神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病例分享胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

病例資料錢XX，男，63歲主訴：左上腹不適5年余，間斷腹痛、腹瀉8月余既往體健，吸煙10余年，10支/天，已戒6月余飲酒40余年，1斤/天，已戒6月余2012.8入院輕度貧血貌當(dāng)前第1頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)病例資料外院診治過程2012.2鄭州第7人民醫(yī)院胃鏡：胃小彎、胃角菜花增生，病理胃體低分化腺癌（20120095）。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)查胃鏡病理：胃腺癌（未見單）當(dāng)前第2頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)病例資料外院診治過程2012.2-6復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院：“多西他賽+奧沙利鉑+貝伐珠單抗”治療2周期胃占位動(dòng)脈栓塞化療術(shù)2次“順鉑+吉西他濱”腫塊明顯變?。ㄎ匆娪跋褓Y料）患者因間斷腹瀉來我院當(dāng)前第3頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)下一步策略？當(dāng)前第4頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)病理診斷指導(dǎo)下的治療原則沒有病理結(jié)果，不做治療病理報(bào)告的準(zhǔn)確性G1，G2神經(jīng)內(nèi)分泌癌低z分化腺癌淋巴瘤病理會(huì)診當(dāng)前第5頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)怎么辦？我院診治計(jì)劃外院的胃鏡病理再次會(huì)診明確腫瘤性質(zhì)我院復(fù)查胃鏡復(fù)查PET-CT全面了解患者全身情況評(píng)估患者病史當(dāng)前第6頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)組織病理當(dāng)前第7頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)影像資料2012.8.1PET-CT：1.胃體小彎側(cè)近胃角局部胃壁增厚代謝較活躍，考慮腫瘤活性殘留；2.腹腔肝胃間多個(gè)小淋巴結(jié)代謝未見異常；3.右腎上腺軟組織密度小結(jié)節(jié)代謝稍活躍。當(dāng)前第8頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)影像資料當(dāng)前第9頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)HER-2檢測熒光原位雜交her-2信號(hào)點(diǎn)狀分布，比值1.0基因無擴(kuò)增免疫組化陰性當(dāng)前第10頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)胃鏡胃角可見一深潰瘍，上附污苔，大小約0.8*1.0cm，周邊粘膜不規(guī)則，病變部位胃腔狹小，內(nèi)鏡尚能通過當(dāng)前第11頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)組織病理當(dāng)前第12頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)血清腫瘤標(biāo)志物檢測CgA？

NSE

71.87ng/mlCEA11.58u/ml

血清CEA、CA199、CA72-4聯(lián)合檢測有助于提高胃癌診斷的敏感性，同時(shí)對(duì)療效觀察及評(píng)價(jià)預(yù)后有重要意義

血清CgA、CEA、NSE聯(lián)合檢測有助于晚期患者病情監(jiān)測及療效評(píng)價(jià)當(dāng)前第13頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)病史癥狀：腹瀉、間斷腹痛類癌綜合征：因腫瘤分泌5-羥色胺、激肽類、組織胺等生物學(xué)活性因子，引起血管運(yùn)動(dòng)障礙、胃腸癥狀、心臟和肺部病變等，稱為類癌綜合征。當(dāng)前第14頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)診斷

胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌NACG3功能性右腎上腺轉(zhuǎn)移？（TxNxM1？）

低分化腺癌

當(dāng)前第15頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤●GNETs來源于胃的肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，具有內(nèi)分泌功能。發(fā)病約1-2/10萬/年，占所有胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的8.7%，近50年發(fā)病率逐漸增高，前腸：氣管、支氣管、食道、胃、十二指腸、膽道、空腸上段、甲狀腺、胸腺、胰腺。中腸：空腸下段、回腸、盲腸、闌尾、右半結(jié)腸。后腸：橫結(jié)腸、左半結(jié)腸、直腸。當(dāng)前第16頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤g-NENs臨床病理參數(shù)1型2型3型4型占gNENs比例（％）70-805-614-25少見腫瘤特征小(＜1-2cm)，65％多發(fā)，７８％有息肉小(1-2cm)，

多發(fā)，有息肉大(＞2cm，平均5cm)，單發(fā)

