CRRT局部枸櫞酸抗凝-課件

1CRRT的局部枸櫞酸抗凝

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

1ppt課件體外循環(huán)－凝血最易發(fā)生凝血部位CRRT通過血液的體外循環(huán)實(shí)現(xiàn)對水和溶質(zhì)的清除，在整個體外循環(huán)管路中，濾器是由中空纖維組成，中空纖維官腔小，極易阻塞而造成過濾器凝血2ppt課件3ppt課件CRRT時必須進(jìn)行抗凝治療！

抗凝原則：

使用最小劑量的抗凝劑保證CRRT得以正常運(yùn)行，

并且不影響膜的生物相容性，

避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。4目的：延長CRRT的治療時間增加CRRT治療劑量減少凝血及所致的血液丟失簡化護(hù)理，降低護(hù)理工作量降低治療成本4ppt課件5抗凝不充分，凝血風(fēng)險大抗凝越充分，出血風(fēng)險越大5ppt課件抗凝藥物用量小，維持體外循環(huán)有效時間長；不影響或改善血濾器膜的生物相容性；抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱；藥物作用時間短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)；監(jiān)測方法簡單、方便，最適合床邊進(jìn)行；過量時有拮抗劑；長期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng)。理想的抗凝劑應(yīng)具有的特點(diǎn)6ppt課件普通肝素抗凝肝素-魚精蛋白抗凝低分子肝素抗凝局部枸櫞酸抗凝其他藥物：如前列腺素-PGI2,PGE1，肝素類似物-達(dá)那肝素，凝血酶抑制劑(重組水蛭素r-Hirudin,阿加曲班Argatroban，比伐盧定Bivalirudin)

CRRT常用的抗凝方法77ppt課件8ppt課件9ppt課件肝素抗凝時的濾器中空纖維10ppt課件11ppt課件12ppt課件低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維13ppt課件14ppt課件15ppt課件16ppt課件枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維17ppt課件枸櫞酸與肝素相比濾器壽命KutsogiannisDJ,GibneyRTN,StolleryDetal.Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients.KidneyInt2005;67:2361-236718ppt課件19ppt課件凝血功能無障礙、無出血風(fēng)險存在、未接受全身抗凝的患者行RRT：5.3.2.1:間斷RRT，推薦用普通肝素或者低分子肝素，而不是其它抗凝劑.1C5.3.2.2:CRRT，推薦使用枸櫞酸局部抗凝，而不是肝素.2B5.3.2.3:有枸櫞酸禁忌癥的CRRT，建議用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝劑.2CSection5:DialysisInterventionsforTreatmentofAKI20ppt課件Section5:DialysisInterventionsforTreatmentofAKI有出血風(fēng)險存在患者：5.3.3.1:無枸櫞酸禁忌癥的病人，建議CRRT時使用局部枸櫞酸抗凝,而不能不用抗凝劑。2C5.3.3.2:高危出血危險因素的病人，CRRT時避免局部肝素化。

2C21ppt課件2222ppt課件2323ppt課件24鈣在血漿的分布:總鈣2.2-2.6mmol/L離子鈣(50%)1.1-1.3mmol/L蛋白結(jié)合鈣(40%)0.95-1.2mmol/L結(jié)合鈣(~10%)

(鈣鹽、磷酸鈣)~0.05mmol/L參與凝血24ppt課件體外循環(huán)濃度與凝血功能的關(guān)系Ca++mmol/L

0.10.330.40.561.0凝血抑制ACT延長1倍凝血不受影響0.250.45體外抗凝最佳Ca2＋濃度濃度依賴JamesMF,RocheAM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-58625ppt課件枸櫞酸又稱為檸檬酸，是人體內(nèi)的一種生理性物質(zhì)。正常情況下血清中枸櫞酸含量約為0.1mmol/L。枸櫞酸能與鈣、鎂等離子發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，形成穩(wěn)定的枸櫞酸鈣、枸櫞酸鎂。將枸櫞酸加入血液，枸櫞酸可迅速絡(luò)合血液中離子鈣，致使血液中鈣離子濃度降低，出現(xiàn)凝血功能障礙。只要再加入足量的離子鈣，凝血功能則能立即恢復(fù)正常。枸櫞酸抗凝的原理2626ppt課件在體外循環(huán)中加入枸櫞酸鈉，顯著降低局部（濾器內(nèi)）離子鈣濃度，有效抑制凝血過程，但當(dāng)血液回輸至體內(nèi)前，通過補(bǔ)充足夠離子鈣，使機(jī)體凝血功能保持正常。這樣既可起到體外循環(huán)抗凝作用，又不至于影響體內(nèi)凝血功能。枸櫞酸抗凝的原理2727ppt課件28CitratechelatesfreeionizedCa2+CitrateCa2+0.25-0.45mmol/LACT延長100％體外循環(huán)不凝血Calcium

