CRRT基礎(chǔ)及護(hù)理-課件

血透基礎(chǔ)及護(hù)理

內(nèi)容提要1、定義及概述2、CRRT的功能及適應(yīng)癥3、CRRT與ICU4、CRRT的護(hù)理CRRTCRRT連續(xù)性血液凈化CBP血液濾過Hemofiltration

腎替代治療RRTCRRT的功能CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)生理、溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸醶度平衡等

使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)做有利條件保護(hù)器官免受進(jìn)一步的損害適應(yīng)癥一般認(rèn)為針對(duì)腎臟或其功能治療非腎臟疾病未來發(fā)展趨勢--預(yù)防性使用CRRT在主要癥狀如ARF、ARDS、SIRS或MODS出現(xiàn)前，提早開始CVVH，控制炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子的產(chǎn)生，防止嚴(yán)重癥狀的發(fā)生，提高病人存活率，縮短病人住院時(shí)間等在歐洲--已被廣泛認(rèn)同制定--規(guī)程CRRT與ICU在歐美的重癥護(hù)理醫(yī)學(xué)

IntensiveCareMedicine里，治療重癥病人急性腎衰竭在亞洲其它地區(qū)如香港、臺(tái)灣、星加坡、日本和澳大利等，CRRT在ICU里的使用也已經(jīng)超過15年中國1983年腎科90年代CRRT

開始在ICU應(yīng)用ICU中的CRRT指征

急性腎衰，尤其是伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，高代謝，多臟器衰竭等的病例利尿劑抵抗的液體滁留需要全靜脈營養(yǎng)但伴有少尿鉀代謝異常鈉代謝異常去除毒素及炎癥介質(zhì)

ICU中的血液凈化技術(shù)持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)持續(xù)緩慢超濾(SCUF)持續(xù)動(dòng)靜脈血濾(CAVH)持續(xù)動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD)持續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(CAVHDF)持續(xù)靜靜脈血液濾過(CVVH)持續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD)持續(xù)靜靜脈高流量血液透析(CVVHFD)持續(xù)靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF)BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSFluidVolumeReductionUltrafiltration—超濾Hemodialysis—血透DialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC作用原理-彌散

ContinuousVeno-VenousHemodialysisPRISMASAccessReturnEffluentDialysateTherapyOptions--CVVHD透析液BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.SolutionHemofiltration—血液濾過作用原理-對(duì)流

Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration

Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMATherapyOptions--CVVHNodialysateReplacementAccessReturnEffluentPRISMA降低HCT,減少血液凝固的危險(xiǎn)HigherUF超濾液中溶質(zhì)的濃度低于血漿的濃度前稀釋后稀釋置換液速度緩慢需要使用抗凝劑超濾液中溶質(zhì)的濃度為血漿的濃度ReplacementAccessReturnEffluentPRISMAContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationReplacement(preorpostdilution)DialysatePRISMA

AccessReturnEffluentTherapyOptions--CVVHDF

模式適應(yīng)癥SCUF緩慢超濾單純水分潴留。如慢性心衰引起的腎臟灌注不足導(dǎo)致的少尿或希望通過超濾減輕心臟后負(fù)荷CVVH持續(xù)濾過嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)后的多臟衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物質(zhì)為主的病人癥狀CVVHD持續(xù)透析單純腎衰或以小分子物質(zhì)代謝紊亂為主的情況，如電解質(zhì)代謝紊亂CVVHFD持續(xù)高流量透析希望兼顧小分子物質(zhì)及中，大分子物質(zhì)清除的情況，或是希望節(jié)約液體使用量的情況；PEX血漿置換主要用于超大分子如病理球蛋白，抗體復(fù)合物增多的情況如格林巴利綜合征，重癥肌無力等；短期緩解肝臟功能減低PAP血漿吸附同上；差別是可以節(jié)約血漿使用及減低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)HD血液透析擁有較大的透析液流量，用于沒有血流動(dòng)力學(xué)顧慮病人的小分子對(duì)象清除HF血液濾過用于沒有血流動(dòng)力學(xué)顧慮病人的中，大分子對(duì)象清除2023/6/417AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF比較Replacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate共同點(diǎn)：C=continuous18NursingManagementinCRRTAdaptedfromANNA,“StandardsofClinicalPracticeforContinuousRenalReplacementTherapy”CRRT前準(zhǔn)備了解患者：患者需要CRRT治療時(shí)常有多個(gè)系統(tǒng)的功能不全，需綜合評(píng)估，個(gè)體化護(hù)理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經(jīng)：神志、意識(shí)，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮膚：局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認(rèn)絕望）護(hù)士需要明確的事項(xiàng)稀釋法—配套選擇時(shí)置換液：品種或配方CRRT模式抗凝劑名稱負(fù)荷量維持劑量監(jiān)測項(xiàng)目及留取標(biāo)本時(shí)間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求預(yù)充液置換液透析液抗凝劑AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF治療方式比較Replacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate22管道連接可靠、安全再循環(huán)率靜脈回流方向設(shè)置流速時(shí)應(yīng)注意的問題血流速 起始100~120ml/min逐漸增加180ml/min置換液流速前稀釋不限制后稀釋超濾率〔（置換液+超濾）/血流速〕﹤30%避免血液過于濃縮交換率：透析量與血流速的關(guān)系抗凝劑配制 走速低于5ml/h平衡應(yīng)考慮所有出入量常見并發(fā)癥及護(hù)理低血壓出血傾向內(nèi)環(huán)境紊亂感染低溫關(guān)注細(xì)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓原因：與引血有關(guān)：常常出現(xiàn)在開始階段與脫水速度過快有關(guān)前兆表現(xiàn)HR↑煩躁打哈欠無意識(shí)運(yùn)動(dòng)上述癥狀擴(kuò)容后緩解處理：減慢脫水速度、補(bǔ)液、升壓藥出血傾向局部：穿刺點(diǎn)、皮膚、粘膜全身：消化道：胃液：OB陽性、咖啡色、血性，大便：OB陽性、柏油樣、血性神經(jīng)系統(tǒng)：神志意識(shí)的改變處理：抗凝劑減量或停用內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)血糖：升高電解質(zhì)：低、高，變化過大滲透壓：變化過大血?dú)猓核釅A處理：修改配方及CRRT方案感染導(dǎo)管相關(guān)預(yù)防置管操作：無菌面（屏障）、熟練導(dǎo)管留管期間護(hù)理全身感染低溫血液體外循環(huán)有關(guān)保暖暖風(fēng)被電熱毯管路加熱精心護(hù)理－－關(guān)注細(xì)節(jié)保持管道通暢、預(yù)防感染全面觀察：注意生命體征、壓力變化液體平衡：根據(jù)病情準(zhǔn)確調(diào)整、計(jì)算正確內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：及時(shí)采集標(biāo)本及時(shí)記錄藥物使用注意：根據(jù)血藥濃度調(diào)整用藥時(shí)間與量間斷血液濾過，濾后給藥準(zhǔn)備、進(jìn)行保持管道通暢抗凝前稀釋沖洗：NS減少采樣口取血不要輕易停止血泵護(hù)理記錄置管時(shí)間、術(shù)中經(jīng)過導(dǎo)管局部情況CRRT開始時(shí)間平衡要求每小時(shí)出入量及平衡費(fèi)森金寶貝朗杭州市中醫(yī)院血透室CRRT機(jī)介紹顯示屏液面調(diào)節(jié)部分PV壓力監(jiān)測血泵PA壓力監(jiān)測靜脈安全夾PBE