COPD相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓再認(rèn)識課件

COPD相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓再認(rèn)識6、露凝無游氛，天高風(fēng)景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學(xué)家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關(guān)作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。COPD相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓再認(rèn)識COPD相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓再認(rèn)識6、露凝無游氛，天高風(fēng)景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學(xué)家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關(guān)作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。COPD相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓再認(rèn)識慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)要求光學(xué)、力學(xué)作圖是初中教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。明確教綱、考綱的要求，深入研究學(xué)生相關(guān)的作圖能力，對于了解學(xué)生，指導(dǎo)教學(xué)、編制試題無疑是有重要意義的。1教綱、考綱要求1.1光學(xué)部分(1)會用光的反射定律完成有關(guān)光路圖。(2)能直接應(yīng)用平面鏡成像規(guī)律作出虛像，找出物和像的對應(yīng)關(guān)系。(3)凸(凹)透鏡特殊光線的作法(學(xué)生作業(yè)練習(xí)有要求，未見教綱有要求)。以上是教綱和練習(xí)的要求。值得注意的是：根據(jù)光的反射、折射定律作圖，考綱沒有要求?？季V為什么不要求，目的不得而知。1.2力學(xué)部分(1)繪制簡單力的圖示(獨(dú)立操作水平)(七上)。(2)繪制杠桿的動(dòng)力臂和阻力臂的圖示(獨(dú)立操作水平)(九上)以上是考綱要求，教綱要求和考綱要求相同。教綱還要求會畫力的示意圖。2數(shù)學(xué)基礎(chǔ)調(diào)研這里值得關(guān)注和研究的是光學(xué)作圖。初一學(xué)生學(xué)習(xí)這部分內(nèi)容時(shí)，他們的相關(guān)幾何知識是不具備的，因?yàn)椤稊?shù)學(xué)》上還沒有開始教授。換句話說，《科學(xué)》教材與《數(shù)學(xué)》教材的相關(guān)知識技能脫節(jié)，這人為造成了教和學(xué)的巨大困難。為了客觀反映學(xué)生的光學(xué)作圖能力，筆者選擇了剛升入初三的新生進(jìn)行相關(guān)幾何基礎(chǔ)知識技能的診斷性調(diào)研測試。調(diào)研對象是初三常態(tài)學(xué)生131人，調(diào)研時(shí)間為2008年10月。調(diào)研11.如圖1所示：已知∠1=35度，CO上直線1，且CO平分LAOB，則：①∠2=______度；②∠3=______度；③∠4=______度；④∠6=______度。調(diào)研結(jié)果及分析4個(gè)空中有兩空以上答錯(cuò)者，計(jì)41人，占131人的31.3％。進(jìn)一步分析表明，學(xué)業(yè)后位50％者有54.8％的人要答錯(cuò)兩空以上，學(xué)業(yè)后位30％者有70.6％的人要答錯(cuò)兩空以上。這說明，根據(jù)光的反射定律進(jìn)行分析計(jì)算的教學(xué)，即使放到初三，也只適合于上位60％左右的學(xué)生學(xué)習(xí)，下位40％的學(xué)生特別是下位30％的學(xué)生的學(xué)習(xí)存在極大的困難。這樣的教材難度偏高。調(diào)研22.求作：∠A的角平分線。3.已知∠A，求作：∠A’，使得∠A’=∠A。4.已知直線L與直線外的一點(diǎn)A，求作：過A點(diǎn)并與L垂直的直線。調(diào)研結(jié)果分析2～4題共3題，每題2分。應(yīng)用于預(yù)測根據(jù)光的反射定律，用尺規(guī)作圖的能力和答對率。3題中有1題以上(含1題)作錯(cuò)者，就意味著這部分學(xué)生根據(jù)光的反射定律，用尺規(guī)作圖時(shí)能力欠缺或者完全沒有能力。這樣的學(xué)生占131人的38.2％，在后位30％者中，有26人0分，4人2～4分，共30人，占34人的88.2％，這就是說，在后位30％者中，絕大部分學(xué)生(有約88％的人)是沒有(或缺乏)簡單尺規(guī)作圖的能力的。