isinfused

throughaseparate

centrallinetoreplace

Ca2+lostinultrafiltrateCalcium-freedialysate枸櫞酸枸櫞酸血藥濃度：3.0-5.0mmol/L28ppt課件Na3citrate1mmol枸櫞酸三鈉→

3mmol的Na+

+3mmol

HCO3-

citrateacid＋Ca2+絡(luò)合物Ca2+Ca2+citrateacid3HCO3-citrateacid3Na+體外循環(huán)濾器前肝臟、腎臟、肌肉線粒體內(nèi)CO2+H2O29ppt課件枸櫞酸溶液輸注的途徑櫞酸溶液獨(dú)立輸入，通過一個額外的輸液泵以三通接于CRRT管路的動脈端，或直接連接于濾器前原肝素接頭處。作為前稀釋置換液的堿基成分輸入。30ppt課件CitratechelatesfreeionizedCa2+CitratePostfilteriCa2+ismonitored

andusedtotitratecitraterate

toassureanticoagulationEffluentCalcium-freedialysateCalcium

isinfused

throughaseparate

centrallinetoreplace

Ca2+lostinultrafiltrate濾器前濾器后枸櫞酸局部抗凝示意圖31ppt課件32枸櫞酸局部抗凝方案血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖肝素鹽水根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ紺VVHCVVHDCVVHDF

SLED32ppt課件枸櫞酸局部抗凝方案可選擇前稀釋或者后稀釋的方式Rheater枸櫞酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣33ppt課件枸櫞酸局部抗凝方案Rheater枸櫞酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣常見常規(guī)置換液配方0.9%NS3000ml注射用水820ml5%NaHCO3250ml25%MgSO41.6ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml5%Gs170ml總量置換液中不含鈣34ppt課件35枸櫞酸局部抗凝方案需設(shè)定什么參數(shù)？

枸櫞酸鈉的泵入速度鈣劑的泵入速度35ppt課件怎么設(shè)定參數(shù)？枸櫞酸鈉抗凝CRRT參數(shù)的設(shè)定36血泵:4％枸櫞酸鈉:5%氯化鈣(10%葡萄糖酸鈣)

1(ml/min):1.2(ml/h):0.08（0.12）(ml/h)枸櫞酸和鈣劑的初始泵速可根據(jù)血泵速度按此比例進(jìn)行設(shè)定，此時枸櫞酸在濾器前的濃度約為3mmol/L，能使管路中的離子鈣(iCa)降至0.25～0.45mmol/L36ppt課件枸櫞酸鈉抗凝CRRT參數(shù)的設(shè)定37血泵:4％枸櫞酸鈉:5%氯化鈣(10%葡萄糖酸鈣)

120-180(ml/分鐘):144-216(ml/小時):9.6-14.4(14.4-21.6)(ml/小時)CRRT血泵流速一般為120-180（ml/分鐘）枸櫞酸鈉的輸入速度為0.144-0.216L/hX136mmol/L=19.58-29.37mmol/h37ppt課件枸櫞酸局部抗凝的監(jiān)測及調(diào)整3838ppt課件枸櫞酸抗凝的監(jiān)測時間點(diǎn)39Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h39ppt課件枸櫞酸局部抗凝的監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動脈標(biāo)本外周靜脈或動脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.25–0.45mmol/L體外ACT較基礎(chǔ)值延長40％左右。40ppt課件41CitratechelatesfreeionizedCa2+CitratePostfilteriCa2+ismonitored

