登革熱診斷與治療原則

一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機(jī)制與病理變化五、臨床表現(xiàn)六、診斷與鑒別診斷、預(yù)后七、治療內(nèi)容提要當(dāng)前第1頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)一、概述登革熱是由登革病毒引起的，由伊蚊傳播的急性傳染病。在《中華人民共和國傳染病防治法》中列為乙類傳染病臨床以高熱、肌肉骨關(guān)節(jié)痛、極度乏力、皮疹、出血傾向淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞減少為特征登革(dengue):西班牙語,意指裝腔作勢。描寫本病急性期由于關(guān)節(jié)疼痛、其步態(tài)好像裝腔作勢的樣子。當(dāng)前第2頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)登革病毒—騎在蚊子身上的火槍手

登革病毒DENGUEVIRUS二、病原學(xué)(1)當(dāng)前第4頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)登革病毒的三維結(jié)構(gòu)圖樣登革病毒RNA：科：黃病毒科屬：黃病毒屬當(dāng)前第5頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)二、病原學(xué)(3)病原體：登革披蓋病毒，為Ｂ組蟲媒病毒，披蓋病毒科，黃病毒屬；病毒顆粒呈啞鈴狀（700×20--40nm）、棒狀或球形（直徑為20--50nm）；核心為單股RNA分DEN-1,DEN-2DEN-3DEN-4四個血清型；與其他B組蟲媒病毒如乙型腦炎病毒可交叉免疫反應(yīng)。當(dāng)前第6頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)二、病原學(xué)(4)登革病毒對寒冷的抵抗力強(qiáng)，在人血清貯存于普通冰箱可保持傳染性數(shù)周，-70℃可存活8年之久但不耐熱，50℃30min或100℃2min皆能使之滅活不耐酸、不耐醚用乙醚、紫外線或0.05%福爾馬林可以滅活當(dāng)前第7頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)三、流行病學(xué)(1)傳染源患者和隱性感染者、低等靈長類動物為主要傳染源未發(fā)現(xiàn)病毒攜帶者當(dāng)前第8頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)

自然宿主是人、低等靈長類動物和蚊●叢林型疫源地地區(qū)－－猴類動物●城市型疫源地地區(qū)－－隱性感染者和病人傳染源三、流行病學(xué)(2)當(dāng)前第9頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)三、流行病學(xué)(3)傳染期：患者在發(fā)病前6~18小時至起病3天之內(nèi)可使叮咬的伊蚊受感染。少數(shù)患者在病程第6天還可在血液中分離出登革病毒。在流行期間，輕型患者數(shù)量為典型患者的10倍，隱性感染者為人群的1/3，隱性感染者多,可能是重要的傳染源當(dāng)前第10頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)三、流行病學(xué)(4)傳播媒介：伊蚊海南、東南亞諸國----埃及伊蚊廣東、太平洋島嶼----白紋伊蚊在32℃時病毒在蚊體內(nèi)復(fù)制8-14天后即具有傳染性（病毒分布到蚊體全身：唾液腺、肌肉和細(xì)胞），傳染期長者可達(dá)174日。具有傳染性的伊蚊叮咬人體時，即將病毒傳播給人有學(xué)者在捕獲的伊蚊卵巢中檢出登革病毒顆粒，可經(jīng)卵將病毒傳給下一代（意見不一），推測伊蚊可能是病毒的儲存宿主。當(dāng)前第11頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)傳播媒介

埃及伊蚊和白紋伊蚊最有效當(dāng)前第12頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)埃及伊蚊當(dāng)前第13頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)白紋伊蚊（雌）白紋伊蚊（雄）白紋伊蚊（卵）白紋伊蚊孳生場所當(dāng)前第14頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)白紋伊蚊登革熱通過雌蚊傳播主要在白天進(jìn)食生活在房屋周圍在清潔的小積水容器中產(chǎn)卵和孵幼蟲當(dāng)前第15頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)三、流行病學(xué)(5)易感性與免疫力:新流行區(qū):人群普遍易感,以青壯年為主地方性流行區(qū):以兒童為多感染后對同型病毒有免疫力，并可維持多年，對異型病毒也有1年以上免疫力感染登革病毒后，對其它B組蟲媒病毒，也產(chǎn)生一定程度的交叉免疫，如登革熱流行后，乙型腦炎發(fā)病率隨之降低當(dāng)前第16頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)人群易感性兒童第二次感染登革2型病毒時，較易發(fā)生登革出血熱。

