抗生素用鹽配還是糖配

大部份用生理鹽水好,但也有的要用葡萄糖.因?yàn)榇蠖嗫股卦谒嵝原h(huán)境下會(huì)分解,導(dǎo)致藥物失效甚至是致敏源增多。一：用糖水還是用鹽水要根據(jù)病人的具體情況而定.1:根據(jù)病人的原發(fā)病及其并發(fā)癥而定：（1）如果病人有高血壓,冠心病,及心功能不好,應(yīng)減少鹽水的攝入,以減輕心臟負(fù)擔(dān).（2）如果病人有糖尿病但心腎功能尚可,可以用鹽水,但用糖時(shí)可加胰島素兌調(diào).（3）.如病人腎功能不好,要減少鈉水的攝入,減輕鈉水儲(chǔ)溜.

2:根據(jù)病人的化驗(yàn)結(jié)果.（1）如電解質(zhì)結(jié)果.看是否有低鈉血癥,則給予鹽水,反之用糖.（2）根據(jù)心肌酶等評(píng)測(cè)心功能,來決定鹽糖的選擇.

3:配液有的藥物溶于糖或鹽其效能會(huì)好點(diǎn),這要根據(jù)藥物說明書選則糖鹽.

4:如病人休克,應(yīng)先給于鹽水補(bǔ)充血容量再給于糖補(bǔ)能.

5:鹽水主要用于電解質(zhì)的調(diào)節(jié)而糖主要作為能量選用時(shí)要首先想到這點(diǎn).

總之,選擇時(shí)要慎重,尤其是呼吸科,老年病人多,不同程度存在心功能不好,糖尿病,在選鹽時(shí)要謹(jǐn)慎,選糖時(shí)考慮是否加用胰島素。二：溶媒的選擇主要還是從抗生素的穩(wěn)定性方面考慮1：溶媒的選擇主要還是從抗生素的穩(wěn)定性方面考慮的。在制劑中，葡萄糖在生產(chǎn)過程中需加入鹽酸，成品溶液PH多為3左右，而生理鹽水稍高，一般為4～5。β—內(nèi)酰胺類在近中性（PH=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均易使β—內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)，失去抗菌活性，故應(yīng)選鹽做溶媒。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在堿性條件下抗菌效能比酸性條件下可增強(qiáng)10多倍（有相關(guān)的研究報(bào)道），故建議選鹽做溶媒，或在溶媒中加入碳酸氫鈉提高PH值。

2.溶媒使用的量一般以說明書規(guī)定的最低量控制。對(duì)于半衰期短的藥物，如青霉素，我在兒科臨床中就有看到溶于500ml糖溶液，輸了2個(gè)多小時(shí)，前面的藥物都代謝了，還沒輸完，根本達(dá)不到有效藥物濃度?，F(xiàn)在大多是使用100ml+抗生素，或許是治療習(xí)慣，這樣效率比較高。

.為什么抗生素不靜推而要靜點(diǎn)?第一是因?yàn)樗幬锎x動(dòng)力學(xué)的原因(房室模型,表觀分布等有關(guān)),二是因?yàn)橛腿芤杭八?油)混懸液禁用于靜注(抗生素多為水混懸液),因?yàn)榭梢鹧芩ㄈ奈ｋU(xiǎn).這在11版新編藥物學(xué)上有明確指出.

2.用鹽水還是糖水配伍抗生素的問題:其實(shí)這是和藥物自身理化性質(zhì)有關(guān)了,通常頭孢類,青霉素類的抗生素在鹽水的PH值中比較穩(wěn)定,在外界配好后12小時(shí)內(nèi)靜滴都可以,但是在葡萄糖這類大分子物質(zhì)中,抗生素會(huì)絡(luò)合,穩(wěn)定性下降.

而合成類抗生素如甲硝唑,奎諾酮類等由于其分子結(jié)構(gòu)的特定性,5%的葡萄糖溶液比生理鹽水形狀更穩(wěn)定,有關(guān)這個(gè)問題的詳細(xì)解釋可以請(qǐng)教藥學(xué)板塊的戰(zhàn)友.

