病理學第三章局部血液循環(huán)障礙A

第三章局部血液循環(huán)障礙溫州醫(yī)學院第一臨床學院病理科楊開顏當前第1頁\共有94頁\編于星期五\20點局部血液循環(huán)障礙的常見表現(xiàn)血管內(nèi)循環(huán)血量的異常過多--充血:動脈性充血靜脈性充血過少--缺血血管內(nèi)容物及血液性狀血栓形成的異常栓塞

梗死血管壁完整性與通透性出血:破裂性出血的變化漏出性出血

當前第2頁\共有94頁\編于星期五\20點第一節(jié)充血

機體局部器官或組織的血管內(nèi)血液含量增多的現(xiàn)象，稱為充血。動脈性充血(arterialhyperemia)主動性充血靜脈性充血(venoushyperemia)被動性充血淤血(congestion)當前第3頁\共有94頁\編于星期五\20點正常動脈性充血靜脈性充血當前第4頁\共有94頁\編于星期五\20點

動脈性充血定義：局部器官或組織由于動脈血輸入過多而發(fā)生的充血。分類：可分為生理性（胃腸、子宮、骨骼?。┖筒±硇裕ㄑ装Y性充血，減壓后充血，側枝性充血）兩種。當前第5頁\共有94頁\編于星期五\20點病理變化器官或組織內(nèi)細動脈和毛細血管擴張充血，器官或體積略增大、色鮮紅、溫度升高（時間短暫）多數(shù)對機體有利（何時不利？）當前第6頁\共有94頁\編于星期五\20點高血壓、腦血管畸形、動脈硬化充血？當前第7頁\共有94頁\編于星期五\20點

靜脈性充血定義：局部組織或器官由于靜脈回流受阻使血液淤積于毛細血管和小靜脈內(nèi)而發(fā)生的充血。當前第8頁\共有94頁\編于星期五\20點原因：局部性——靜脈受壓（疝、腫瘤）靜脈腔阻塞（血栓）全身性——靜脈血液墜積(久臥/站/坐）心力衰竭（左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭)生理性：妊娠子宮壓迫髂靜脈，久站靜脈性充血當前第9頁\共有94頁\編于星期五\20點病理變化大體器官體積增大，被膜緊張，重量增加，紫紅色（發(fā)紺），溫度下降，切面濕潤多血鏡下器官內(nèi)的小靜脈和毛細血管擴張，充滿血液當前第10頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第11頁\共有94頁\編于星期五\20點淤血性水腫（速度，程度，部位，持續(xù)時間，側枝循環(huán)狀況）漏出性出血—含鐵血黃素細胞（hemosiderin）組織水腫和體腔積液實質細胞萎縮、變性或壞死間質纖維細胞增生（硬化）側枝循環(huán)形成

后果當前第12頁\共有94頁\編于星期五\20點重要器官的淤血----肺淤血原因多為左心衰竭病變大體：肺暗紅色，體積大，切面流出泡沫狀紅色血性液鏡下：早期肺泡腔內(nèi)可見大量水腫液，肺泡壁上的毛細血管和小靜脈擴張

當前第13頁\共有94頁\編于星期五\20點

晚期肺泡腔內(nèi)可見出血，并有巨噬細胞吞噬紅細胞在胞漿內(nèi)形成含鐵血黃素即心衰細胞（heartfailurecells)

長期慢性淤血，間質纖維組織增生和網(wǎng)狀纖維膠原化，含鐵血黃素沉積（肺褐色硬化brownduration）當前第14頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第15頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第16頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第17頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第18頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第19頁\共有94頁\編于星期五\20點肝淤血原因右心衰竭（肺心?。┎±碜兓篌w可見肝臟體積增大，切面可見紅黃相間的條紋，形似檳榔。（檳榔肝nutmegliver)。

當前第20頁\共有94頁\編于星期五\20點鏡下：肝小葉中央?yún)^(qū)(中央靜脈及其四周肝竇）淤血，肝細胞萎縮消失,脂肪變性或壞死，嚴重者累及小葉周邊肝細胞結果：長期慢性肝淤血可導致淤血性肝硬化（congestivelivercirrhosis）