人群普遍易感感染后產(chǎn)生的同型免疫抗體保持終生同時獲得對其它血清型的免疫能力（異型免疫）僅持續(xù)6~9個月當(dāng)前第17頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)三、流行病學(xué)(6)流行特征地理：伊蚊孳生的熱帶地區(qū)，東南亞、太平洋島嶼和加勒比海。我國海南、廣東和廣西等季節(jié)：雨季，海南為3-11月，廣東為5-10月其他：多首發(fā)于市鎮(zhèn)，后向農(nóng)村蔓延，有一定地方性流行區(qū)有隔年發(fā)病率升高的趨勢當(dāng)前第18頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)地方性

-多首發(fā)于市鎮(zhèn)，后向農(nóng)村蔓延，有一定地方性

-凡有伊蚊孳生的自然條件及人口密度高的地區(qū)

-城鎮(zhèn)的發(fā)病率高于農(nóng)村季節(jié)性

-發(fā)病季節(jié)與伊蚊密度、雨量相關(guān)

-廣東、廣西為5～10月，海南省3～10月突然性

-流行多突然發(fā)生傳播迅速

-1978年5月廣東省佛山市石灣鎮(zhèn)，1980年3月海南省流行,本病可通過現(xiàn)代化交通工具遠(yuǎn)距離傳播，故多發(fā)生在交通沿線及對外開放的城鎮(zhèn)三、流行病學(xué)(7)當(dāng)前第19頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)四、發(fā)病機(jī)制與病理變化(1)帶登革病毒伊蚊

↓叮咬人

↓

(增殖)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)

↓(入血,第一次病毒血癥)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、淋巴組織

↓(增殖、入血、第二次病毒血癥)毛細(xì)血管內(nèi)皮損害↓皮疹當(dāng)前第20頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)二次感染學(xué)說：第二次感染Ⅱ型病毒后，機(jī)體大量產(chǎn)IgG，形成抗原抗體復(fù)合物，激活大量補(bǔ)體，使血通透性增高而出血、休克；另外抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體，再激活PLT導(dǎo)致DIC。病毒變異學(xué)說：病毒變異使毒力改變。免疫調(diào)節(jié)缺陷學(xué)說：登革病毒與寄生物雙重感染，使抑制性T細(xì)胞減少，IgG和IgE大量產(chǎn)生，導(dǎo)致免疫復(fù)合物反應(yīng)和速發(fā)超敏反應(yīng)同時出現(xiàn)，血管活性介質(zhì)釋放和休克綜合征的形成。全身微血管功能損害，導(dǎo)致血漿蛋白滲出及出血。消化道、心內(nèi)膜下胃腸粘膜、心包、心內(nèi)膜、胸膜、腹膜、充血或瘀斑狀出血。四、發(fā)病機(jī)制與病理變化(2)當(dāng)前第22頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)DHF/DSS的病理生理改變血管通透性增加，無毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷患者出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)量和功能改變紅細(xì)胞壓積增加血小板減少及凝血障礙血漿滲漏是DHF的主要臨床表現(xiàn)在熱退期間，血漿大量進(jìn)入腔隙中，血容量減少血液濃縮，血壓降低最終導(dǎo)致休克，引起DSS四、發(fā)病機(jī)制與病理變化(3)當(dāng)前第23頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)病理變化：肝、腎、心、腦退行性，心內(nèi)膜、胸膜、胃腸粘膜、肌肉、皮膚、