這也說明，根據(jù)光的反射定律，用尺規(guī)作圖，那怕是簡單作圖，即使放在初三教學(xué)，也只適合于上位60％左右的學(xué)生學(xué)習(xí)。事實(shí)上，根據(jù)光的反射定律，用尺規(guī)作圖，比上述單純的尺規(guī)作圖，難度、綜合性要高得多。且看下面的光學(xué)作圖與幾何作圖的對應(yīng)關(guān)系，就一目了然了。此外，從作圖依據(jù)來說，學(xué)生還必須知道：①三邊對應(yīng)相等的三角形是全等三角形，②全等三角形的對應(yīng)角相等等幾何知識。還有，“直接應(yīng)用平面鏡成像規(guī)律作出虛像，找出物和像的對應(yīng)關(guān)系，”學(xué)生必須具備的幾何作圖能力是軸對稱作圖。由以上詳盡分析可以容易地找到教學(xué)難點(diǎn)所在：相當(dāng)一部分學(xué)生(特別是后位30％的學(xué)生)幾何基礎(chǔ)作圖存在缺陷。3教學(xué)達(dá)成度調(diào)研分析3.1光學(xué)作圖，完成下列光路圖調(diào)研對象初一常態(tài)學(xué)生144人(2個(gè)班)；調(diào)研時(shí)間：2007年上學(xué)期期中考試后。題目來源2007年上學(xué)期期中卷。教學(xué)達(dá)成度①52.3％；②61.5％。畫錯(cuò)者主要分布在學(xué)業(yè)后位40％學(xué)生里。能力缺陷的表現(xiàn)：①角平分線不會作。②過已知點(diǎn)求作一直線的垂線，不會作。③求作一個(gè)角，使它和已知角相等，不會作。通常后位30％學(xué)生的能力缺陷-較嚴(yán)重，三者都不會作的大有人在。3.2力學(xué)作圖，畫出下力的圖示：①用40牛水平向左的力拉箱子；②放在斜面上重50牛的物體受到的重力。調(diào)研對象初一常態(tài)學(xué)生173人(3個(gè)班)；調(diào)研時(shí)間2005年6月。教學(xué)達(dá)成度①62.43％②60.69％平均61.56％能力缺陷的表現(xiàn)①力的圖示需要表示出力的3個(gè)要素，而學(xué)生中完全空白或完全錯(cuò)誤者計(jì)11人，占173人的6.4％。②僅方向錯(cuò)誤者，占173人的26.4％；③方向正確，但有缺陷，如無標(biāo)度或無方向標(biāo)，無大小等，占173人的4.0％。三者合計(jì)占173人的36.8％，其中①③兩種錯(cuò)誤者表現(xiàn)出一種智能結(jié)構(gòu)性缺陷。第①小題左、右不分者占多數(shù)，也許是因?yàn)榇中脑斐傻摹５冖谛☆}把重力的方向作成沿斜面向上或垂直于斜面向上者很多，也許“斜面”是一個(gè)干擾因素。③一個(gè)重30N物體靜止在水平面上，受到水平向右50N的拉力，請用力的圖示法表示這個(gè)物體所受的重力和拉力。調(diào)研對象初一常態(tài)學(xué)生144人；調(diào)研時(shí)間：2007年上學(xué)期期中考試后。題目來源2007年上學(xué)期期中卷。教學(xué)達(dá)成度59.0％4教學(xué)建議4.1對教材編寫的建議如果要較為深入地研究幾何光學(xué)，如光的反射、折射作圖，凸(凹)透鏡成像規(guī)律的幾何證明，平面鏡和透鏡組合作圖等等，都需要將該部分內(nèi)容移置初二或初三講授，才較為恰當(dāng)。即使后移，這部分內(nèi)容也還是教學(xué)的難點(diǎn)。難點(diǎn)所在，上述調(diào)研已經(jīng)能充分說明。4.2對教師教學(xué)的建議(1)根據(jù)光的反射定律、折射定律、平面鏡成像規(guī)律作圖，新課講授時(shí)，尺規(guī)作圖的方法作滲透性講授，但這部分的作業(yè)要求應(yīng)適當(dāng)弱化，等到期中考試復(fù)習(xí)時(shí)，作業(yè)要求可提高、強(qiáng)化。這樣，學(xué)生所學(xué)的必備幾何知識、技能與相應(yīng)的光學(xué)作圖要求就可以較好地切合了，這樣可以有效地避免《數(shù)學(xué)》和《科學(xué)》教材的脫軌，同時(shí)也體現(xiàn)了靈活處理教材、用教材教的思想。根據(jù)光的反射定律作圖，一些教師指導(dǎo)學(xué)生用量角器、直尺來作，未嘗不可，但從規(guī)范角度講，似更應(yīng)該用尺規(guī)作圖。(2)力學(xué)作圖，物體的受力分析是教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。其中受力方向應(yīng)引起教學(xué)的高度注意。上述調(diào)研結(jié)果充分表明，學(xué)生或因粗心，或因不理解或因沒有掌握而常常“左”“右”不分；“上”“下”不分；“豎直”和“垂直”不分，這樣的學(xué)生不在少數(shù)，有的學(xué)生“豎”和“堅(jiān)”不分，常常把重力的方向?qū)懗伞皥?jiān)直向下”，年年強(qiáng)調(diào)，年年都有這類學(xué)生。力的圖示是初中生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)內(nèi)容之一，教學(xué)要求較高；力的示意圖是高中生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)內(nèi)容之一，強(qiáng)調(diào)的是物體的受力分析，這是關(guān)鍵；兩者的共同點(diǎn)都需要作出力的方向。