狂犬病基本知識和預(yù)防處置規(guī)范新華

報告主要內(nèi)容狂犬病基礎(chǔ)知識2009年版新規(guī)范修訂背景2009年版主要內(nèi)容簡介及主要說明當(dāng)前第1頁\共有55頁\編于星期五\10點狂犬病病毒理化特性:易為脂溶劑(肥皂水等)、75%乙醇、碘伏、紫外線滅活對季胺類化合物敏感：新潔爾滅對溫度敏感，60℃30秒或100℃2秒即可被殺滅易被巴氏消毒、紫外光、酸(PH4以下)、堿(PH10以上)滅活。彈狀病毒科狂犬病毒屬子彈狀外形(75nm×180nm)2當(dāng)前第2頁\共有55頁\編于星期五\10點狂犬病毒的感染特點狂犬病毒（RABV）是一種高度嗜神經(jīng)性病毒，狂犬病是一種急性致死性神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾病。一旦狂犬病毒進(jìn)入中樞神經(jīng)，侵犯腦和脊髓的神經(jīng)細(xì)胞，并大量增生，則引起神經(jīng)細(xì)胞功能紊亂和退行性病變，機(jī)體開始出現(xiàn)癥狀?？袢《驹谀X神經(jīng)細(xì)胞中大量增生后，通過傳出神經(jīng)離心性地向外擴(kuò)散到周圍神經(jīng)及其所支配的組織中，從而引起廣泛的非神經(jīng)組織的感染。常累積于唾液腺，病毒大量增生而由唾液腺排除體外。一般出現(xiàn)典型的狂犬病癥狀后一周內(nèi)死亡。3當(dāng)前第3頁\共有55頁\編于星期五\10點狂犬病致病機(jī)理被動物咬傷而感染病毒通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎通過周圍神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中分離到病毒每小時移動1毫米當(dāng)前第4頁\共有55頁\編于星期五\10點到臨床發(fā)病時，病毒已廣泛分布于身體內(nèi),一般以嚴(yán)重的神經(jīng)病學(xué)癥狀和死亡為特征。臨床首發(fā)癥狀通常是傷口部位神經(jīng)性疼痛(病毒在背根神經(jīng)節(jié)復(fù)制和神經(jīng)節(jié)炎引起)。麻痹型狂犬病的虛弱無力是周圍神經(jīng)功能障礙引起。神經(jīng)系統(tǒng)受損和功能紊亂

