機(jī)器人輔助根治性膀胱切除

目錄引言1病例介紹2個(gè)案護(hù)理3小結(jié)

4當(dāng)前第1頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)我們對機(jī)器人的概念？當(dāng)前第2頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)組成當(dāng)前第3頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)能把生命托付給手術(shù)機(jī)器人嗎？當(dāng)前第4頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)發(fā)展史當(dāng)前第5頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)機(jī)器人優(yōu)點(diǎn)手術(shù)視野圖像被三維放大10倍，達(dá)到最佳的視覺效果當(dāng)前第6頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)機(jī)器人優(yōu)點(diǎn)7個(gè)自由度仿真手腕器械，精細(xì)靈活，進(jìn)入狹小空間。當(dāng)前第7頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)機(jī)器人優(yōu)點(diǎn)術(shù)者坐位操作，有效減輕術(shù)者疲勞度，適合復(fù)雜和長時(shí)間手術(shù)。當(dāng)前第8頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)適應(yīng)癥1、T2-T4肌層浸潤性膀

胱癌2、復(fù)發(fā)性Tis原位癌3、反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸

潤性膀胱癌根治性膀胱切除+原位回腸新膀胱術(shù)是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前第9頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)膀胱癌發(fā)病率當(dāng)前第10頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)危險(xiǎn)因素當(dāng)前第11頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)大約有90%以上的膀胱癌患者最初的臨床表現(xiàn)是血尿，通常表現(xiàn)為無痛性、間歇性、肉眼全程血尿，有時(shí)也可為鏡下血尿。當(dāng)前第12頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)解剖當(dāng)前第13頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)并發(fā)癥1、感染相關(guān)的并發(fā)癥：腹膜炎、重癥感染。2、泌尿系并發(fā)癥：尿瘺、新膀胱尿道吻合口狹窄。3、胃腸道并發(fā)癥：腸瘺、腸梗阻。4、低蛋白血癥當(dāng)前第14頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)病例介紹患者，男性，66歲，因“TURBT術(shù)后，確診膀胱癌3月”，于2016-06-12擬“膀胱癌”收入院。入院查體：體溫：37.2℃，脈搏：90次/分，呼吸：20次/分，血壓：137/76mmHg。輔助檢查：病理提示膀胱浸潤性尿路上皮癌，高級別，浸潤固有層。胸部正側(cè)位X線提示雙肺氣腫。肺功能示重度阻塞性肺通氣功能障礙，彌漫功能正常，從肺功能指標(biāo)判斷，可以耐受腹部手術(shù)。手術(shù)治療：擬6-17在氣管插管全麻下行機(jī)器人輔助根治性膀胱切除+原位回腸新膀胱術(shù)。當(dāng)前第15頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)方法氣管插管全麻頭低腳高截石位，傾斜30度當(dāng)前第16頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)方法當(dāng)前第17頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)方法Ａ：將輸尿管分離至膀胱水平；Ｂ：離斷輸尿管；當(dāng)前第18頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)方法Ｃ：術(shù)中膀胱后壁切開示意線；Ｄ：分離膀胱后壁；當(dāng)前第19頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)方法Ｅ：術(shù)中膀胱側(cè)壁切開示意線；Ｆ：分離膀胱側(cè)壁至盆內(nèi)筋膜；當(dāng)前第20頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)方法Ｇ：游離膀胱韌帶；Ｈ：切割膀胱側(cè)韌帶；當(dāng)前第21頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)方法Ｉ：分離膀胱前壁示意線；Ｊ：ＰＤＳＩＩ縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體；當(dāng)前第22頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)方法Ｋ：離斷前列腺尖部；Ｌ：分離血管神經(jīng)束當(dāng)前第23頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)方法Ｍ：髂血管淋巴清掃；Ｎ：閉孔淋巴結(jié)清掃。當(dāng)前第24頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)方法Ａ：截取40ｃｍ長回腸；Ｂ：回腸斷端予以ENDO-GIA關(guān)閉當(dāng)前第25頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)方法C：下腹正中縱向切口取出膀胱標(biāo)本D：拉出回腸縫合貯尿囊當(dāng)前第26頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)方法E：間斷縫合輸尿管與新膀胱黏膜；Ｄ：新膀胱與尿道殘端縫合。當(dāng)前第27頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)護(hù)理------術(shù)前訪視查閱病歷，相關(guān)輔助檢查，了解病史，介紹手術(shù)方法、體位、麻醉方式、手術(shù)的先進(jìn)性、安全性、消除術(shù)后尿流改道后排尿不能自控的擔(dān)憂。術(shù)前護(hù)理診斷焦慮、恐懼：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：耐心講解手術(shù)前后注意事項(xiàng)，通過講述以往的成功病例，減輕對預(yù)后的擔(dān)憂。當(dāng)前第28頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)護(hù)理------手術(shù)備物※手術(shù)器械與物品※特殊物品瑪麗蘭鉗針持窗鉗電剪校正器穿刺器機(jī)械臂套當(dāng)前第29頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)護(hù)理------手術(shù)室布局當(dāng)前第30頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)