CNS不同程度出血。皮疹內(nèi)小血管內(nèi)皮腫脹，血管周圍水腫及單核細(xì)胞浸潤，瘀斑中有廣泛性血管外溢血。重癥患者可有肝小葉中央壞死及淤膽，小葉性肺炎，肺小膿腫形成等登革出血熱病理變化為全身微血管損害，導(dǎo)致血漿蛋白滲出及出血。消化道、心內(nèi)膜下、皮下、肝包膜下、肺及軟組織均有滲出和出血，內(nèi)臟小血管及微血管周圍水腫、出血和淋巴細(xì)胞浸潤。腦病患者尸檢可見蛛網(wǎng)膜下腔及腦實質(zhì)灶性出血，腦水腫及腦軟化四、發(fā)病機(jī)制與病理變化（4）當(dāng)前第24頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)五、臨床表現(xiàn)（1）潛伏期：3-14天，通常5-8天。分型：WHO：典型登革熱登革出血熱：登革出血熱(無休克)登革休克綜合征我國分型：典型登革熱輕型登革熱重型登革熱當(dāng)前第25頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)五、臨床表現(xiàn)（2）(一)典型登革熱（DF)1、發(fā)熱：成人起病急驟，24小時內(nèi)體溫可高達(dá)40℃，持續(xù)2-7天，體溫下降至正常，1天后又再上升，稱雙峰熱或馬鞍熱；面潮紅、結(jié)膜充血、淺表淋巴結(jié)腫大兒童起病較慢，癥狀較輕，體溫也較低。2、疼痛：頭、眼球后、腰背部，周身骨、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛；當(dāng)前第26頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)登革熱病例體溫曲線當(dāng)前第27頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)五、臨床表現(xiàn)（3）3、皮疹：大部分于病程的第3-6天出現(xiàn)，持續(xù)3-5天，為多樣性皮疹

皮疹先是充血性，如顏面、頸、胸及四肢皮膚潮紅，1～3天后變點(diǎn)狀出血疹多為針尖樣出血性皮疹（出血點(diǎn)）、紅斑疹、麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹等多樣性皮疹或“皮島”樣表現(xiàn)（特征性皮疹為典型的斑疹或斑丘疹發(fā)生融合，中間有少量正常皮膚，稱為紅色海洋中的島嶼—皮島）在同一患者身上可同時出現(xiàn)兩種或多種皮疹皮疹多先見于四肢，然后逐漸蔓延，最后可分布于全身皮膚皮疹可有癢感，持續(xù)3～5天后逐漸消退，部分可持續(xù)2周，疹退后大部分不脫屑及無色素沉著當(dāng)前第28頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)皮疹當(dāng)前第29頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第30頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第32頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)五、臨床表現(xiàn)（4）4、出血多發(fā)生于病程的第5-8天,25%-50%的病例有不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下、牙齦、鼻、消化道、泌尿系、陰道出血、注射部位的瘀點(diǎn)等皮膚、粘膜下出血的范圍大小與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)出血點(diǎn)—皮膚或粘膜下的出血范圍不超過2mm時紫癜——直徑為3～5mm瘀斑——直徑為5mm以上血腫——當(dāng)出血灶的皮膚明顯隆起時，可見于嚴(yán)重的病例當(dāng)前第39頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)皮下出血胰腺組織切片當(dāng)前第40頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)束臂試驗束臂試驗（毛細(xì)血管脆性試驗）-原理是通過壓迫靜脈，增高毛細(xì)血管中的壓力。檢查方法是在前臂屈側(cè)面肘彎下4cm處畫一直徑5cm的圓圈，仔細(xì)觀察圓圈皮膚有無出血點(diǎn)，如果發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)則用墨水筆標(biāo)出。然后用血壓計的袖帶束于該側(cè)上臂，先測血壓，再使其保持于收縮壓與舒張壓之間維持8分鐘后解除壓力。待皮膚顏色恢復(fù)正常（約2分鐘）后，則計算圓圈內(nèi)皮膚出血點(diǎn)的數(shù)目，減去原有出血點(diǎn)的數(shù)目，若兩者之差大于10則為陽性。DF患者的束臂試驗常呈陽性。當(dāng)前第42頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第44頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)注意：由于束臂試驗有可使存在嚴(yán)重出血傾向病人的試驗前臂出現(xiàn)瘀斑的可能性，因此，本試驗不宜過多施行。測定時間不一定要維持8分鐘。束臂試驗陽性，可見于登革熱、登革出血熱、血小板減少性紫癜、維生素C缺乏造成的壞血病，由于毛細(xì)血管脆性過大，束臂試驗陽性。單純凝血因子缺乏的患者，束臂試驗常陰性。束臂試驗對出血性疾病的鑒別診斷有一定的幫助當(dāng)前第45頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)5、其它癥狀納差惡心嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等胃腸道癥狀約1/4病例有輕度肝腫大，個別病例有黃疸，脾腫大相對少見當(dāng)前第46頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)五、臨床表現(xiàn)（5）(二)輕型登革熱癥狀和體征較典型登革熱輕，表現(xiàn)為發(fā)熱較低、全身疼痛較輕、皮疹稀少或不出疹無出血傾向，但淺表淋巴結(jié)腫大，病程短天5天，常1-4天，似流感與急性上呼吸道炎。在流行期多見，因癥狀較輕，易被忽視。當(dāng)前第47頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)五、臨床表現(xiàn)（6）(三)重型登革熱早期如典型登革熱，3-5天時突然加重；表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽搐、大汗、血壓驟降、頸強(qiáng)直、瞳孔散大等腦膜腦炎表現(xiàn)。有些病例表現(xiàn)為消化道大出血和出血性休克。罕見，但病死率高。當(dāng)前第48頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)五、臨床表現(xiàn)（7）登革出血熱分為兩型較輕的登革出血熱較重的登革休克綜合征