當前第21頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第22頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第23頁\共有94頁\編于星期五\20點第二節(jié)出血定義血液由心血管內(nèi)逸出,稱為出血(heamorrage)類型破裂性出血管壁完整性破壞出血漏出性出血管壁通透性增加血管損傷血小板減少凝血因子缺乏或功能障礙當前第24頁\共有94頁\編于星期五\20點出血的病理變化和結果內(nèi)出血：體腔積血、出血點/灶/血腫(間質）外出血：鼻衄、涕血、咯血、嘔血、血便、血尿----血、淤點、淤斑、紫癜當前第25頁\共有94頁\編于星期五\20點結果：吸收、機化、纖維包裹形成。（類型、量、速度、部位）出血性休克、心包內(nèi)積血、腦出血----死亡當前第26頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第27頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第28頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第29頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第30頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第31頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第32頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第33頁\共有94頁\編于星期五\20點第三節(jié)血栓形成定義活體心血管腔內(nèi),血液發(fā)生凝固或有形成分凝集，形成固體質塊的過程叫血栓形成(thrombosis)。形成的固體質塊叫血栓(thrombus)。當前第34頁\共有94頁\編于星期五\20點血栓形成的條件心血管內(nèi)皮細胞（內(nèi)膜）的損傷：最重要和常見的原因

血流狀態(tài)的改變：緩慢、渦流血液凝固性增加當前第35頁\共有94頁\編于星期五\20點內(nèi)皮細胞的抗凝作用屏障抗血小板粘集抗凝血酶或凝血因子促進纖維蛋白溶解當前第36頁\共有94頁\編于星期五\20點內(nèi)皮細胞的促凝作用激活外源性凝血過程輔助血小板黏附抑制纖維蛋白溶解當前第37頁\共有94頁\編于星期五\20點激活凝血因子、血小板12啟動內(nèi)源機械膠原纖性凝血途徑內(nèi)皮組織因啟動外源性凝血途徑屏屏障維暴露子釋放障功能電荷血小板激活、ADP屏障粘附、釋放、PL3,PL4Ca2+

粘集（、

顆粒）血栓素A2（內(nèi)外源性凝血產(chǎn)物血小板受體：融合團塊--血栓形成的起點）血小板粘集心血管內(nèi)皮細胞的損傷當前第38頁\共有94頁\編于星期五\20點合成功能前列腺環(huán)素(prostacyclin,PGI2)一氧化氮(NO)二磷酸腺苷酶(ADPas)組織型纖溶酶原活化因子(tissue-typeplasminogenactivator,tPA)蛋白S(proteinS)Vonwillebrand因子(VWF),FN血栓素A2(thromboxinTXA2)ADP血小板粘集纖維蛋白降解蛋白C激活Ⅴa、Ⅷa因子降解連接血小板糖蛋白受體(GPIB)與膠原纖維當前第39頁\共有94頁\編于星期五\20點受體功能膜相關肝素樣分子(membraneassociatedheparin-likemoleculesMAHM)凝血酶調節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)抗凝血酶受體(anti-thrombinreceptor)凝血酶受體(thrombinreceptor)纖維蛋白降解蛋白C激活Ⅴa、Ⅷa因子降解當前第40頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第41頁\共有94頁\編于星期五\20點內(nèi)皮損傷內(nèi)皮下膠原暴露啟動凝血過程活化血小板內(nèi)源性外源性ⅫⅫa組織因子ⅢⅪⅪaⅨⅨaⅦaⅦⅩⅩa凝血酶原Ⅱ凝血酶原Ⅱa纖維蛋白原Ⅰ纖維蛋白Ⅰa纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物血小板黏附釋放顆粒和TXA2形成血小板粘集堆Ⅻa纖溶酶原前活化因子纖溶酶原活化因子纖溶酶原纖溶酶血液凝固,血小板粘集和纖維蛋白溶解過程當前第42頁\共有94頁\編于星期五\20點血小板的活化黏附反應釋放反應粘集反應當前第43頁\共有94頁\編于星期五\20點血流狀態(tài)的改變血流緩慢,停滯

