術(shù)中自體血回輸

術(shù)中自體血回輸當前第1頁\共有66頁\編于星期四\18點降低病人免疫能力、抗感染能力、可能會導致疾病傳播血液供給緊張是常態(tài)浪費醫(yī)療資源異體輸血用血供給當前第2頁\共有66頁\編于星期四\18點庫血與自體血的比較項目庫血自體血溶血反應＋±血小板減少＋＋過敏反應＋－－血型輸錯＋－－免疫抑制＋－－傳播疾?。ǜ窝?、AIDS等）＋－－消耗費用（人力、物力、財力）高低血源短缺＋－－稀有血型不能解決可解決紅細胞2,3－DPG含量低高當前第3頁\共有66頁\編于星期四\18點庫血與自體血的比較項目庫血自體血紅細胞形態(tài)及運氧能力異常、差正常、好紅細胞變形性、聚集性下降、增加正常紅細胞壽命及活力縮短、差正常、好抗酸緩沖力差好搶救時間慢快患者醫(yī)療費用高低當前第4頁\共有66頁\編于星期四\18點掃描電子顯微鏡所見

隨機選取5個1000倍視野拍照，統(tǒng)計紅細胞形態(tài)：濃縮后紅細胞形態(tài)正常率分別為66%～68%。清洗后紅細胞形態(tài)正常率分別為84%~87%。經(jīng)微聚體濾器過濾后紅細胞正常率均在80%以上。庫存兩周的紅細胞懸液紅細胞正常率為：64.5%。當前第5頁\共有66頁\編于星期四\18點電子顯微鏡下正常形態(tài)的紅細胞當前第6頁\共有66頁\編于星期四\18點電子顯微鏡所見細胞碎片細胞膜出現(xiàn)皺褶洗滌前細胞總數(shù)：49正常紅細胞：35形態(tài)正常率：71.4%當前第7頁\共有66頁\編于星期四\18點電子顯微鏡所見洗滌后細胞總數(shù)：107正常紅細胞：93形態(tài)正常率：86.9%當前第8頁\共有66頁\編于星期四\18點電子顯微鏡所見棘形紅細胞細胞碎片細胞膜出現(xiàn)皺褶庫存紅細胞懸液當前第9頁\共有66頁\編于星期四\18點血液保護B血液麻醉C控制性低血壓A自身輸血當前第10頁\共有66頁\編于星期四\18點SMMUSIMUR&DMU自身輸血貯存式急性等容性血液稀釋回輸式當前第11頁\共有66頁\編于星期四\18點術(shù)中自體血回輸

術(shù)中自體血回輸(intraoperativesalvageautotransfusion，ISA)是通過回輸術(shù)中失血以滿足患者自身的血容量，減少異體輸血并發(fā)癥的一種血液保護措施。當前第12頁\共有66頁\編于星期四\18點術(shù)中自體血回輸抗凝過濾回收洗滌回輸當前第13頁\共有66頁\編于星期四\18點第三代自體血回輸裝置，它帶有負壓裝置、儲血袋、濾網(wǎng)和吸頭，避免紅細胞破壞，氣栓第四代旋轉(zhuǎn)泵、儲血器、離心器和清洗器4個部分。1874～19651965～19701976～80年代90～2000年2010設(shè)備簡陋，血液收集后經(jīng)紗布過濾即回輸給患者并發(fā)癥多第五代抽吸、過濾、洗滌整個過程實現(xiàn)自動化第二代收集器該設(shè)備有可拆卸的儲血器、濾器、管道、吸引器和固定的滾壓式血泵，氣栓危險自體血回收設(shè)備5個發(fā)展階段當前第14頁\共有66頁\編于星期四\18點吸引清洗過濾離心回輸對紅細胞的影響紅細胞破壞主要因素負壓＜0．02MPa無明顯影響當前第15頁\共有66頁\編于星期四\18點血常規(guī)及凝血功能的影響10個單位以下自體血即使伴有低溫、酸中毒等PTAPTT的變化也很小當輸入洗滌紅細胞的量不是很大時，體內(nèi)大部分凝血因子只需維持正常值的30％，就能維持正常凝血功能?；剌斪泽w血超過15U即約3000ml時，應常規(guī)監(jiān)測凝血指標和殘余肝素水平，及時補充血漿，必要時加輸PLT當前第16頁\共有66頁\編于星期四\18點血常規(guī)及凝血功能的影響