因此，如果抓住這個(gè)關(guān)鍵，教學(xué)達(dá)成度是可以提高的。(3)應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)學(xué)生互幫互學(xué)。有些學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)自覺性，做不到不懂就問(問老師或同學(xué))?？梢灾付▽W(xué)習(xí)基礎(chǔ)較好的學(xué)生和學(xué)習(xí)基礎(chǔ)較差的學(xué)生結(jié)對，落實(shí)責(zé)任制，幫助學(xué)習(xí)，檢查督促學(xué)習(xí)，這樣，可以對心智及其技能有缺陷的學(xué)生有所幫助和提高。4.3對學(xué)生學(xué)習(xí)的建議嚴(yán)格要求學(xué)生用鉛筆作圖，做到細(xì)心準(zhǔn)確。認(rèn)真審題，盡力避免不該出現(xiàn)的錯(cuò)誤。我校地處農(nóng)村，目前是平川區(qū)在學(xué)學(xué)生最多的農(nóng)村學(xué)校，也是區(qū)內(nèi)寄宿生最多的學(xué)校，如何讓農(nóng)村寄宿制初中學(xué)生擁有良好的行為習(xí)慣便成了我們當(dāng)前教育過程中必須思考的一個(gè)問題。為此，我們于2017年申報(bào)了題為《農(nóng)村寄宿制初中學(xué)生行為習(xí)慣培養(yǎng)的研究》的課題，經(jīng)過一段時(shí)間的思考、實(shí)踐與探究，我們認(rèn)為要培養(yǎng)農(nóng)村寄宿制初中學(xué)生良好行為習(xí)慣，要從以下五個(gè)方面去努力。一、構(gòu)建行為指導(dǎo)策略行為指導(dǎo)策略，重在對學(xué)生的行為進(jìn)行指導(dǎo)。結(jié)合我校實(shí)際，我們根據(jù)學(xué)生日常行為習(xí)慣教育的要點(diǎn)，圍繞行為習(xí)慣培養(yǎng)的具體內(nèi)容，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)的要求，參照《中學(xué)生日常行為規(guī)范》、《中小學(xué)生守?t》等相關(guān)條例，向所有住宿學(xué)生提出了一系列具體的行為要求。例如，在學(xué)習(xí)習(xí)慣方面，我們要求住宿學(xué)生預(yù)習(xí)時(shí)能夠做到提前瀏覽所學(xué)學(xué)科的內(nèi)容，能夠完成預(yù)習(xí)中所涉及的作業(yè)。復(fù)習(xí)時(shí)回顧當(dāng)天所學(xué)學(xué)科的內(nèi)容，及時(shí)完成當(dāng)天的作業(yè)練習(xí)，歸納當(dāng)天所學(xué)的知識點(diǎn)，對做錯(cuò)的作業(yè)內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行修改。在寢室衛(wèi)生習(xí)慣培養(yǎng)方面，要求學(xué)生能按照寢室規(guī)定時(shí)間作息；自己能洗衣服、鞋襪，到規(guī)定處晾曬；會疊被子，生活用品擺放整齊；養(yǎng)成早晚刷牙的習(xí)慣；主動(dòng)打掃寢室衛(wèi)生等。食堂就餐習(xí)慣培養(yǎng)方面，要求學(xué)生要主動(dòng)排隊(duì)，不隨意插隊(duì)、推擠；不在食堂內(nèi)大聲喧嘩；愛護(hù)餐桌、餐椅；按食堂要求擺放碗筷；用餐后按先后順序洗碗等。在良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣培養(yǎng)方面，我們要求學(xué)生要按時(shí)起床，及時(shí)到操場；做操時(shí)動(dòng)作規(guī)范、到位；跑步時(shí)達(dá)到規(guī)定圈數(shù)；不隨意離開班級隊(duì)伍；早鍛煉后按秩序離開操場等。通過構(gòu)建行為指導(dǎo)策略，讓寄宿學(xué)生意識到，不管在什么時(shí)候，在學(xué)校的什么地方，都要用行為規(guī)范來嚴(yán)格要求自己。二、構(gòu)建制度約束策略制度約束策略，重在用制度約束學(xué)生行為。建章立制是完善學(xué)校管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，為了確保對寄宿學(xué)生的管理有效有序，結(jié)合學(xué)生在校期間可能存在的各種管理上的情況，我們經(jīng)過反復(fù)商討、調(diào)研，經(jīng)過和寄宿學(xué)生、宿舍管理員、學(xué)生家長的多次溝通，學(xué)校根據(jù)學(xué)生存在的問題，逐步建立了完善的寄宿學(xué)生管理方面的各項(xiàng)規(guī)章制度，如《白銀市第五中學(xué)學(xué)生宿舍管理辦法》、《白銀市第五中學(xué)生活指導(dǎo)老師工作職責(zé)》、《白銀市第五中學(xué)學(xué)生一日常規(guī)》、《白銀市第五中學(xué)寄宿班班主任考核評分細(xì)則》、《白銀市第五中學(xué)食堂就餐、寢室安全、寢室衛(wèi)生、早中晚自習(xí)條例》、《白銀市第五中學(xué)寄宿生早鍛煉規(guī)定》等等。