5當(dāng)前第5頁\共有55頁\編于星期五\10點狂犬病腦炎特點

狂犬病毒(RABV)首先從咬傷部位侵入，在傷口附近的橫紋肌細(xì)胞內(nèi)小量增殖，然后從橫紋肌細(xì)胞侵入鄰近的神經(jīng)末梢，最終必須進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)才可能引起狂犬病的癥狀。絕大多數(shù)狂犬病CNS病理學(xué)表現(xiàn)為急性腦脊髓炎，常常沒有顯著的顯微鏡下改變，腦部可以輕度腫脹、腦膜和腦實質(zhì)血管輕度充血伴有少量炎癥細(xì)胞浸潤，這也是其他急性病毒性腦炎常見的共同表現(xiàn)。6當(dāng)前第6頁\共有55頁\編于星期五\10點臨床癥狀愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻走感。出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對外界刺激如風(fēng)、水、光、聲等異常敏感。“恐水”癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語、心律不齊）。當(dāng)前第7頁\共有55頁\編于星期五\10點狂犬病的傳染源幾乎所有的溫血動物對狂犬病毒易感動物狂犬病以家養(yǎng)動物為主犬是狂犬病毒的主要宿主，其易感性中等，幼犬比成年犬更易感。潛伏期一般為2~7周。貓對狂犬病高度易感，多半是從狂犬傳播而來，為次要的動物宿主，但很少參與種內(nèi)傳播。野生動物是狂犬病毒的主要自然貯存宿主蝙蝠野生嚙齒類的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐貍8當(dāng)前第8頁\共有55頁\編于星期五\10點帶毒犬(犬狂犬病毒攜帶狀態(tài))外表正常的犬咬傷人后，人發(fā)病身亡而犬卻健在，為狂犬病毒攜帶狀態(tài)病毒分離:廣西(1.4%)抗原/核酸檢測:廣東(17.8%)、湖南(2.9%)、貴州(3.4%)Fekadu報告的5只健康犬的唾液中從第一次分離出狂犬病毒后存活3~39個月9當(dāng)前第9頁\共有55頁\編于星期五\10點狂犬病傳播途徑理論上，狂犬病可以被任何一種哺乳類動物傳播，但人類只能通過感染動物的唾液接觸開放的傷口或粘膜而感染。犬貓老鼠？不合格的疫苗、氣溶膠傳播、未認(rèn)識到感染的供體的器官移植，也可以導(dǎo)致狂犬病。角膜移植、肝移植10當(dāng)前第10頁\共有55頁\編于星期五\10點狂犬病潛伏期潛伏期是指暴露(一般指咬傷)之日到狂犬病腦炎癥狀出現(xiàn)之間的時間。一旦暴露和感染發(fā)生，潛伏期即開始。狂犬病潛伏期長短變化是其他病無法比擬的，可短至4日，長至幾年。許多公共機(jī)構(gòu)研究數(shù)字表明，面部咬傷后潛伏期大約5周，肢體咬傷8周。短潛伏期常見于兒童的面部、頭部和頸部嚴(yán)重或多部位咬傷某些文獻(xiàn)提及的長潛伏期(19年或更長)，其可能是患者將新近不太明顯的暴露史遺忘了；或者是病毒潛伏在神經(jīng)系統(tǒng)某些部位，直至被另一種感染或某些緊張因素所激活。動物試驗表明，病毒在潛伏期中停留在暴露的部位，感染的鼠切除感染的肢體可以防止狂犬病發(fā)生。11當(dāng)前第11頁\共有55頁\編于星期五\10點決定潛伏期時間的因素傷口暴露情況1.暴露部位與腦之間距離2.傷口嚴(yán)重程度和傷口的大小3.傷口部位病毒的含量4.機(jī)體的免疫狀況5.暴露的部位是否富含神經(jīng)細(xì)胞潛伏期的關(guān)鍵：在病毒到達(dá)神經(jīng)元之前是否有足夠的時間使疫苗的預(yù)防治療產(chǎn)生保護(hù)性中和抗體12當(dāng)前第12頁\共有55頁\編于星期五\10點國家新規(guī)范修訂背景國家修訂原因隨著我國狂犬病疫苗和被動免疫制劑研制技術(shù)進(jìn)展，06版規(guī)范部分內(nèi)容不能完全適合工作需要06版規(guī)范缺乏對狂犬病暴露后處置機(jī)構(gòu)和人員的相關(guān)規(guī)定廣東省衛(wèi)生廳《廣東省狂犬病暴露后醫(yī)學(xué)處理工作指引（2007年版）》

已有處置機(jī)構(gòu)和人員的相關(guān)規(guī)定當(dāng)前第13頁\共有55頁\編于星期五\10點國家新規(guī)范修訂背景修訂依據(jù)WHO及美國CDC（ACIP）推薦的狂犬病暴露后處置指南中國狂犬病當(dāng)前疫苗研究、臨床治療及基層計劃免疫工作現(xiàn)狀組織實施原衛(wèi)生部組織中國CDC、中檢所、臨床專家及基層計劃免疫工作人員于2009年10月10日前完成修訂工作當(dāng)前第14頁\共有55頁\編于星期五\10點2009版主要內(nèi)容簡介暴露定義第1條暴露分級第2條醫(yī)生處置流程第3條分級處置原則第4-6條傷口處理方法第7-9條疫苗接種程序與方法第10條幾種常見特殊情況處理兒童計劃免疫疫苗第11條延遲怎么辦第12條同一品牌使用原則

第13條不良反應(yīng)第14條凍干疫苗稀

第15條當(dāng)前第15頁\共有55頁\編于星期五\10點2009版主要內(nèi)容簡介被動免疫制劑使用第16-20條再次暴露后處置第21條抗體檢測第22條不良反應(yīng)處理第23條暴露前免疫第24-26條處置門診和持證崗規(guī)定第27-29條第三十條如藥典或者產(chǎn)品說明書的內(nèi)容發(fā)生變更，本規(guī)范的相關(guān)內(nèi)容從其規(guī)定。當(dāng)前第16頁\共有55頁\編于星期五\10點狂犬病暴露定義第一條：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，或者開放性傷口或粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或組織。