單，大（最大16cm）相關(guān)疾病慢性萎縮性胃炎胃泌素瘤（卓艾綜合征）無無病理分級(jí)多為G1G1-2NECG3G3Ki67＜2%2-19%＞2%＞30%免疫指標(biāo)CgA，NSE，VMAT2陽性CgA陽性CgA陰性Syn，NSE，PGP9.5陽性，CgA陰性血清胃泌素水平∧∨正常胃PH值∧∨正常轉(zhuǎn)移比例（%）2-510-3050-100100腫瘤相關(guān)死亡（%）0小于10分化好25-30分化差75-87100（中位生存6.5-15m）不同類型的臨床病理特征當(dāng)前第17頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)200420032002200120002000199919981987199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973NENs發(fā)病率？NENs是罕見的腫瘤，但在過去30年其發(fā)病率不斷上升，增長達(dá)380%。6.005.004.003.002.001.0006005004003002001000惡性腫瘤的發(fā)病率神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率SEER9SEER13SEER17神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率（每100,000人）當(dāng)前第18頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)不同部位NENs發(fā)病率增長不同YaoJC，etal

JClinOncol2008；26:3063胃當(dāng)前第19頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)NENs原發(fā)部位和轉(zhuǎn)移關(guān)系NENs最常見原發(fā)部位是小腸，亦最長發(fā)生轉(zhuǎn)移，直腸和闌尾較少轉(zhuǎn)移。胃NENs原發(fā)較少，轉(zhuǎn)移也較少。當(dāng)前第20頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)美國30年數(shù)據(jù)：50%診斷時(shí)晚期當(dāng)前第21頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)自然病程：大多數(shù)發(fā)病到診斷5-7年Viniketal

Pancreas2009；38:876當(dāng)前第22頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)轉(zhuǎn)移患者：中位生存33月當(dāng)前第23頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)下一步治療？

胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌NACG3功能性右腎上腺轉(zhuǎn)移？（TxNxM1？）

當(dāng)前第24頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)不同類型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療策略I型II型III型IV型切除監(jiān)測,內(nèi)鏡下息肉切除,外科切除聯(lián)合/不聯(lián)合胃竇切除,全胃切除監(jiān)測,內(nèi)鏡下息肉切除,外科切除聯(lián)合/不聯(lián)合胃竇切除,全胃切除根治術(shù)根治術(shù)化療聯(lián)合化療:VP-16+DDP/卡鉑

奧曲肽，帕瑞肽(SOM230);生長激素及類似物，CPT-11+DDP放射治療多肽受體靶向放射治療(PRRT)內(nèi)照射生物干擾素-α分子靶向治療抑制血管再生及分子信號(hào)通路受體，包括舒尼替你和伊馬替尼，相關(guān)研究較少Classification,clinicopathologicfeaturesandtreatmentofgastricneuroendocrinetumors。WJG，2014;20(1):118中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)當(dāng)前第26頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)治療神經(jīng)內(nèi)分泌癌，腎上腺轉(zhuǎn)移，化療為首選方案伴類癌綜合征

化療+奧曲肽當(dāng)前第27頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)治療方案2012.8.15

EP方案q3w*2周期VP-16100mg/m2,d1-3順鉑25mg/m,d1-3奧曲肽0.1tidd1-7，善龍20mgimq4w當(dāng)前第28頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)治療前當(dāng)前第29頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)2周期后較2012.8.1PET-CT平掃增厚胃壁及腎上腺結(jié)節(jié)無明顯變化當(dāng)前第30頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)2周期后CgA？NSE65ng/mgCEA9.6ng/ml腹痛、腹瀉癥狀較前緩解當(dāng)前第31頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)4周期后胃壁增厚同前無明顯變化雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)較前增大考慮病情進(jìn)展當(dāng)前第32頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)4周期后CgA？NSE77ng/mgCEA10.02ng/ml無明顯腹痛、腹瀉癥狀當(dāng)前第33頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)4周期后無明顯腹痛、腹瀉癥狀考慮病情發(fā)展下一步治療？原方案？換藥物？善龍繼續(xù)？當(dāng)前第34頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)治療方案2012.10.9CPT-11+卡鉑方案q3w*2周期CPT-11100mg/m2,d1，8,15卡鉑AUC4,d1善龍20mgimq4w溝通后，因經(jīng)濟(jì)暫不考慮靶向治療當(dāng)前第35頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)2周期后增厚胃壁及腎上腺結(jié)節(jié)無明顯變化當(dāng)前第36頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)2周期后CgA？NSE70ng/mgCEA9.82ng/ml評(píng)估病情穩(wěn)定，出現(xiàn)IV度骨髓抑制，血小板為主無明顯變化當(dāng)前第37頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)2周期后因IV度骨髓抑制拒絕進(jìn)一步化療下一步治療？觀察？善龍繼續(xù)？當(dāng)前第38頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)治療方案2013.1.1善龍20mgimq4w患者溝通后，繼續(xù)善龍維持當(dāng)前第39頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)3月后3月后當(dāng)前第40頁\共有44頁\編于星期四\20點(diǎn)3月后CgA？NSE72ng/mg