3.關(guān)于溶媒量的問題為什么用100,不用250?其實(shí)這個(gè)就是習(xí)慣問題了,沒有絕對(duì)要求的,但是對(duì)于那些需要限制水輸入量的患者(肝硬化腹水,心衰),以及需要迅速把藥輸完提高血藥濃度的,應(yīng)該用100ml液體配伍.4：主張使用生理鹽水，主要還是從抗生素的穩(wěn)定性方面考慮的。以青霉素類為例，它們?cè)诮行裕≒H=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均使之分解加速，應(yīng)用時(shí)最好用注射用水或等滲氯化鈉注射液溶解青霉素類。溶于葡萄糖液（PH=3.5～5.5）中可有一定程度的分解。青霉素類在堿性溶液中分解極快。因此，嚴(yán)禁將堿性藥液（碳酸氫鈉、氨茶堿等）與其配伍。

（參考：陳新謙金有豫湯光主編.新編藥物學(xué)(第十五版)人民衛(wèi)生出版社P49）原則按藥品說明書上明確規(guī)定配液要求的配制，一般進(jìn)口藥物說明書比較詳細(xì)，戰(zhàn)友可以搜索一些！喹諾酮類，如左氧氟沙星，特別是培氟沙星，應(yīng)該用糖水配。培氟沙星不能見氯離子，否則會(huì)形成沉淀。氨芐西林要用生理鹽水不能用葡萄糖。具體問題具體分析患者為肺性腦病(2型呼吸衰竭)時(shí)候,最好用生理鹽水帶抗生素,因?yàn)槭褂闷咸烟菚?huì)增加二氧化碳的潴留,加重肺性腦病.但是有的抗生素只能用糖,如多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類.4:如病人休克,應(yīng)先給于鹽水補(bǔ)充血容量再給于糖補(bǔ)能.我覺得若是休克的話，兩者都不能用。因?yàn)?休克時(shí)胰島素分泌減少，使用使得用葡萄糖易出現(xiàn)高血糖癥，而鹽水因所含的鈉和氯均比正常細(xì)胞間液顯著高，休克是腎功能受影響會(huì)阻礙鈉和氯的排泄而致高氯血癥，故不能用。在擴(kuò)容治療中，最好用平衡鹽溶液也高滲鹽溶液。單從抗生素療效來說,我們科頭孢類的多用鹽水,奎諾酮類多用糖,青霉素族都用鹽,大環(huán)內(nèi)酯類多用糖.我還是認(rèn)為說明書比較有權(quán)威喹諾酮類類用糖水，大環(huán)內(nèi)酯類大多用糖，其他的尤其是頭孢類和青霉素類用鹽水效果比糖水好。但是要兼顧病人是否有糖尿病，電解質(zhì)是否紊亂，液體入量以及病人的心功能等等諸多問題，不能一概而論，形而上學(xué)。出來臨床不久，有些關(guān)于抗生素使用的細(xì)節(jié)問題時(shí)不時(shí)困擾自己：

1.關(guān)于抗生素使用的途徑：平時(shí)一般都是靜脈滴注，但是什么時(shí)候考慮用靜脈推注？是否所謂重度感染才使用？

2.抗生素的配藥：我的上級(jí)醫(yī)師總是說抗生素一般都用鹽水配液，如果用5％葡萄糖配制療效會(huì)減低。（當(dāng)然除了大環(huán)內(nèi)酯類抗生素一般都用糖水配制之外）。不知道他在哪里看到這個(gè)結(jié)論的，也不知道有沒有道理。但是我在何權(quán)瀛教授主編的《呼吸疾病診斷治療指南》的肺炎治療P66中常用抗生素的藥物劑量中只是說“溶劑250ml+藥物，靜滴”，并沒有強(qiáng)調(diào)使用鹽水配制??？！

3.與抗生素配制的鹽水或者糖水的量的問題：現(xiàn)在我的科室使用抗生素大多是使用100ml+抗生素。有的醫(yī)生說這樣可以提高藥物的濃度。乍一看，好像有理，但是那只是在體外時(shí)加100ml配的濃度當(dāng)然比250ml的高，但是進(jìn)入體內(nèi)，面對(duì)4-5L的血液，似乎又可以忽略不計(jì)了。所以在何權(quán)瀛教授主編的《呼吸疾病診斷治療指南》的肺炎治療中并沒有強(qiáng)調(diào)100ml，而且是250ml的較多。再說了，感染性疾病一般都伴有發(fā)熱，需要補(bǔ)充液體，一般都大于1000ml，這樣的話好像就更沒有必要強(qiáng)調(diào)100ml啊。