軸流增寬血小板進入邊流→易與內(nèi)皮黏附

局部被激活的凝血因子難于被稀釋→局部凝血因子濃度上升→促發(fā)凝血反應

血流緩慢內(nèi)膜缺氧，內(nèi)皮細胞脫落，膠原纖維暴露，促發(fā)內(nèi)外源性凝血當前第44頁\共有94頁\編于星期五\20點血流不暢渦流形成

沖擊管壁使內(nèi)皮受損→內(nèi)皮下膠原暴露

渦流的離心力使血小板靠邊和聚集→易于形成血栓當前第45頁\共有94頁\編于星期五\20點靜脈血栓多見的原因靜脈瓣，緩慢并漩渦靜脈血流緩慢、短暫停滯壁薄，易受壓靜脈血粘性較大當前第46頁\共有94頁\編于星期五\20點血液凝固性增加遺傳性高凝狀態(tài)V因子突變抗凝血因子獲得性高凝狀態(tài)創(chuàng)傷、惡性腫瘤DIC、抗磷脂抗體綜合癥當前第47頁\共有94頁\編于星期五\20點血栓形成的過程和血栓類型

白色血栓

紅色血栓

混合血栓

透明血栓形態(tài)、組成、大小---部位，局部血流速度當前第48頁\共有94頁\編于星期五\20點白色血栓在血流較快的情況下形成，多見于心瓣膜、心腔、動脈；靜脈血栓的頭部肉眼觀呈灰白色粟粒狀，與心血管壁緊連，不易脫落鏡下主要由珊瑚狀的血小板梁構成，血小板梁表面附著一些中性粒細胞，小梁間形成少量纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中含有一些紅細胞當前第49頁\共有94頁\編于星期五\20點血小板形成血小板粘集堆,構成血栓頭部形成血小板梁,表面附著有白細胞血小板梁間血液凝固靜脈血栓形成過程當前第50頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第51頁\共有94頁\編于星期五\20點紅色血栓多見于靜脈，血流停滯，下游血液發(fā)生凝固肉眼觀呈暗紅色，易脫落主要由纖維蛋白和紅細胞構成---大血凝塊構成靜脈血栓的尾部當前第52頁\共有94頁\編于星期五\20點混合血栓多發(fā)生于血流緩慢的部位，如靜脈，二狹時左房內(nèi)的球形血栓，動脈瘤，附壁血栓肉眼觀為粗糙的圓柱狀，與血管壁相連，可見紅白相間的條紋。與管壁粘著較緊密鏡下可見它由紅色血栓和白色血栓相間排列而成（層狀血栓）。---小血凝塊構成血栓的體部當前第53頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第54頁\共有94頁\編于星期五\20點透明血栓發(fā)生于全身微循環(huán)小血管內(nèi)只在鏡下可見主要由纖維素（蛋白）構成（纖維素性血栓）多見于DIC當前第55頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第56頁\共有94頁\編于星期五\20點血栓的結局溶解和吸收纖溶酶系中性粒細胞溶蛋白酶軟化、脫落栓子機化、再通再通（recanalization）鈣化靜脈石當前第57頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第58頁\共有94頁\編于星期五\20點

血栓對機體的影響

有利影響

不利影響止血阻塞血管梗預防出血脫落形成栓塞死防止炎癥擴散心瓣膜變形纖維化

瘢痕收縮出血DIC當前第59頁\共有94頁\編于星期五\20點第四節(jié)栓塞定義：血管內(nèi)出現(xiàn)的異常物質，隨血流至遠處阻塞血管的現(xiàn)象叫栓塞(embolism)。阻塞血管的物質叫栓子(emblus)。（脂肪、羊水、空氣、腫瘤、細菌、寄生蟲、蟲卵等）

當前第60頁\共有94頁\編于星期五\20點

左心和體循環(huán)動脈內(nèi)的栓子體循環(huán)器官動脈分支（腦、脾、腎）右心和體循環(huán)靜脈內(nèi)的栓子肺循環(huán)動脈分支（大）；全身細小動脈的分支（脂肪、腫瘤、細菌）

栓子的運行途徑：一般與血流的方向一致當前第61頁\共有94頁\編于星期五\20點腸系膜上下靜脈、胃左右靜脈及脾靜脈的栓子肝門靜脈分支逆行性栓塞:大靜脈栓子向小靜脈運交叉性栓塞（定義）：房室間隔缺損逆行性栓塞：下腔靜脈的栓子，在胸腹腔壓力急劇增高（咳嗽、嘔吐），逆血流運行，在肝靜脈、腎靜脈、髂靜脈等處栓塞。當前第62頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第63頁\共有94頁\編于星期五\20點