大量ISA可能致機體凝血功能障礙甚至彌散性性血管內(nèi)凝血大量ISA應同時加輸新鮮冰凍血漿甚至需補充PLT和凝血因子PLT數(shù)量及(FIB)明顯下降，PT凝顯著延長，24h后逐漸恢復至術(shù)前水平，所有患者均無出血并發(fā)癥Hb和紅細胞壓積(Hct)雖較術(shù)前有所下降無統(tǒng)計學意義ISA李曉琳,田鳴,岳云.術(shù)中自體血回收對凝血功能的影響[J].中華麻醉學雜志,2003,23(9)

當前第17頁\共有66頁\編于星期四\18點

ISA對免疫功能抑制不明顯

ISA對患者T細胞免疫功能影響較小ISA組對機體體液免疫的影響更小

ISA對機體細胞免疫的影響較小孫艷紅，王俊科，傅文．全麻手術(shù)中自體血液回輸和異體輸血病人T淋巴細胞及其亞群改變的比較．中華麻醉學雜志，2000，20(12)：721-723．免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)

免疫系統(tǒng)對免疫功能的影響當前第18頁\共有66頁\編于星期四\18點高氯性代謝性酸中毒，甚至低鈣、低鎂PH值↓在正常范圍肝腎功能及機體內(nèi)環(huán)境的影響ISA溶血肝腎功能無異常BUNCR變化不大膽紅素增高在正常范圍當前第19頁\共有66頁\編于星期四\18點一次性血液回收耗材介紹：過濾、儲血罐雙管離心杯套裝主機承載車一次性血液回收耗材萬東康源血液回收機系統(tǒng)組成介紹當前第20頁\共有66頁\編于星期四\18點工作原理圖3離心4洗滌5保存患者失血1

抗凝2過濾40um當前第21頁\共有66頁\編于星期四\18點工作原理圖3離心4洗滌5保存患者失血1

抗凝2過濾當前第22頁\共有66頁\編于星期四\18點工作原理圖3離心4洗滌5保存患者失血1

抗凝2過濾當前第23頁\共有66頁\編于星期四\18點工作原理圖3離心4洗滌5保存患者失血1

抗凝2過濾當前第24頁\共有66頁\編于星期四\18點操作步驟耗材安裝：儲血罐和負壓、雙管連接；預沖抗凝液體離心杯的安裝：注意離心杯和氣泡傳感器處管路安裝要到位血液處理：

1.按進血鍵2.按清洗鍵（鹽

水用量1000—1500ml/杯）

3.按清空鍵氣泡報警（儲血罐中液盡）檢測到血層（紅細胞裝滿）當前第25頁\共有66頁\編于星期四\18點適應癥A廣泛應用于失血量大于400～600ml、無自體輸血禁忌癥，需要常規(guī)備血的無菌手術(shù)B患者為稀有血型或有多種抗體，難以獲得異體血C因道義、宗教或其它原因拒絕異體輸血、同意術(shù)中自體血回輸者當前第26頁\共有66頁\編于星期四\18點禁忌癥A血液被污染B血液流出血管的時間過長C長期抗生素治療無效者當前第27頁\共有66頁\編于星期四\18點術(shù)前準備

病人評估及告知設(shè)備常規(guī)檢查抗凝藥品（1-2支肝素（1.25萬U/支）或枸櫞酸鹽溶液）

0.9%氯化鈉注射液若干（1000—3000ml/袋為佳）血液回收耗材一套（儲血罐、雙管、離心杯套裝）負壓吸引管一根輸血器一套當前第28頁\共有66頁\編于星期四\18點操作基本步驟（無菌操作）