以上是個(gè)人在臨床上遇到的一些“小問題”，雖然有自己的看法，但是不知道對(duì)錯(cuò)，向各位請(qǐng)教了！

1抗生素的應(yīng)用，我還沒遇到過靜脈推注，為什么靜脈滴注能夠解決的問題，要靜推呢？一般靜推藥物多數(shù)半衰期短，需要快速發(fā)揮藥理作用，好像一般的抗生素，半衰期沒這么短，如果嫌液體太多，可以給少一些也可，沒必要靜推（50-100ml）２關(guān)于抗生素配制的鹽水或者糖水的量的問題：這個(gè)問題也困擾我很長時(shí)間了，我已曾經(jīng)問過領(lǐng)導(dǎo)，他也沒說出具體的理由，也查過一些資料和藥品說明書，沒有看到明確的解釋（可能檢索部全面），個(gè)人理解，無論是鹽水還是糖水，都是作為液體來稀釋或溶解藥物，

自己解釋原因（可能過于牽強(qiáng)）：

用鹽水配置可能是習(xí)慣；

用鹽水配置可能更好的模擬人體生理環(huán)境吧，盡管生理鹽水并非完全生理；

另外，如果臨床上病人需要嚴(yán)格限制Ｎａ的攝入，也只能改用糖水

臨床上，用糖水和用鹽水配完的抗生素，在給病人輸注完后沒有發(fā)現(xiàn)有明顯的差別３用鹽水的劑量問題：實(shí)際上沒有太多限制，現(xiàn)在臨床上用藥液體量主要根據(jù)病人的實(shí)際情況，如果病人對(duì)鹽水有限制，那么液體量就應(yīng)該少些，如果病人液體量無明顯限制，還需要補(bǔ)充液體量，那么就可以多給些；大家習(xí)慣上多選擇１００－２５０左右據(jù)我在呼吸科這些日子一般不是根據(jù)白細(xì)胞總數(shù)及中性的高度來選用抗生素。而是根據(jù)是社區(qū)獲得還是院內(nèi)獲得來經(jīng)驗(yàn)性用藥：

1青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類（沒錢的患者或者以前沒有得過病的農(nóng)村患者才用，耐藥太多）一代頭孢和奎諾酮?！疽话銓W(xué)生就用頭孢唑啉或者拉定，看胸片炎癥范圍，白細(xì)胞青年人有炎癥都能反應(yīng)起來，所以一般中性和白細(xì)胞是同步升高的?？人詣×?，痰少的，白細(xì)胞不高中性高的用阿奇霉素0.5。年齡稍大的用左氧氟沙星0.4】

2老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用二、三代頭孢、B內(nèi)酰胺/酶抑制劑和奎諾酮，有時(shí)聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類或氨基糖苷類?！绢^孢哌酮舒巴坦鈉加阿奇霉素或加丁卡，有時(shí)左氧氟沙星加丁卡，有時(shí)候還要根據(jù)病人的既往過敏史選用】

3院內(nèi)獲得性肺炎常用二、三代頭孢，B內(nèi)酰胺/酶抑制劑，奎諾酮或碳青霉烯類?！绢^孢哌酮舒巴坦鈉加左氧氟沙星、或者單用莫西沙星】

重癥肺炎：社區(qū)獲得性－用大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合三代頭孢，或聯(lián)合廣譜B內(nèi)酰胺/酶抑制劑、碳青霉烯類；B內(nèi)酰胺過敏者用奎諾酮聯(lián)合氨基糖苷?！疽话惆准?xì)胞即使不很高，中性也會(huì)大于85％，單用莫西沙星】

院內(nèi)獲得性－用奎諾酮或氨基糖苷聯(lián)合抗假單孢菌的B內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、碳青霉烯類中的任何一種，必要時(shí)聯(lián)用萬古霉素?！颈赌?、泰能、美平等，有時(shí)候有些病人高熱、抗生素在其他科已經(jīng)換了幾輪用了一個(gè)月的還要加抗真菌的，這種病人常常白細(xì)胞和中性都是正常的，或者白細(xì)胞高一些，中性比較高，一定要及時(shí)重拳出擊】大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在堿性條件下抗菌效能比酸性條件下可增強(qiáng)10多倍，故建議選鹽做溶媒糖水是一種零張力的液體-----它會(huì)導(dǎo)致組織液低滲的吧？如果只是應(yīng)用抗菌藥時(shí)作為溶媒，那點(diǎn)液量不會(huì)影響整體的。

