腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)

仰臥，分腿或低膀胱截石位，大腿微外旋，暴露腹股溝及股三角部位，消毒、鋪蓋。

2．沿髂前上棘內(nèi)側(cè)作8~10cm切口（縱切口或沿腹股溝橫弧形切口均可?？v切口：髂前上棘內(nèi)側(cè)2cm向下經(jīng)腹股溝勒帶內(nèi)側(cè)1/3達股三角。橫切口：沿腹股溝向內(nèi)達內(nèi)收肌腱）。切開皮膚皮下3~4mm深。

3．沿腹外斜肌腱膜，由外向內(nèi)，由上向下清除腹股溝部脂肪肌淋巴組織，集中于股三角處。

4．于股三角頂端（內(nèi)下方）深筋膜上方切斷及雙重結(jié)扎大隱靜脈；切斷及結(jié)扎股三角淋巴脂肪墊周圍各淺靜脈分支。

5．切開縫匠肌內(nèi)側(cè)腱膜，由外向內(nèi)分離股血管及股三角淋巴、脂肪組織。若需清掃股深部淋巴結(jié)可剪開股鞘。

6．切斷，雙重結(jié)扎陰部外動靜脈，切斷、雙重結(jié)扎大隱靜脈進入股靜脈端。

7．游離股血管周圍全部淋巴脂肪組織，沿股靜脈內(nèi)側(cè)，腹股溝勒帶等下方，切除腹股溝深淋巴結(jié)(cloguet’s)并送冰凍病理檢查。

8．清除全部腹股溝淋巴脂肪墊并向陰阜集中，切除或留待外陰廣泛切除時作整塊切除。

9．止血、沖洗、縫合股三角處筋膜缺損以覆蓋股血管；或游離縫匠肌，固定于腹股溝勒帶上覆蓋股三角處股血管。

10．置引流、縫合皮下、皮膚。

手術(shù)方法：腹股溝淋巴結(jié)清掃從髂前上棘開始，向內(nèi)切開脂肪及筋膜，將需要切除的脂肪等組織由腹外斜肌腱膜表面銳性分離直達腹股溝韌帶下緣，切開附著于闊筋膜的腹壁淺筋膜。向內(nèi)分離時應(yīng)注意勿損傷精索，但女性可將圓韌帶用力向外牽拉后切斷結(jié)扎。沿股內(nèi)側(cè)向下，將來自陰囊的淋巴脂肪組織作集束結(jié)扎，并沿闊筋膜表面分離至股三角內(nèi)緣，向下找到大隱靜脈后切斷結(jié)扎，大隱靜脈兩旁的脂肪組織內(nèi)有較多的淋巴管，應(yīng)多做集束結(jié)扎以減少術(shù)后滲液。牽開外緣皮瓣。將需切除的組織由外向內(nèi)從闊筋膜表面做銳性分離。股外側(cè)皮神經(jīng)在腹股溝下緣縫匠肌起端的內(nèi)下方穿出，應(yīng)避免損傷。將已分離的組織向上內(nèi)側(cè)牽開，繼續(xù)分離縫匠肌內(nèi)側(cè)并切開闊筋膜，于股三角的內(nèi)下方切開股動、靜脈鞘，將血管向上游離至大隱靜脈匯入股靜脈處，切斷大隱靜脈根部后結(jié)扎加縫扎。繼續(xù)向股靜脈內(nèi)側(cè)分離，剝出Cloquet's淋巴結(jié)，即完成腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。銳性分離皮瓣時皮瓣厚薄視患者胖瘦而定，肥胖者甚至可保留2cm厚的皮下脂肪，瘦者及淋巴結(jié)已有明顯轉(zhuǎn)移或侵犯周圍組織時，皮瓣可稍薄，甚至需要將腹股溝區(qū)的皮膚切除。結(jié)果后采用高負壓引流，負壓過高，會對股血管及神經(jīng)造成損傷)，也采用移植縫匠肌肌瓣的方法，覆蓋于血管、神經(jīng)表面，保護股血管及神經(jīng)，消滅死腔，降低以后瘢痕組織對靜脈的壓迫，降低后期下肢水腫的發(fā)生率與促進傷口愈合等。后期在清掃完成后不轉(zhuǎn)移縫匠肌覆蓋股血管，而是采用翻轉(zhuǎn)近端縫匠肌肌膜，移向內(nèi)側(cè)并間斷縫合于腹股溝韌帶以覆蓋股血管及神經(jīng)，保護血管神經(jīng)不被高負壓吸引所傷及，另腹股溝凹陷并不影響肢體活動，故可不轉(zhuǎn)移縫匠肌覆蓋。既往在傷口置厚敷料后局部行加壓包扎，筆者采用術(shù)后傷口局部未行加壓包扎，而是于腹股溝區(qū)壓覆沙袋或食鹽袋(重量約500g)，放置2～3天。近年來，在預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)患者中，采用保留大隱靜脈或分支的方法，即不切斷大隱靜脈，沿其走行將周圍組織清掃后，直至大隱靜脈股靜脈入口處。但有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不用此方法，以免腫瘤組織殘留。術(shù)后并發(fā)癥及其防治：①防治皮膚壞死：在手術(shù)實施過程中，注重保留兩側(cè)腹股溝皮瓣厚度，在真皮下保留2～3mm的脂肪層，保護真皮下血管網(wǎng)，保證皮瓣的血液供應(yīng)，使皮瓣不發(fā)生壞死，術(shù)后放置引流管充分引流，傷口局部每日2次用紅外線燈照射，以促進局部血液供應(yīng)，保留適當厚度的皮瓣，保證局部充分的血供，及時清除局部積液等措施，對腹股溝傷口愈合的影響也是至關(guān)重要的。②術(shù)后下肢與陰囊水腫的發(fā)生率很高，一般均高于40%。其主要原因為淋巴回流障礙。有過皮膚壞死、感染及局部瘢痕較多者癥狀可持續(xù)更久?？捎孟轮珡椓噹Ъ瓣幠彝袔?，適當休息，減少活動，同時在術(shù)后予以低分子右旋糖酐和復(fù)方丹參注射液滴注以促進淋巴管通暢和擴張血管，改善微循環(huán)，鼓勵患者在床上多活動，主動或被動做下肢屈伸動作，一般于術(shù)后1～2年會逐漸改善。③在切口裂開及局部感染：感染多為拔除引流管時間過早，局部積液，以及患者體質(zhì)較差所引起。處理方式為延長拔出引流管時間，加強營養(yǎng)及全身抗感染治療。另由于手術(shù)部位皮瓣血液循環(huán)及靜脈、淋巴液回流不暢，易造成切口裂開、感染，一旦切口感染或裂開，應(yīng)及時徹底消除壞死組織，每日用雙氧水及慶大霉素沖洗切口后，用生理鹽水棉球擦干，凡士林油紗條引流，用紅外線照射每日2次，每次20～30分鐘，以減少滲出及局部炎性水腫，保持創(chuàng)口愈合。嚴重并發(fā)癥有死亡、血栓性疾病及股血管損傷，比較少見。血栓性疾病主要為清掃術(shù)后下肢血流緩慢?？傊瑦盒阅[瘤的手術(shù)治療趨勢，無論是對局部腫瘤還是腹股溝區(qū)淋