病人交接核對

當(dāng)前第31頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)護(hù)理------體位擺放※頭低腳高15-30度※改良截石位當(dāng)前第32頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)護(hù)理------體位擺放※雙腿分開角度80-90度，不妨礙機(jī)器人從兩腿間進(jìn)入，避免機(jī)器臂升降打到患者。當(dāng)前第33頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)護(hù)理------體位擺放※雙上肢放置身體兩側(cè)，中單包裹?！绮糠胖眉缤?。當(dāng)前第34頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)護(hù)理------體位擺放※頭部墊頭圈，雙眼閉合，貼上保護(hù)膜?！g(shù)后將下肢分次慢慢放下，放置血液重新分布，血壓下降，心率加快。當(dāng)前第35頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)護(hù)理------體位擺放先調(diào)好患者體位以及手術(shù)床高度，再接機(jī)器人戳卡和機(jī)械臂，一旦接上機(jī)器臂后不能調(diào)整體位以及手術(shù)床，若需調(diào)整先解開連接。當(dāng)前第36頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)

手術(shù)護(hù)理------清點(diǎn)物品

當(dāng)前第37頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)

手術(shù)護(hù)理------機(jī)器人“穿衣”

當(dāng)前第38頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)

手術(shù)護(hù)理------消毒鋪巾當(dāng)前第39頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)

手術(shù)護(hù)理------攝像校正

當(dāng)前第40頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)TIME-OUT當(dāng)前第41頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)術(shù)中關(guān)注點(diǎn)------無菌技術(shù)洗手護(hù)士為機(jī)器人穿無菌衣，協(xié)助醫(yī)生完成機(jī)械臂與穿刺器的連接以及器械的安裝。當(dāng)前第42頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)術(shù)中關(guān)注點(diǎn)------無菌技術(shù)器械的有序放置，限制人員數(shù)量與人員走動(dòng)。當(dāng)前第43頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)術(shù)中關(guān)注點(diǎn)------機(jī)器人的使用

甜蜜點(diǎn)的定位當(dāng)前第44頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)術(shù)中關(guān)注點(diǎn)------機(jī)器人的使用

鋪巾需要為插拔尿管預(yù)留空間當(dāng)前第45頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)術(shù)中關(guān)注點(diǎn)------機(jī)器人的使用電源線路保護(hù),防止碾壓。一旦接上機(jī)器臂后不能調(diào)整體位以及手術(shù)床，若需調(diào)整先解開連接。術(shù)中備好60度熱水擦拭鏡頭。當(dāng)前第46頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)術(shù)中關(guān)注點(diǎn)------無瘤技術(shù)膀胱癌細(xì)胞易脫落，腫瘤細(xì)胞種植可發(fā)生于手術(shù)全過程，術(shù)中無瘤技術(shù)關(guān)系到腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移途徑。腫瘤切除后放進(jìn)自制標(biāo)本袋取出，避免腫瘤細(xì)胞脫落。除機(jī)器人專用器械、電凝電切器械外，其他只要與腫瘤接觸過的器械、用物一律不重復(fù)使用。蒸餾水浸泡手術(shù)野，停留3-5分鐘。接觸腫瘤的臺(tái)上人員及時(shí)更換手套。處理腸管時(shí)為防止內(nèi)容物污染切口，需要在腸管周圍用濕紗墊保護(hù)。當(dāng)前第47頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)預(yù)見性護(hù)理------低體溫預(yù)防術(shù)前30分鐘開啟空調(diào)，室溫設(shè)定在25-27度，濕度50-60%，麻醉前以及皮膚消毒時(shí)，室溫調(diào)高至26-28度，手術(shù)開始后，減輕手術(shù)醫(yī)生不適，室溫調(diào)至23-24度。當(dāng)前第48頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)預(yù)見性護(hù)理------低體溫預(yù)防加溫輸液，加溫腹腔沖洗液，維持溫度在37度；減少暴露，加蓋保暖物；使用暖風(fēng)機(jī)或者升溫毯。經(jīng)鼻腔插入tyco通用型溫度探頭，體溫維持在36度以上。當(dāng)前第49頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)預(yù)見性護(hù)理------高碳酸血癥血氧飽和度、二氧化碳分壓血壓、心率動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)分析當(dāng)前第50頁\共有54頁\編于星期五\9點(diǎn)預(yù)見性護(hù)理------呼吸道管理保持呼吸道通暢，及時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)生清理呼吸道分泌物。當(dāng)