另，葡萄糖溶液在制備時(shí)為了滅菌，其PH值偏低，在輸入過程中可激活凝血系統(tǒng)，使體內(nèi)處于高凝狀態(tài)，對(duì)于有凝血傾向的患者應(yīng)用時(shí)要注意。

青霉素具有抗原表位，本身無免疫原性，但其降解產(chǎn)物青霉噻唑醛酸或青霉烯酸，與體內(nèi)組織蛋白共價(jià)結(jié)合后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgE抗體，使肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞致敏。青霉素在弱堿性中易形成青霉烯酸，因此使用青霉素時(shí)應(yīng)臨用前配制，放置兩小時(shí)后不宜使用，生理鹽水量不宜過多，特別是小兒，滴速慢，輸液時(shí)間長。

大環(huán)內(nèi)酯類用鹽溶解不知是否實(shí)際操作過好象紅霉素在鹽水中不溶解或析出結(jié)晶所以臨床上習(xí)慣用糖溶解類推次類藥都習(xí)慣用糖溶解我記得有一本2005年出版的藥品使用手冊(cè)，是國家藥品監(jiān)督管理局出的，厚達(dá)1000多頁，包含藥物藥理及藥品說明書等內(nèi)容，尤其是介紹了藥物化學(xué)名稱及所有的商用名及各種劑型，說明書部分還有國外用量，應(yīng)該是內(nèi)容齊全且權(quán)威的！售價(jià)200元。阿樂欣的說明書上：可溶于5％G－S或5%G－N－S中靜脈滴注，也屬于B內(nèi)酰胺類，卻沒說可用生理鹽水溶解使用，為什么？

另外，不知各位對(duì)“等滲”液體如何理解？我的印象中，5％G－S和生理鹽水在體外都和血漿滲透壓相等的，而到體內(nèi)后5％G－S代謝后沒有滲透壓，生理鹽水仍是和血漿滲透壓接近的，因而這兩種液體中的“等滲”應(yīng)是生理鹽水。小兒科，使用各種不同張力的液體，（所謂的“張力”，和滲透壓應(yīng)是差不多的），G-S根本不算張力的。然而，我們這兒醫(yī)生護(hù)士都把5％G－S稱為“等滲”，生理鹽水根本不是等滲?!各位同仁如何認(rèn)為呢？糖水不算張力是因?yàn)樗斎塍w內(nèi)后會(huì)代謝我在讀書的時(shí)候，就做過這樣的實(shí)驗(yàn)，把某種青霉素類的藥物，依照臨床使用的濃度溶解在５％ＧＳ、NS、10%GS中，有時(shí)還溶解在5%GNS或復(fù)方NS中，然后隔一段時(shí)間測(cè)一下藥物的濃度，看看藥物降解了多少。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果看，藥物在５％ＧＳ、NS中是比較穩(wěn)定的，而在10%GS或其它溶媒中降解的比較多一些。象這樣的實(shí)驗(yàn)，條件要求不高，論文也很容易發(fā)表，做的人也比較多，但都有一個(gè)通病，實(shí)驗(yàn)比較粗糙，一般都沒有考慮藥物的降解物是些什么東西，當(dāng)降解物的濃度大于多少時(shí)會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生不良影響，以及溫度對(duì)藥物穩(wěn)定性的影響等內(nèi)容。對(duì)于醫(yī)生來說，只要根據(jù)患者的具體情況，采用藥品說明書所提示的溶媒，就應(yīng)該沒有問題。說明書上所標(biāo)明了的溶媒，一般都是通過實(shí)驗(yàn)證明了的，藥物在其中比較穩(wěn)定的溶媒，可以放心選用，如果未標(biāo)明特定的溶媒，就有兩種可能，一種是藥物比較穩(wěn)定，一般的溶媒都可以選用，第二種可能就是還沒人做該藥物在溶媒中的穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)2.抗生素的配藥：我的上級(jí)醫(yī)師總是說抗生素一般都用鹽水配液，如果用5％葡萄糖配制療效會(huì)減低。（當(dāng)然除了大環(huán)內(nèi)酯類抗生素一般都用糖水配制之外）。不知道他在哪里看到這個(gè)結(jié)論的，也不知道有沒有道理。但是我在何權(quán)瀛教授主編的《呼吸疾病診斷治療指南》的肺炎治療P66中常用抗生素的藥物劑量中只是說“溶劑250ml+藥物，靜滴”，并沒有強(qiáng)調(diào)使用鹽水配制?。?！關(guān)于這個(gè)問題，園內(nèi)曾有討論，例如：