構(gòu)建制度約束策略的目的是從學(xué)生初進(jìn)校起就能自覺按照各項(xiàng)規(guī)章制度去嚴(yán)格約束自己的言行，按照規(guī)章制度去行事，為良好行為習(xí)慣的養(yǎng)成奠定堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ)。同時(shí)，用制度辦事也能夠體現(xiàn)出教育的公平性，用一把尺子要求學(xué)生對制度的抵觸情緒就會少一些，對制度的認(rèn)同感會更強(qiáng)一些。三、構(gòu)建榜樣示范策略榜樣示范策略，重在通過榜樣引領(lǐng)，讓學(xué)生養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣。學(xué)校政教處和學(xué)生宿舍管理處每學(xué)期都會根據(jù)學(xué)生的各項(xiàng)表現(xiàn)，評選出學(xué)習(xí)榜樣，讓這些做的好的同學(xué)用自己的實(shí)際行動(dòng)去影響身邊的其他同學(xué)。在學(xué)習(xí)習(xí)慣方面，我們評選出“良好學(xué)習(xí)習(xí)慣之星”、“學(xué)習(xí)成績進(jìn)步之星”、“學(xué)習(xí)成績優(yōu)異者”等。在衛(wèi)生習(xí)慣方面，評選出“個(gè)人衛(wèi)生之星”、“衛(wèi)生習(xí)慣榜樣之星”等。在遵守紀(jì)律方面，評選出“自律之星”、“自我管理之星”。在食堂就餐方面，評選出“就餐文明之星”。在早鍛煉方面，評選出“早鍛煉之星”等。學(xué)校將各年級評選出來的優(yōu)秀學(xué)生配以基本信息、照片和主要事跡，然后制作成展板放置于校園內(nèi)顯眼位置讓學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)與效仿。榜樣的力量無窮大，學(xué)校鼓勵(lì)學(xué)生向榜樣看齊，其他寄宿學(xué)生便能夠以榜樣的行為去約束和規(guī)范自己。四、完善檢查督促策略檢查督促策略，重在通過檢查，督促學(xué)生行為習(xí)慣的養(yǎng)成。學(xué)校結(jié)合實(shí)際，建立了較為完善的檢查制度，通過“值周校長―值周班主任―宿管員―學(xué)生干部”層層落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。參與檢查人員每天早、中、晚三個(gè)時(shí)間段分別在宿舍、食堂等寄宿學(xué)生主要活動(dòng)場所進(jìn)行巡查，檢查學(xué)生的違紀(jì)現(xiàn)象，督促學(xué)生改正不文明行為，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣。每周一利用集會時(shí)間，各個(gè)年級向全體師生通報(bào)寄宿學(xué)生檢查情況。五、落實(shí)活動(dòng)強(qiáng)化策略活動(dòng)強(qiáng)化策略，即通過各種活動(dòng)強(qiáng)化學(xué)生行為習(xí)慣養(yǎng)成。沒有活動(dòng)，學(xué)生就沒有活力，也就沒有生命力。尤其是農(nóng)村寄宿學(xué)生，如果每天都是“宿舍―教室―食堂”三點(diǎn)一線式的枯燥校園生活，學(xué)生的學(xué)習(xí)和生活都是沒有樂趣可言的。為此，學(xué)校注重各項(xiàng)活動(dòng)的開展，一方面豐富學(xué)生的校園生活，另一方面在活動(dòng)中強(qiáng)化學(xué)生的行為習(xí)慣養(yǎng)成教育。學(xué)生進(jìn)校兩周后，我們進(jìn)行了七年級學(xué)生疊被子比賽、洗碗比賽，目的是讓學(xué)生能夠盡快自理。為了讓學(xué)生重視早鍛煉，我們以寢室為單位進(jìn)行了快速起床、快速整隊(duì)比賽，以此訓(xùn)練學(xué)生良好的鍛煉習(xí)慣，同時(shí)也輻射到床鋪整理和個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等方面。每學(xué)期，學(xué)校都會開展針對學(xué)生個(gè)人行為習(xí)慣和自理能力提升的活動(dòng)與比賽，像在“個(gè)人衛(wèi)生之星”、“自律之星”、“就餐文明之星”、“早鍛煉之星”等的評比學(xué)生和家長非?？粗兀芏鄬W(xué)生將良好的行為習(xí)慣帶至家中，為學(xué)生的成才和成長奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。農(nóng)村寄宿制初中學(xué)生良好行為習(xí)慣的培養(yǎng)是一個(gè)系統(tǒng)的工程，經(jīng)過一段時(shí)間的探索和實(shí)踐，我們意識到還有很多地方需要不斷完善，相信隨著我們工作的不斷深入，我們的工作會越來越成熟、完善。肺動(dòng)脈高壓在COPD患者中為影響疾病進(jìn)程的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