06版為“狂犬病宿主動物”

修改理由：根據(jù)WHO和美國CDC的判定方法，應(yīng)首先對傷人的動物進(jìn)行判斷，如確定健康，則無需進(jìn)行暴露后免疫（如犬和貓的觀察期為10天）

06版為“皮膚或粘膜破損”

修改理由：1.按照美國CDC對暴露的定義，應(yīng)該還包括“開放性傷口或黏膜接觸可能感染狂犬病動物的唾液或組織”，此種情況屬于“non-bite”的情形；2.按照WHO對于暴露的分級，英文翻譯出來應(yīng)該是“粘膜或破損皮膚處”而非“皮膚或粘膜破損處”，即使粘膜未破損，也存在感染的可能性。當(dāng)前第17頁\共有55頁\編于星期五\10點狂犬病暴露定義更加科學(xué)：真正健康的動物是不可能傳播狂犬病WHO提出暴露以后觀察動物10日，動物還健康就停止接種。為什么我們不采用？前提是非高發(fā)區(qū)而且動物有完整接種記錄發(fā)達(dá)國家能夠方便快速檢測動物唾液或者顱腦是否有病毒當(dāng)前第18頁\共有55頁\編于星期五\10點狂犬病暴露定義理解平時具體到工作怎么辦？現(xiàn)在很難甄別是不是健康！高風(fēng)險：家養(yǎng)動物及野生動物以及蝙蝠咬傷后還是必須處理風(fēng)險低的健康動物比如牛、羊、豬不建議處理，但是患者要求的還是處理當(dāng)前第19頁\共有55頁\編于星期五\10點第二條按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級

I級：接觸或喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔；Ⅱ級：裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷；Ⅲ級：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口或粘膜被污染。當(dāng)前第20頁\共有55頁\編于星期五\10點暴露分級釋義

I級：符合以下情況之一者

1.接觸或喂養(yǎng)動物

2.完好的皮膚被舔

簡單說就是有接觸未受傷當(dāng)前第21頁\共有55頁\編于星期五\10點暴露分級釋義II級：符合以下情況之一者

1.裸露的皮膚被輕咬

2.無出血的輕微抓傷或擦傷

簡單說受傷了但沒有出血注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級.，無疼痛為I級.不能夠肯定時算II級。當(dāng)前第22頁\共有55頁\編于星期五\10點暴露分級釋義III級：符合以下情況之一者

1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血

2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損

3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染

出血的損傷或者粘膜接觸當(dāng)前第23頁\共有55頁\編于星期五\10點狂犬病暴露后的風(fēng)險頭面部多處咬傷：50－80％手指手掌手臂多處咬傷：15－40％一般情況：10％以下是否發(fā)病跟很多因素有關(guān)

當(dāng)前第24頁\共有55頁\編于星期五\10點第三條狂犬病預(yù)防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級別后，根據(jù)需要，要立即進(jìn)行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施當(dāng)前第25頁\共有55頁\編于星期五\10點第四、五條第四條判定為I級暴露者，無需進(jìn)行處置第五條判定為Ⅱ級暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置當(dāng)前第26頁\共有55頁\編于星期五\10點第六條判定為Ⅲ級暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口，并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗當(dāng)前第27頁\共有55頁\編于星期五\10點三步處理同等重要

Ⅲ級暴露者必須是三步處理；重要性是同等的！缺一步必須說明原因并且要簽字標(biāo)準(zhǔn)化處理是保護(hù)自己最好的方法！當(dāng)前第28頁\共有55頁\編于星期五\10點第七、八、九條傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉傷口縫合特殊部位的傷口處理當(dāng)前第29頁\共有55頁\編于星期五\10點第十條首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量。狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個劑量。注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗與2010年版藥典和使用說明書完全一致的地方。強(qiáng)調(diào)的是合格疫苗，是不是首劑加倍看各自說明書06版為“6歲以下”