抗生素配液時(shí)為什么大多用鹽配，而不用糖配？主張使用生理鹽水，主要還是從抗生素的穩(wěn)定性方面考慮的。以青霉素類為例，它們?cè)诮行裕≒H=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均使之分解加速，應(yīng)用時(shí)最好用注射用水或等滲氯化鈉注射液溶解青霉素類。溶于葡萄糖液（PH=3.5～5.5）中可有一定程度的分解。青霉素類在堿性溶液中分解極快。因此，嚴(yán)禁將堿性藥液（碳酸氫鈉、氨茶堿等）與其配伍。

大家推薦一本書<2005年MCDEX藥物臨床信息參考>是由四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司編著,由國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心監(jiān)制,厚達(dá)1502頁,售價(jià)198元.該書信息全面權(quán)威本人也在使用MCDEX，是2004的，感覺非常好，獲得很多其他地方得不到的信息。我們的話題可以擴(kuò)展到藥物配伍上。我在臨床上遇到哮喘的病人，如果用糖稀釋氨茶堿，能不能再加胰島素啊，

糖尿病病人靜滴5％GNS500ml，對(duì)血糖影響真的很大嗎，如果是，有些情況很難辦啊，如糖＋大環(huán)內(nèi)酯能再加胰島素嗎？不宜用氯化鈉注射液為溶媒的藥物

兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體pH不能<4.25，否則形成沉淀

甲磺酸培氟沙星產(chǎn)生沉淀。甲磺酸培氟沙星pH3.5~4.5,生理鹽水pH4.5~7.0,兩者配伍時(shí)pH值發(fā)生變化，甲磺酸培氟沙星會(huì)形成游離培氟沙星，在水中溶解度變小，產(chǎn)生結(jié)晶。因此不宜配伍。

乳酸紅霉素產(chǎn)生沉淀奧沙利鉑不能與氯化物(包括各種濃度的氯化物溶液)或其它藥物配伍。

洛鉑氯化鈉可使本藥降解。

安吖啶不能與含氯離子的溶液配伍，否則易產(chǎn)生沉淀。

雌莫司汀磷酸鈉不可用氯化鈉注射液稀釋本藥。

氟羅沙星與氯化鈉或含氯離子的溶液屬配伍禁忌。氟羅沙星注射液是利用氟羅沙星結(jié)構(gòu)中既有酸性基團(tuán)，又有堿性基團(tuán)，能與氨基酸生成可溶性鹽而制成的，在電解質(zhì)溶液中因同離子效應(yīng)而使溶解度減小，致使形成的微粒在短時(shí)間內(nèi)凝聚而生成沉淀。

曲伐沙星不得使用0.9%氯化鈉注射液稀釋本藥，可能形成一種阿拉曲伐沙星的鹽酸鹽而發(fā)生沉淀，可用5%葡萄糖溶液、0.2%、0.45%氯化鈉注射液來稀釋本藥。

胺碘酮使用稀釋液時(shí)只能用5%葡萄糖溶液，禁用生理鹽水稀釋。

去甲腎上腺素本藥宜用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液稀釋，而不宜用氯化鈉注射液稀釋。

多烯磷脂酰膽堿嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋。

甘露醇避免與無機(jī)鹽類藥物（如氯化鈉、氯化鉀等）配伍，以免引起甘露醇結(jié)晶析出。

促皮質(zhì)素不宜與中性及偏堿性的注射液配伍，如氯化鈉、谷氨酸鈉、氨茶堿等，以免產(chǎn)生混濁。（急性痛風(fēng)發(fā)作，本藥40-80U稀釋于生理鹽水250-500ml中靜脈滴注。）