五年生成率肺動(dòng)脈壓力>25mmHg36%肺動(dòng)脈壓力<25mmHg62%概述肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryhypertention,PH）肺血管阻力增加為本質(zhì)特征的血流動(dòng)力學(xué)概念，肺血管受累為起點(diǎn)，以右心衰竭為終點(diǎn)一類診斷復(fù)雜、治療棘手、預(yù)后很差的多系統(tǒng)疾病。

1891年Romberg尸檢中觀察到首例“肺動(dòng)脈硬化”（最早認(rèn)識）1945年Cournard用心導(dǎo)管直接測量肺動(dòng)脈壓，從血流動(dòng)力學(xué)認(rèn)識1951年Dresdale報(bào)道1例原因不明的PH命名:原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（primarypulmonaryhypertention,PPH）1998年法國第二次WHO肺動(dòng)脈高壓會議:PAH（pulmonaryarterialhypertention）:PPH+危險(xiǎn)因素相關(guān)性PH—直接由肺動(dòng)脈分支結(jié)構(gòu)和功能改變引起的肺動(dòng)脈高壓左心病變、呼吸系病等引起的肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)異常性PH

廢除了繼發(fā)性PH

定義：不同病因?qū)е碌摹⒁苑蝿?dòng)脈壓力和肺血管阻力升高為特點(diǎn)的一組病理生理綜合征。主要病理學(xué)改變?yōu)檠苁湛s、血管重構(gòu)和原位血栓形成，其特征為內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖所引起的阻塞性病變，導(dǎo)致肺血流減少、右心負(fù)荷增加、右心功能不全、右心衰竭等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)（右心導(dǎo)管測定）：靜息時(shí)平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）＞25mmHgor運(yùn)動(dòng)時(shí)＞30mmHg

