。建議用洗必泰或氯己定溶液清洗每2～6小時(shí)一次 40每天評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)呼吸機(jī)冷凝水與時(shí)消毒后傾倒開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的監(jiān)測(cè)、分析與反應(yīng)9.留置導(dǎo)尿管者感染預(yù)防與控制主要措施符合要求：10嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)胱沖洗預(yù)防感染集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面會(huì)陰部清潔枯燥7d菌定量檢測(cè)拔除導(dǎo)尿管應(yīng)要求：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，大手術(shù)鋪巾必要性敷貼或覆膜變濕、弄臟時(shí)，要與時(shí)更換垢或殘留血跡時(shí)，與時(shí)更換靜脈留置開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)、分析與反應(yīng)

現(xiàn)場(chǎng)查看一例不符合要求扣321~22現(xiàn)場(chǎng)查看一例不符合要求扣321~22婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織1.健全院感管理文檔1.110管理2.科室醫(yī)院感染管理小組成員職責(zé)明確2.1wordwordPAGEPAGE13/17院感小組每月院感知識(shí)培訓(xùn)有記錄與考核操作規(guī)程防滲圍裙、戴口罩、帽子，必要時(shí)戴防護(hù)眼鏡。每次人員操作前與操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。手刷一人環(huán)境 10一用一滅菌管理生職業(yè)暴露時(shí)與時(shí)處理、報(bào)告消毒、晾干備用。

222111查看操作時(shí)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。手衛(wèi)

8.一人次未執(zhí)行扣1分，方法不正確扣1分10生 9.洗手設(shè)施完好齊全洗手液速干手消毒劑、干手物品合格。污染隨時(shí)清潔消毒。持清潔，床上鋪防水防滲單，一人一換175%酒精擦拭一次，有記錄，有累計(jì)時(shí)間記錄消毒13.助產(chǎn)器械與物品必須一用一滅菌滅菌14.使用者應(yīng)檢查滅菌包合格后方能使用，包外五項(xiàng)標(biāo)識(shí)粘貼于產(chǎn)程記錄單背面手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套套等手術(shù)或接產(chǎn)中防止不必要的人員活動(dòng)和進(jìn)

12226022221出清洗、消毒或滅菌，枯燥保存一套消毒劑、指示卡〔分類(lèi)分層放置，無(wú)菌物品上層〕完畢，進(jìn)展徹底終末消毒2000mg/L按要求定時(shí)進(jìn)展空氣消毒與監(jiān)測(cè)〔包括空監(jiān)測(cè)報(bào)告單齊全，監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)標(biāo)盒內(nèi)醫(yī)療26.傳染病人的胎盤(pán)必須放入黃色專(zhuān)用醫(yī)療垃廢物圾袋密閉運(yùn)送，無(wú)害化處理 10管理27.3/4雙簽字

212311112221合計(jì) 100項(xiàng)目組織項(xiàng)目組織考核內(nèi)容1.科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開(kāi)展工作記錄標(biāo)準(zhǔn)分10考核方法1.1開(kāi)展工作扣得分管理2.科室院感小組每月對(duì)科室的院感管理工作有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題有反應(yīng)、督查?？剖以焊行〗M每月組織本科院感知識(shí)培訓(xùn)至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；每半年進(jìn)展院感知識(shí)考試一次，有試卷與成績(jī)。建立完善的科室院感管理文檔醫(yī)院相關(guān)部門(mén)發(fā)布與院感有關(guān)的文件科室特點(diǎn)制定的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改良措施等。手物品齊全合格手衛(wèi)6.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)X，接觸病人前后洗手或10生 使用速干手消毒劑消毒雙手。連續(xù)治療、護(hù)理手消毒按六步洗手法〕醫(yī)務(wù)人員掌握“標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)〞的主要內(nèi)容器傷后的應(yīng)急處理方法與報(bào)告流程

院感小組每月未集中對(duì)科室的醫(yī)111122現(xiàn)場(chǎng)考核一名醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)內(nèi)11職業(yè)防護(hù)防護(hù)用品射的原如此，規(guī)X使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒禁復(fù)用消毒劑的濃度、配制方法正確換500mg/L302000mg/L30消毒16.侵入性診療用品一人一用一滅菌隔離17.管理濕化液為無(wú)菌水洗消毒后干保存。濕化液每日更換無(wú)菌水500mg/L周浸泡消毒500mg/L清水沖凈晾干備用，一人一用一消毒紫外線(xiàn)燈管每日消毒有記錄；每周用75%

89.現(xiàn)場(chǎng)檢查或考核一名醫(yī)務(wù)人員各類(lèi)防護(hù)用品的使用時(shí)機(jī)，一人次不符合要求扣1分現(xiàn)場(chǎng)檢查或考核一名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)操作，一次不符合要求扣分33115111111111酒精擦拭一次有