硫酸普拉睪酮不可用生理鹽水溶解，可產(chǎn)生混濁。泰能一瓶含0.5克亞胺培南，0.5克西司他丁。有效成分為亞胺培南。

2.抗生素的配藥：我的上級(jí)醫(yī)師總是說抗生素一般都用鹽水配液，如果用5％葡萄糖配制療效會(huì)減低。（當(dāng)然除了大環(huán)內(nèi)酯類抗生素一般都用糖水配制之外）。不知道他在哪里看到這個(gè)結(jié)論的，也不知道有沒有道理。但是我在何權(quán)瀛教授主編的《呼吸疾病診斷治療指南》的肺炎治療P66中常用抗生素的藥物劑量中只是說“溶劑250ml+藥物，靜滴”，并沒有強(qiáng)調(diào)使用鹽水配制??？！關(guān)于這個(gè)問題，園內(nèi)曾有討論，例如：抗生素配液時(shí)為什么大多用鹽配，而不用糖配？主張使用生理鹽水，主要還是從抗生素的穩(wěn)定性方面考慮的。以青霉素類為例，它們?cè)诮行裕≒H=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均使之分解加速，應(yīng)用時(shí)最好用注射用水或等滲氯化鈉注射液溶解青霉素類。溶于葡萄糖液（PH=3.5～5.5）中可有一定程度的分解。青霉素類在堿性溶液中分解極快。因此，嚴(yán)禁將堿性藥液（碳酸氫鈉、氨茶堿等）與其配伍。協(xié)和王愛霞教授講課:比較了靜注,100ml,500ml,還是100ml藥效曲線下面積大,建議.β—內(nèi)酰胺類用100ml溶

在我的病房對(duì)于鹽水的攝入在很多情況下是受到限制的，這時(shí)候往往需要將抗生素中的鹽水換成糖水，而對(duì)于那些沒有特殊限定的抗生素在更換后沒有觀察到大的療效差別，不知在觀察療效上是否有更直接的評(píng)價(jià)指標(biāo)；

其次，對(duì)于時(shí)間依賴型抗生素延長給藥時(shí)間是提倡的，直接靜推是否不利于維持血藥濃度大于最低抑菌濃度的時(shí)間，如果患者需要限液，我們往往會(huì)使用微量泵持續(xù)泵入，可以用較少的溶媒，但時(shí)間會(huì)維持2小時(shí)，不知各位在這方面如何做的。

先將紅霉素在糖中溶解，在加入鹽中就不析出結(jié)晶。感興趣的可看一下現(xiàn)在的紅霉素說明書。我試驗(yàn)過首先，最頂樓同學(xué)能提出的問題似乎平常，但好多出入臨床的醫(yī)生往往人云亦云，不加思考。我們要有這種質(zhì)疑的精神，求實(shí)求是的精神，這要才能不斷進(jìn)步，在臨床工作中讓那些不懂裝懂卻指手畫腳的人沉默。

在此，我只想說一下加抗生素液體用量的問題。我認(rèn)為，在允許的濃度范圍內(nèi)所用液體量小一些有益。原因：用液量小可以迅速將藥給入體內(nèi)，減少藥物溶解后因氧化等減效。還可以減少因用液量大給藥時(shí)間長肝臟更多的清除作用降低體內(nèi)藥物濃度?？傊?，用液量小，可以使藥物迅速進(jìn)入機(jī)體，迅速達(dá)到藥物所能達(dá)到的最高血藥濃度，發(fā)揮抗菌作用。藥物的抗菌作用與血藥濃度密切相關(guān)。

對(duì)此句話我有點(diǎn)異議：

1.“青霉素是需要滴注時(shí)間長的藥物”應(yīng)該說：“縮短給藥間隔，多次給藥”。對(duì)于此類藥，因?yàn)樗幬锓€(wěn)定性的問題延長滴注時(shí)間還未達(dá)成廣泛認(rèn)同。一般100ml溶液，30min內(nèi)滴完。

2.在國外，很多抗菌藥都不用做皮試，而我們的質(zhì)量誰又敢保證輸液泵長時(shí)間維持滴注，藥性不會(huì)發(fā)生變化呢。

3.“青霉素....一開始滴注可以快速達(dá)到負(fù)荷劑量，隨后控制滴注速度”一句有誤，因?yàn)闈舛纫蕾囆缘乃幬铮玎Z酮類、氨基糖苷類等，可以一次給與高劑量，而時(shí)間依賴性的藥物血藥濃度高于MIC的時(shí)間越長越好，所以多次給藥。PK/PD對(duì)合理應(yīng)用抗菌素的臨床意義

藥物的生物活性及其治療作用，取決于藥物體內(nèi)濃度和維持時(shí)間。一定劑量的抗菌素在體內(nèi)達(dá)到的濃度和維持的時(shí)間，涉及到體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)（PK）過程?？咕氐闹委熥饔?，與體內(nèi)藥物濃度和維持時(shí)間相關(guān)，同樣也涉及到藥效學(xué)（PD）的內(nèi)容。所以，研究PK/PD對(duì)合理應(yīng)用抗菌素，減少抗菌素耐藥性有著重要的臨床意義。