（平均肺動(dòng)脈壓＞20mmHgor收縮壓＞30mmHg）

無右心導(dǎo)管檢查資料：多普勒超聲肺動(dòng)脈收縮壓＞40mmHg可初診

動(dòng)脈型PH（pulmonaryarterialhypertention，PHA）還需滿足：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤15mmHg

肺血管阻力（PVR）＞3WoodU

心排血量正?；蚪档?/p>

肺動(dòng)脈高壓（PH）的分類命名

（根據(jù)WHO2003、ACCP2004、ESC2004綜合修定）一、肺動(dòng)脈高壓（動(dòng)脈型，PAH）特發(fā)性（IPAH）家族性（FPAH）疾病相關(guān)性（APAH）膠原血管病先天性體-肺分流門脈高壓

HIV感染藥物/毒素其他：糖原蓄積癥、高雪病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血紅蛋白病、骨髓增生異常、脾切除術(shù)顯著肺靜脈或毛細(xì)血管病變相關(guān)性肺靜脈閉塞?。≒VOD）肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥（PCH）新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN）肺小動(dòng)脈及肺細(xì)小動(dòng)脈中層肌性肥厚，肺微細(xì)動(dòng)脈肌型化，血管內(nèi)膜纖維性增生，管腔狹窄、閉塞，可伴原位血栓形成。部分PAH：肺細(xì)小動(dòng)脈叢狀病變，肺小動(dòng)脈外膜出現(xiàn)纖維性增厚肺動(dòng)脈高壓（PH）的分類命名

（根據(jù)WHO2003、ACCP2004、ESC2004綜合修定）二、左心疾病伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓（靜脈型PH或肺靜脈高壓）左心房/左心室性心臟病左心瓣膜性心臟病三、肺疾病或低氧血癥或兩者均相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（低氧性PH）

COPD

間質(zhì)性肺疾病

SAS

肺泡低通氣病變慢性高原缺氧暴露肺發(fā)育異常四、慢性血栓或栓塞性或兩者并存性肺動(dòng)脈高壓（栓塞性PH）肺動(dòng)脈近端血栓栓塞阻塞肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓栓塞阻塞非血栓性肺栓塞：腫瘤、寄生蟲、異物五、其他原因所致肺動(dòng)脈高壓

Sc、肺郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、淋巴管肌瘤病、肺血管受壓（淋巴結(jié)腫大、腫瘤、纖維素性縱隔炎）病變累及肺靜脈（動(dòng)脈化和內(nèi)膜纖維化）肺細(xì)小動(dòng)脈中層肥厚缺氧及肺毛細(xì)血管床破壞栓塞基礎(chǔ)上伴發(fā)血栓形成，肺細(xì)小動(dòng)脈中層肥厚、內(nèi)膜維化、管腔狹窄或閉塞COPD合并肺動(dòng)脈高壓COPD合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈高壓定義為平均肺動(dòng)脈壓>20mmHg(1mmHg=0.133kPa),患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病和(或)有低氧血癥;COPD合并重度肺動(dòng)脈高壓的定義為平均肺動(dòng)脈壓力>35mmHgCOPD合并“不成比例”PH

大部分COPD患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈高壓大多為輕到中等程度升高，但也有某些COPD患者肺動(dòng)脈高壓呈嚴(yán)重升高，而且這部分COPD患者并沒有顯著的氣流受限這種情況現(xiàn)已稱為“不成比例”(outofproportion)的肺動(dòng)脈高壓

COPD合并“不成比例”的肺動(dòng)脈高壓：平均肺動(dòng)脈壓力>35mmHg伴有輕到中度氣流受限COPD合并“不成比例”PH此種情況下嚴(yán)重低氧血癥的產(chǎn)生原因是由于通氣-灌注失衡，或是因?yàn)榇嬖谟蚁蜃蟮姆至魉?，而不是?yán)重氣流受限所致的肺泡低通氣COPD合并“不成比例”的肺動(dòng)脈高壓時(shí)，通?；颊咭装l(fā)生右心衰竭和死亡