andusedtotitratecitraterate

toassureanticoagulationEffluentCalcium

isinfused

throughaseparate

centrallinetoreplace

Ca2+lostinultrafiltrateCitrateismetabolized

primarilyinlivertoHCO3-BoundCa2+isreleasedCalcium-freedialysate41ppt課件枸櫞酸局部抗凝:劑量調(diào)整靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后取血4%枸櫞酸鈉輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L-10ml/hr0.20–0.25mmol/L-5ml/hr0.25–0.45mmol/L維持不變0.45-0.50mmol/L+5ml/hr>0.50mmol/L+10ml/hr根據(jù)濾器后血離子鈣濃度調(diào)整4%枸櫞酸鈉的泵入速度，使濾器離子鈣濃度維持在0.25-0.45mmol/L42ppt課件枸櫞酸局部抗凝:鈣劑調(diào)整動脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整5%氯化鈣輸注速度調(diào)整>1.4mmol/L-6ml/hr-4ml/hr1.2-1.4mmol/L-3ml/hr-2ml/hr1.0-1.2mmol/L維持不變維持不變0.9-1.0mmol/L+3ml/hr+2ml/hr<0.90mmol/L0.3ml/kg推注后+6ml/hr0.2ml/kg推注后+4ml/hr根據(jù)體內(nèi)外周靜脈或動脈血游離鈣濃度調(diào)整鈣劑的泵入速度，維持在1.00–1.20mmol/L43ppt課件血清枸櫞酸根濃度正常值為0.07-0.14mmol/L,使用枸櫞酸鈉抗凝時安全濃度為0.5-0.8mmol/L，一旦出現(xiàn)中毒，濃度顯著高。最直接的方法是測定血清枸櫞酸根濃度，但目前臨床上尚不能直接實(shí)時測定枸櫞酸濃度。還需要監(jiān)測什么？44枸櫞酸濃度？44ppt課件除了每4-6h監(jiān)測患者體內(nèi)iCa水平外，還應(yīng)隨訪血PH、HCO3-、陰離子間隙、總鈣水平、乳酸等指標(biāo)綜合判斷患者是否存在枸櫞酸蓄積還需要監(jiān)測什么？45ppt課件T/ICa2+比率增加46Na3citratecitrateacid＋Ca++絡(luò)合物Ca++Ca++citrateacidcitrateacid3Na+體外循環(huán)濾器前肝臟、腎臟、肌肉絡(luò)合鈣增加→非離子鈣增加→總鈣增加Ca++減少酸中毒陰離子間隙增加46ppt課件是指血清中總鈣與離子鈣的比值T/ICa2+比率能夠反映機(jī)體對枸櫞酸的清除能力若兩者比率增高，枸櫞酸的清除減慢總鈣/iCa比值＞2.5可視為枸櫞酸蓄積的閾值T/ICa2+比率47Diazjetal.ClinBiochem1995Jun;28(3):315-7.47ppt課件枸櫞酸過量處理減慢血流，減少或停用枸櫞酸的輸入；加快透析液流速，增加彌散；改為無抗凝或使用前列腺素抗凝。注意是否忽略大量輸血時的枸櫞酸負(fù)荷48ppt課件49若患者血HCO3-增加〉10mmol/L需要確認(rèn)

枸櫞酸輸注部位正確，未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低枸櫞酸泵速25%2-4小時后測定HCO3-若測定結(jié)果仍不正常

再次降低枸櫞酸泵速25%枸櫞酸局部抗凝的調(diào)整49ppt課件50若患者血Na+上升10mmol/L或〉155mmol/L需要確認(rèn)

枸櫞酸輸注部位正確，未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低枸櫞酸泵速25%2-4小時后測定血Na+若測定結(jié)果仍不正常輸注5%GS枸櫞酸局部抗凝的調(diào)整50ppt課件51每次更換配套、管路或輸液部位后1-2小時內(nèi)應(yīng)監(jiān)測離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉枸櫞酸泵（防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi)），必須關(guān)閉鈣泵（防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi)）若因病情需要停止血濾（如診斷、更換導(dǎo)管、手術(shù)、凝血或更換管路），應(yīng)在重新開始血濾時按照停止前的速度設(shè)置枸櫞酸及鈣泵枸櫞酸局部抗凝的注意事項51ppt課件52枸櫞酸抗凝對PT/APTT并無影響，可使ACT明顯延長；1分子枸櫞酸三鈉可轉(zhuǎn)化為3分子的碳酸氫根