設(shè)備放置：便于術(shù)中給病人輸血配制抗凝液（1～2/支肝素+500毫升鹽水）安裝一次性血液回收耗材連接各管路（成品血袋管夾應是打開狀態(tài)）預沖抗凝液（肝素液為50-100毫升）收集失血、抗凝進血清洗清空當前第29頁\共有66頁\編于星期四\18點各按鍵功能進血：將儲血罐內(nèi)的血泵入離心杯、離心分離清洗：將洗滌液泵入離心杯，洗滌分離后的RBC清空：將洗滌后的紅細胞泵入成品血袋回血：離心杯血回儲血罐濃縮：模式：手/自動當前第30頁\共有66頁\編于星期四\18點抗凝液配比及其同血液混合比抗凝液的配比預充(至少)至儲血罐抗凝液的滴速抗凝液：血液可抗凝血量1支肝素+500鹽水100ml處1：31250ml2支肝素+500鹽水50ml處1：62500ml肝素鈉：12500U/支1.每2.5小時洗滌一次2.當臺上用大量沖洗液時可立刻進血離心當前第31頁\共有66頁\編于星期四\18點225ml離心杯推薦洗滌血量儲血罐中血液較濃時：500-600ml，如：肝脾手術(shù)、宮外孕等（剛來流出血管、破壞少）儲血罐中血液較稀時：800--1000ml，如：骨科手術(shù)、神經(jīng)外手術(shù)等（沖洗液多、血液破壞大）

宮外孕破裂等血在腹腔停留時間長、顏色暗，有可能檢測不到血層用125ml

離心杯時起動血量酌情減半當前第32頁\共有66頁\編于星期四\18點清洗液用量

離心杯規(guī)格類型225125清潔手術(shù)1000~1500600~800矯形等手術(shù)1200~2000600~1200單位：毫升/杯

注射級生理鹽水、乳酸或醋酸林格氏液當前第33頁\共有66頁\編于星期四\18點注意事項需由接受過系統(tǒng)培訓的人員操作機器；離心杯要安裝到位并用手轉(zhuǎn)動驗證其安裝的正確性；盡量回收術(shù)野血、少用紗布，沖洗液須為注射液；注意抗凝液滴速、定期晃動儲血罐、負壓≤200mmHg術(shù)中血液受污染如切破腫瘤等，應停止回收；在按清空鍵前要檢查血袋大管夾是否處于打開位置；回收的成品紅細胞應在6小時內(nèi)回輸，在2-6℃冰箱可保存24小時；大出血病例：應注意患者凝血功能、電解質(zhì)的變化，及時補充相應血液成份（FFP、Cryo、PLT等）；注意日常檢查和保養(yǎng)工作。當前第34頁\共有66頁\編于星期四\18點注意事項

凝血功能、低蛋白、電解質(zhì)回收式自體血主要成分為濃縮紅細胞，血小板、凝血因子及血漿蛋白的減少是大量自體血回輸?shù)闹饕檻]大量自體血回收時（出血量為1/3～2/3），應注意患者凝血功能變化，適當補充FFP、Cryo、PLT等電解質(zhì)（附后）

當前第35頁\共有66頁\編于星期四\18點注意事項術(shù)中、術(shù)后應監(jiān)測凝血功能凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)PT、APTT>正常1.5倍需補充FFP；治療凝血因子缺乏時的FFP用量為10-15ml/kg。回輸紅細胞>3000ml，可作活化凝血時間(ACT)，ACT明顯延長，可給予適量魚精蛋白拮抗。血小板<50×109/L需補充血小板