栓塞的類型、對機體的影響血栓栓塞：最常見脂肪栓塞羊水栓塞氣體栓塞當前第64頁\共有94頁\編于星期五\20點血栓栓塞（定義）肺動脈栓塞（95%）

肺動脈小分支栓塞無明顯后果（盆V、右心）肺出血性梗死下肢深靜脈栓塞肺動脈大分支主干栓塞呼吸、循環(huán)腘v、股v、髂v衰竭肺動脈廣泛分支栓塞死亡（猝死）肺血栓栓塞癥、深靜脈血栓（關系）：靜脈血栓栓塞癥（發(fā)病人群）肺淤血當前第65頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第66頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第67頁\共有94頁\編于星期五\20點當前第68頁\共有94頁\編于星期五\20點體循環(huán)動脈栓塞

左心瓣膜贅生物腎、脾、腦、下肢左心房栓塞腸系膜等處動脈栓塞心肌梗死附壁血栓上肢動脈、動脈粥樣硬化栓塞肝臟（雙重血供）

梗死少見梗死當前第69頁\共有94頁\編于星期五\20點脂肪栓塞（fatembolism）常見于長骨骨折、脂肪組織嚴重挫傷和燒傷—脂肪細胞破裂，釋出脂滴脂肪肝嚴重外傷—肝細胞破例，釋出脂滴糖尿病、酗酒、慢性胰腺炎—血脂過高、游離成脂滴當前第70頁\共有94頁\編于星期五\20點脂肪栓子進入靜脈系統(tǒng)（？）--右心（小于20um的可進入左心）后果：（與部位和數(shù)量有關）少量，吞噬或脂酶分解；9~20g脂滴在短期內(nèi)進入肺循環(huán)—窒息、右心衰當前第71頁\共有94頁\編于星期五\20點羊水栓塞（amnioticfluidembolism）分娩中的嚴重并發(fā)癥，死亡率高羊水通過破裂的靜脈竇進入血循環(huán)（胎盤早剝、羊水破裂）證據(jù)：肺小動脈和毛細血管內(nèi)有羊水成分（鱗狀上皮，胎毛，胎脂，胎糞和黏液）；或母體血液涂片找到羊水成分當前第72頁\共有94頁\編于星期五\20點羊水栓塞猝死的機制過敏性休克阻塞肺動脈和反射性血管痙攣DIC當前第73頁\共有94頁\編于星期五\20點氣體栓塞（gasembolism）空氣栓塞(airembolism)：外傷、分娩、血透；少量，--；大量（＞100ml），胸悶，R困難，發(fā)紺，煩躁，昏迷，猝死。氮氣栓塞：減壓病，潛水員。（decompressionsickness)當前第74頁\共有94頁\編于星期五\20點第五節(jié)梗死

定義：機體的器官或組織由于血液供應阻斷，導致缺氧而發(fā)生壞死(infarct)。原因：動脈供血阻斷條件：無有效側枝循環(huán)當前第75頁\共有94頁\編于星期五\20點梗死的病因血栓形成動脈栓塞動脈痙攣動脈受壓閉塞動脈：心、腦、腎、脾、下肢動脈靜脈：腸系膜靜脈主干

血栓、氣體、羊水、脂肪栓塞等冠脈腸扭轉、腸套疊、崁頓疝、卵巢蒂扭轉當前第76頁\共有94頁\編于星期五\20點梗死的形成條件供血血管的類型血流阻斷發(fā)生的速度組織對缺氧的耐受性雙重血供：肺、肝、前臂終末動脈血供或吻合支少：腎脾、心、腦有效側枝循環(huán)能否及時建立心腦敏感，骨骼肌、纖維組織耐受當前第77頁\共有94頁\編于星期五\20點梗死的類型根據(jù)梗死灶含血量的多少，將梗死分為貧血性梗死(anemicinfarct)和出血性梗死(hemorrhagicinfarct)當前第78頁\共有94頁\編于星期五\20點梗死的類型梗死灶的部位和形狀決定于受阻動脈的供血形狀和范圍，梗死灶的顏色決定于含血量的多少，梗死灶的質地決定于壞死的類型。當前第79頁\共