COPD合并肺循環(huán)高壓的因素氣流受限肺氣腫肺泡低氧呼吸性酸中毒紅細(xì)胞增多癥肺和系統(tǒng)性炎癥肺動(dòng)脈壓力上升肺血管床減少血管收縮，肺血管重構(gòu)血管收縮血液黏稠度增加肺血管重構(gòu)，包括肺纖維化對肺血管的影響COPD合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺血管阻力增加的機(jī)制發(fā)病機(jī)制肺泡性低氧可能是導(dǎo)致肺血管阻力增加的最主要因素慢性低氧導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放增加，從而使低氧產(chǎn)生的鉀鈣通道效應(yīng)加重和擴(kuò)大一氧化氮和前列腺素是由內(nèi)皮細(xì)胞合成的兩種重要血管擴(kuò)張物質(zhì)，常受到慢性低氧的影響，這就造成平衡失調(diào)，使肺血管張力進(jìn)一步增加和血管壁細(xì)胞明顯增殖許多物質(zhì)可以產(chǎn)生細(xì)胞效應(yīng)，如G蛋白-匹配受體、5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體、生長因子、前炎癥因子和RhoA／Rho活酶信號旁路等，均與慢性低氧時(shí)肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重組過程相關(guān)發(fā)病機(jī)制COPD患者肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能異常與血管壁的炎癥細(xì)胞相關(guān)，肺動(dòng)脈壁炎癥細(xì)胞浸潤數(shù)量與血管內(nèi)皮功能失調(diào)以及內(nèi)膜層的增厚存在相關(guān)關(guān)系COPD的系統(tǒng)性炎癥增加了發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)性C反應(yīng)蛋白及炎癥前細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素-6)和單核細(xì)胞化學(xué)趨化因子與肺動(dòng)脈壓力的水平相關(guān)發(fā)病機(jī)制1、心電圖能提示右心室肥厚的存在,對診斷PH特異性很好(>85%)但敏感性較差，胸部影像學(xué)對診斷COPD合并PH的敏感性也較差，但這兩項(xiàng)檢查仍然可在臨床上提示PH,且比較簡便輔助檢查2、肺功能肺活量(VC)、1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)和FEV1/用力肺活量(FVC)對預(yù)測COPD患者mPAP的價(jià)值很有限如果患者mPAP很高,PaO2顯著降低,肺泡-動(dòng)脈氧分壓差明顯增加,并有低二氧化碳血癥傾向,而肺功能未表現(xiàn)出明顯損傷,則提示“不成比例”的PH根據(jù)多普勒超聲心動(dòng)圖波形、通過檢查三尖瓣最大反流速度,能測定收縮期mPAP,并可較好地評估肺血液動(dòng)力學(xué),測定肺血流速度和其他右心室功能指標(biāo)臨床具有右心衰竭表現(xiàn)的患者中90%~100%可有三尖瓣反流,但發(fā)現(xiàn)顯著三尖瓣反流的概率較小24%~77%盡管多普勒超聲心動(dòng)圖應(yīng)用于COPD患者中存在一定的技術(shù)問題,但仍是PH的最佳無創(chuàng)檢查方法3、多普勒超聲心動(dòng)圖4、同位素心室圖是一項(xiàng)評估右心室功能的技術(shù),可測量右心室射血分?jǐn)?shù),后者與mPAP有很好的相關(guān)性。但由于穩(wěn)定期COPD患者與正常人測量值范圍有明顯重疊,此法不能診斷PH,價(jià)值低于超聲心動(dòng)圖5、MRI可測定胸腔內(nèi)容積和血流。新一代設(shè)備不受心臟運(yùn)動(dòng)的影響,目前可能是測量右心室射血分?jǐn)?shù)和容積的最佳方法,但能否用于診斷COPD合并PH仍需研究輔助檢查6、RHC檢查是診斷PH的金標(biāo)準(zhǔn),能直接測定右心房、右心室和肺動(dòng)脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓以評估左心充盈壓,通常應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管，但RHC是一種創(chuàng)傷性檢查,不能作為患者的常規(guī)檢查7、6分鐘步行試驗(yàn)易執(zhí)行且重復(fù)性好。與mPAP較低者相比,mPAP>35mmHg的患者6分鐘步行距離顯著縮短輔助檢查8、在診斷嚴(yán)重PH時(shí),心室-灌注掃描和螺旋CT可用于排除慢性血栓栓塞，同樣,COPD伴睡眠呼吸暫停