修改理由：對于2歲以上嬰幼兒，其上臂三角肌發(fā)育應(yīng)該較完全。由于臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預(yù)測且腹股溝免疫反應(yīng)差當(dāng)前第30頁\共有55頁\編于星期五\10點第十一條正在進(jìn)行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。理解：可能的話盡可能先停用計劃免疫接種目的是區(qū)別副反應(yīng)來源當(dāng)前第31頁\共有55頁\編于星期五\10點第十二條接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延當(dāng)前第32頁\共有55頁\編于星期五\10點第十二條必須強(qiáng)調(diào)按時全程病人自己沒按時來可以但是醫(yī)務(wù)人員不能夠算錯時間具體工作：第二針可以適當(dāng)錯一兩天、第三針兩三天、第四針可以時間長點、最后一針可以取消。錯后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延前三針錯后時間太多重來，沒特別情況不要提前當(dāng)前第33頁\共有55頁\編于星期五\10點第十三條應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射

06版為“同一廠家”

修改理由：目前一些大城市狂犬病預(yù)防處置門診并不允許病人帶走疫苗，部分門診的病人就診量很大，對某一病人而言，一個月內(nèi)的5次接種很難都用同一批號的疫苗。出于可操作性考慮，臨床專家建議將“同一廠家同一批號”改為“同一品牌”。當(dāng)前第34頁\共有55頁\編于星期五\10點第十四條狂犬病病死率達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序當(dāng)前第35頁\共有55頁\編于星期五\10點第十四條析無任何禁忌癥出現(xiàn)反應(yīng)要不要重新接種局部紅腫、硬結(jié)不能夠輕易診斷感染當(dāng)前第36頁\共有55頁\編于星期五\10點第十五條凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。

當(dāng)前第37頁\共有55頁\編于星期五\10點第十六條

被動免疫制劑嚴(yán)格按照體重計算使用劑量，一次性足量注射?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰抗矬w重20個國際單位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤體重40個國際單位（40IU/kg）計算。如計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射。當(dāng)前第38頁\共有55頁\編于星期五\10點第十七條

注射部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)當(dāng)按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行浸潤注射。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑時，應(yīng)當(dāng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。袢∫呙缃臃N于對側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。

當(dāng)前第39頁\共有55頁\編于星期五\10點第十八條如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑。不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。

當(dāng)前第40頁\共有55頁\編于星期五\10點第十九條

對于粘膜暴露者，應(yīng)當(dāng)將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤注射。剩余被動免疫制劑參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。當(dāng)前第41頁\共有55頁\編于星期五\10點第二十條注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行過敏試驗。當(dāng)前第42頁\共有55頁\編于星期五\10點第二十二條使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進(jìn)行檢測。如需檢測抗體水平，應(yīng)當(dāng)采取中和抗體試驗進(jìn)行檢測，包括快速熒光灶抑制試驗（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗2種方法當(dāng)前第43頁\共有55頁\編于星期五\10點第二十四、二十五條（新增）狂犬病高暴露風(fēng)險者應(yīng)進(jìn)行暴露前免疫高暴露風(fēng)險者定義從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等暴露前基礎(chǔ)免疫程序0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1針次，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針次當(dāng)前第44頁\共有55頁\編于星期五\10點第二十六條（新增）妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風(fēng)險中，亦可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測對一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序

當(dāng)前第45頁\共有55頁\編于星期五\10點第二十七條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對轄區(qū)內(nèi)狂犬病暴露預(yù)防處置門診進(jìn)行合理布局。從事狂犬病暴露預(yù)防處置的醫(yī)師須經(jīng)縣級以上地方衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)考核合格后，方可上崗當(dāng)前第46頁\共有55頁\編于星期五\10點第二十八、二十九條第二十八條狂犬病暴露預(yù)防處置門診應(yīng)當(dāng)具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備和應(yīng)急搶救藥品。

第二十九條狂犬病暴露預(yù)防處置門診應(yīng)當(dāng)建立健全相應(yīng)的管理制度。主要包括冷鏈管理、知情同意書、接種登記、不良反應(yīng)登記報告等當(dāng)前第47頁\共有55頁\編于星期五\10點第三十條如藥典或者產(chǎn)品說明書的內(nèi)容發(fā)生變更，本規(guī)范的相關(guān)內(nèi)容從其規(guī)定發(fā)布日期：2009年12月11日說明書是有法律效力規(guī)范是原衛(wèi)生部發(fā)的2010年最新的藥典是2010年1月出版的，產(chǎn)品說明書是由原衛(wèi)生部下的國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)使用。

當(dāng)前第48頁\共有55頁\編于星期五\10點世界衛(wèi)生組織推薦狂犬病暴露后疫苗接種方案當(dāng)前