目前，通用的衡量抗菌素抗菌活性和治療效果的指標(biāo)，是體外測(cè)定最低抑菌濃度（MIC）和能殺滅細(xì)菌的最低濃度（MBC），它們也是判斷耐藥的重要參數(shù)。但MIC僅是從濃度上反映抗菌素的抗菌活性，并沒有包括其作用強(qiáng)度和作用時(shí)間的因素。藥效學(xué)則將藥物濃度、作用時(shí)間和抗菌活性加以整合，是及時(shí)、正確選擇給藥途徑，使用劑量，最佳間隔時(shí)間和適宜療程，預(yù)測(cè)抗菌素臨床療效和避免耐藥的非常有用的參數(shù)。

抗菌素分為濃度依賴型和時(shí)間依賴型二種類型，所以在根據(jù)PK/PD參數(shù)制訂給藥方案時(shí)，也有較大的不同。濃度依賴型抗菌素，濃度越高殺菌力越強(qiáng)，如喹諾酮類、氨基糖苷類、兩性霉素B和甲硝唑等。其藥效學(xué)參數(shù)是：24小時(shí)藥物濃度時(shí)間曲線下面積（AUC）/MIC，即AUIC>125-250時(shí)不但起效快,且能有效地殺滅細(xì)菌和抑制耐藥菌株產(chǎn)生,臨床有效率可達(dá)>90%，故應(yīng)該大劑量每日1次給藥（免疫健全患者要求AUIC>25～30，免疫抑制患者要求AUIC>100）。以及血清藥物峰濃度（Cmax）/MIC的比值>8-12。如氨基糖苷類為每日1次,喹諾酮類為每日1-2次為宜。國外將氨基糖苷類藥物由每日兩次給藥改為每日一次全劑量給藥，就是根據(jù)這一原理設(shè)計(jì)的。研究表明，如果喹諾酮類的AUIC>100時(shí)，細(xì)菌即使未被清除，其對(duì)藥物的敏感率仍維持在90%以上；倘若AUIC<100，則耐藥菌會(huì)逐日增加，最終細(xì)菌幾乎全部耐藥；動(dòng)物感染模型研究也表明，在AUIC<30時(shí)，死亡率>50%，當(dāng)AUIC<100時(shí)，動(dòng)物感染模型幾乎無死亡。

時(shí)間依賴型抗菌素(非濃度依賴型)，包括青霉素類、頭孢類和大環(huán)內(nèi)酯類的多數(shù)品種。其Cmax相對(duì)不重要，而藥物濃度維持在MIC以上的時(shí)間對(duì)預(yù)測(cè)殺菌力更為重要。時(shí)間依賴型抗菌素要求血清藥物濃度大于最低抑菌濃度（T>MIC），其持續(xù)時(shí)間應(yīng)超過給藥間期的40%-50%。如一項(xiàng)對(duì)中耳炎和鼻竇炎治療的臨床研究顯示,無論是敏感的還是中介的或耐藥的細(xì)菌,當(dāng)β-內(nèi)酰胺類藥物的T>MIC達(dá)到40%-50%時(shí),抗菌活性都達(dá)到了最大化，對(duì)細(xì)菌的清除不僅時(shí)間加快,而且清除數(shù)量明顯增多。另外，時(shí)間依賴型抗菌素，以通常劑量給藥，血清藥物濃度達(dá)到MIC值的4-5倍，其殺菌作用即處于飽和狀態(tài)，再增加給藥劑量一般不能改善療效。如頭孢他啶，分別給以1g和2g,每日3次，后者的血清藥物峰濃度成倍增加,但藥效并沒有增加,其原因是T>MIC的比例并沒有增加。此類抗菌素沒有或很少有抗菌素后效應(yīng)，維持其血清濃度的時(shí)間取決于藥物的半衰期。如β-內(nèi)酰胺類抗菌素在感染部位藥物濃度超過MIC的持續(xù)時(shí)間，即T>MIC為50%-60%時(shí)殺菌率最高，藥效達(dá)到最大化,而碳青霉烯類抗菌素,T>MIC為40%就可以達(dá)到最佳療效,之所以存在這種細(xì)微的差別,與抗菌素和細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白的親和力的高低差異相關(guān)。不同菌種要求給藥間隔時(shí)間的百分比不同。頭孢菌素類抗菌素的最佳療效為T>MIC60%-70%,青霉素為50%。目前臨床上將青霉素給藥劑量提高到每天一次1000-2000萬單位靜脈滴注,以減少給藥次數(shù)，這種用藥方法是錯(cuò)誤的。因青霉素的半衰期小于1小時(shí)，推薦用藥時(shí)間為每4-6小時(shí)一次。隨意延長給藥間歇時(shí)間，達(dá)不到T>MIC和持續(xù)時(shí)間超過給藥間期40%-50%的要求。所以，時(shí)間依賴型抗菌素需要每日多次給藥，或持續(xù)滴注，以維持MIC在間隔時(shí)間的50%-60%內(nèi)。實(shí)驗(yàn)證明用青霉素和頭孢菌素治療肺炎球菌感染動(dòng)物，當(dāng)血藥濃度T>MIC不超過給藥間隔的20%時(shí)，死亡率為100%，如達(dá)到40%-50%或更長時(shí)間時(shí)，細(xì)菌學(xué)清除率可達(dá)90%-100%，動(dòng)物均存活。但也應(yīng)注意，此類抗菌素的藥物濃度達(dá)到MIC的4倍以上時(shí)，即使再增加藥物劑量，療效也不會(huì)增加多少。