當(dāng)前第49頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)登革出血熱（DHF)開始表現(xiàn)為典型登革熱常在發(fā)熱過程中或熱退時，常于病程的第5-8天病情突然加重，表現(xiàn)為皮膚變冷、脈速，昏睡或煩燥，出汗，肝腫大有嚴(yán)重出血傾向，如束臂試驗陽性、皮膚瘀斑、鼻衄；嚴(yán)重者嘔血、咯血、尿血、便血，陰道出血或胸腔、腹腔出血等。常有兩個以上器官大量出血，出血量大于100ml；血液濃縮，CMV增加20%以上，PLT＜100×109/L，WBC增高，有的病例出血量雖小，但出血部位位于腦、心臟、腎上腺等重要臟器而危及生命。如治療不當(dāng)，不及時，即進(jìn)入休克，可于4-24H內(nèi)死亡多見于青少年患者，病死率高當(dāng)前第50頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)具有典型登革熱的表現(xiàn)；在病程中或退熱后，病情突然加重，有明顯出血傾向伴周圍循環(huán)衰竭出現(xiàn)休克表現(xiàn)：可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮膚濕冷，煩燥不安、口唇紫紺、脈快而弱，脈壓差進(jìn)行性縮小，小于20mmHg，血壓下降甚至測不到，煩燥、昏睡、昏迷等早期病人神志仍可清醒，休克期一般很短，病程中還可出現(xiàn)腦水腫，預(yù)后嚴(yán)重如不及時搶救可于4～6小時內(nèi)死亡死亡原因主要是多臟器功能衰竭。如能夠及時行抗休克、止血治療，可迅速恢復(fù)登革休克綜合征(DSS)當(dāng)前第51頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第52頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)并發(fā)癥急性血管內(nèi)溶血多發(fā)生于G6PD(6-磷酸葡萄糖脫氫酶）缺陷患者精神異常心肌炎中毒性肝炎尿毒癥其它：顱內(nèi)高壓、急性播散性腦脊髓炎、格林-巴利綜合征和眼葡萄膜炎等。當(dāng)前第53頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)登革熱血清學(xué)檢測方法ELISA法檢測DFIgM抗體血凝抑制(HI)試驗檢測DF血凝抑制抗體補(bǔ)體結(jié)合(CF)試驗用免疫熒光法(FA/IFA)檢測雙份血清IgG抗體免疫斑點(diǎn)(dengueblot)試驗檢測

DV-IgG抗體中和試驗(NT)當(dāng)前第54頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)登革熱病原學(xué)檢測方法單克隆抗體免疫熒光法(mbAb-IFA)檢測DV抗原C6/36(白紋伊蚊純系細(xì)胞株)白紋伊蚊細(xì)胞分離DV乳小白鼠分離DVRT-PCR技術(shù)檢測DF病毒基因及基因分型

當(dāng)前第55頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)六、診斷依據(jù)患者的流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)及實驗室的檢查結(jié)果綜合判斷進(jìn)行臨床診斷確診須有血清學(xué)或病原學(xué)檢查結(jié)果登革病毒感染表現(xiàn)有較大的差異，因此強(qiáng)調(diào)實驗室確診依據(jù)是心要的。當(dāng)前第56頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)疑似病例（1）流行病學(xué)史登革熱在東南亞呈地方性流行，有到東南亞或其它流行地區(qū)旅游返回后兩周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱應(yīng)警惕發(fā)生本病的可能性生活在DF流行區(qū)或發(fā)病前15天內(nèi)運(yùn)過DF流行區(qū)，發(fā)病于夏秋季，發(fā)病前5～9天有伊蚊叮咬史特別是當(dāng)某地短時間內(nèi)出現(xiàn)大量發(fā)高熱、頭痛、皮疹的病例時，更應(yīng)想到DF暴發(fā)流行的可能性當(dāng)前第57頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)疑似病例（2）臨床表現(xiàn)突然起病，畏寒、發(fā)熱(24～36h內(nèi)達(dá)39～40℃，少數(shù)患者表現(xiàn)為雙峰熱)，伴疲乏、惡心、嘔吐等癥狀。伴有較劇烈的頭痛、眼眶痛以及肌肉、關(guān)節(jié)和骨骼痛，加上以下之一或以上者：伴面部、頸部、胸部潮紅，結(jié)膜充血表淺淋巴結(jié)腫大皮疹：于病程3～6天出現(xiàn)多樣性皮疹、皮下出血點(diǎn)等。皮疹分布于四肢、軀干或頭面部，多有癢感，不脫屑，持續(xù)3～5天少數(shù)患者可表現(xiàn)為腦炎樣腦病癥狀和體征有出血傾向（束臂試驗陽性），一般在病程5～8天牙齦出血、鼻衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、陰道出血或胸腔出血。當(dāng)前第58頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)臨床診斷病例疑似病例末梢血檢查（1）白細(xì)胞總數(shù)減少，從第2天起開始下降，第4～5天降至最低，至退熱后一周內(nèi)恢復(fù)正常（2）血小板減少（低于100×109/L）（3）單份血清特異性IgM/IgG抗體陽性。IgM抗體可在發(fā)病后第2天出現(xiàn)，具有早期診斷價值。IgG多在3～5天出現(xiàn)。登革熱流行已經(jīng)確實時，疑似病例加上（1）+（2），就可診斷為登革熱臨床診斷病例如為散發(fā)病例或流行尚未確定時，須再加（3）。當(dāng)前第59頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)實驗確診病例登革熱:臨床診斷病例加登革熱流行已經(jīng)確定時，單份血清特異性IgM/IgG抗體陽性；恢復(fù)期血清特異性IgG抗體比急性期有4倍及以上增長；從急性期病人血清、血漿、腦脊液、血細(xì)胞層或尸解臟器中分離到DV或檢測到DV抗原；應(yīng)用RT-PCR檢出登革熱病毒RNA和/或基因序列當(dāng)前第60頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)登革熱出血熱：登革熱確診病例加以下三項

多器官大量出血肝腫大血紅細(xì)胞容積增加20%以上，或增擴(kuò)容治療后血細(xì)胞比容較治療前下降20%以上登革休克綜合征：登革出血熱伴有休克。實驗確診病例當(dāng)前第61頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)WHO登革出血熱的4個等級DHFI級：有發(fā)熱、皮疹、束臂試驗陽性、血小板減少、血液濃縮的表現(xiàn)DHFII級：除I級表現(xiàn)外，通常還有皮膚或其他臟器的自發(fā)性出血DHFIII級：除II級表現(xiàn)外，還有輕、中度休克：有脈搏快速，細(xì)弱，脈壓差變窄或低血壓，以及皮膚濕冷、煩燥不安等循環(huán)衰竭表現(xiàn)DHFIV級：除III級表現(xiàn)外，深度休克，血壓、脈搏測不到。III級及IV級相當(dāng)于DSS。當(dāng)前第62頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)鑒別診斷1、登革熱:流感、麻疹、猩紅熱2、登革出血熱:鉤體病、敗血癥、流行性出血熱當(dāng)前第63頁\共有68頁\編于星期五\20點(diǎn)預(yù)后DF是一種自限性傳染病，無并發(fā)癥病人的病程約為5～7天本病通常預(yù)后良好，病死率約為0.3‰死亡病例多為重型患者，主要死因為