1、討論溶媒的量沒有太大意義，關(guān)鍵在于單次應(yīng)用時(shí)間。因?yàn)?0ml的溶媒只要能完全溶解，如果應(yīng)用微泵泵入，維持幾個(gè)小時(shí)是沒有問題的；100ml的液體放開滴20分鐘滴進(jìn)去也是沒有問題的。不同藥物對(duì)單次應(yīng)用的要求是不一樣的，比如不久前聽了美羅培南的一個(gè)演講比賽，他們的研究結(jié)論是單次應(yīng)用時(shí)間相比1小時(shí)、2小時(shí)而言，3小時(shí)效果最好，理由同xueyaoshi戰(zhàn)友的PK/PD理論。再比如對(duì)于流腦這樣的病人，我們科的要求是在第一時(shí)間先iv160萬單位（成人），然后再ivdrip，具體情況具體分析。不過千萬不要違反說明書，說明書的法律依據(jù)的效力是各種依據(jù)中最強(qiáng)的，比藥典、教課書、專家意見都要強(qiáng)，違反說明書打官司肯定輸理想狀態(tài)的抗生素給藥方案：先給單劑量靜注，使血藥濃度達(dá)峰，再給靜點(diǎn)維持穩(wěn)定血藥濃度。但靜注抗生素風(fēng)險(xiǎn)太高，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)以及注射部位強(qiáng)烈刺激，所以弊大于利，還是不這樣用的好。我是做臨床藥學(xué)的，從藥學(xué)的角度說說吧：

1.抗菌藥一般不主張靜脈推注，可能過快的注入帶來過高的血藥濃度易發(fā)生不良反應(yīng)。只是在一些一級(jí)醫(yī)院病人經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，為節(jié)省費(fèi)用常見。

2.溶媒的選擇主要還是從抗生素的穩(wěn)定性方面考慮的。在制劑中，葡萄糖在生產(chǎn)過程中需加入鹽酸，成品溶液PH多為3左右，而生理鹽水稍高，一般為4～5。β—內(nèi)酰胺類在近中性（PH=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均易使β—內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)，失去抗菌活性，故應(yīng)選鹽做溶媒。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在堿性條件下抗菌效能比酸性條件下可增強(qiáng)10多倍（有相關(guān)的研究報(bào)道），故建議選鹽做溶媒，或在溶媒中加入碳酸氫鈉提高PH值。

3.溶媒使用的量一般以說明書規(guī)定的最低量控制。對(duì)于半衰期短的藥物，如青霉素，我在兒科臨床中就有看到溶于500ml糖溶液，輸了2個(gè)多小時(shí)，前面的藥物都代謝了，還沒輸完，根本達(dá)不到有效藥物濃度。現(xiàn)在大多是使用100ml+抗生素，或許是治療習(xí)慣，這樣效率比較高。

在醫(yī)院管理年的檢查中，對(duì)住院病例抗菌藥物使用情況檢查情況記錄表（衛(wèi)生部），相關(guān)的條款就有溶媒的選擇是否合理這一條，我們也是按照這些理論去查的