當前第36頁\共有66頁\編于星期四\18點并發(fā)癥

一過性血紅蛋白尿存在細菌感染可能（傷口、醫(yī)源性）微栓塞當前第37頁\共有66頁\編于星期四\18點成品血血氣值項目測試值PH7.61PCO2<5mmHgPO2212mmHgNa+151mmol/LK+0.8mmol/LCa+<0.10mmol/LGlu0.0mmol/LLac0.8mmol/LHct54%高氯問題：推薦CL-96.0～108mmol/L乳酸或醋酸林格氏液清洗當前第38頁\共有66頁\編于星期四\18點術(shù)中應避免回收以下內(nèi)容：藥物凝固劑、海綿/纖維樣物：鈣劑、明膠海綿、氧化纖維素、凝血酶等，可引起系統(tǒng)凝塊或栓塞。外用消毒、灌洗液酒精、聚維酮碘、漂白劑、過氧化氫、高或低滲鹽水等，可引起紅細胞溶解、皺縮或凝固。其他羊水、組織積液、骨碎片、脂肪、胃胰液、骨水泥等，可引起凝血、栓塞、紅細胞溶解。

處理：避免回吸上述物質(zhì)，局部用大量生理鹽水沖洗。當前第39頁\共有66頁\編于星期四\18點儲血罐管路安裝圖示至負壓吸引源雙管（進血管）黃色泵管當前第40頁\共有66頁\編于星期四\18點血液回收耗材安裝

儲血罐及管路安裝拆開儲血罐外包裝，將袋中的一小段管路連接到儲血罐下端的出血口上，并關(guān)閉其上管夾后將儲血罐放入機器支架內(nèi)；當前第41頁\共有66頁\編于星期四\18點血液回收耗材安裝血罐及管路安裝

雙管

由手術(shù)臺引出，粗管接儲血罐；細管（含滴壺）接抗凝液當前第42頁\共有66頁\編于星期四\18點血液回收耗材安裝

儲血罐及管路安裝用吸引管連接負壓吸引源負壓推薦范圍-100～-150mmHg

至負壓吸引源負壓吸引管當前第43頁\共有66頁\編于星期四\18點離心杯套件的安裝

取出取出離心杯將其裝入離心機中：雙手握住離心杯子肩部，只需向下稍用力，離心杯就能完全貼平離心機底部托盤上。

將離心機上部的夾緊臂拉攏到離心杯頂部，直到夾緊臂和離心杯頂部完全吻合，然后關(guān)閉鎖扣。關(guān)閉時，如無法輕松鎖住，就需檢查安裝是否正確。裝好后用手轉(zhuǎn)動離心杯，檢查是否運轉(zhuǎn)自如。當前第44頁\共有66頁\編于星期四\18點離心杯套件的安裝氣泡傳感器當前第45頁\共有66頁\編于星期四\18點離心杯套件的安裝將離心杯和廢液袋之間的管路裝入離心機右側(cè)凹槽中，并用手按壓到底部，確認安裝無誤后，關(guān)閉離心機蓋。取出成品血袋掛到支架上，打開成品血袋和離心杯間的管路夾，關(guān)閉回輸管路上的兩個小管夾。

當前第46頁\共有66頁\編于星期四\18點離心杯套件的安裝廢液袋及清洗鹽水的安裝當前第47頁\共有66頁\編于星期四\18點血層概念清洗前清洗后當前第48頁\共有66頁\編于星期四\18點檢測到血層、滿杯未檢測到血層、半杯血層概念當前第49頁\共有66頁\編于星期四\18點成品血的Hct當前第50頁\共有66頁\編于星期四\18點日常維護清潔兩個漏液傳感器清潔血層檢測傳感器定期檢查6個卡爪彈性設(shè)備日常維護當前第51頁\共有66頁\編于星期四\18點氣泡報警蠕動泵轉(zhuǎn)動但機器探測氣泡傳感器處管路中無液體異常時檢查：1.檢查氣泡傳感器處管路是否沒裝到底；2.液體管路夾是否未打開、儲蓄血罐中負壓是否過大、瓶裝清洗液是否沒安裝排氣針3.檢查氣泡傳感器處管路中是否附著小氣泡當前第52頁\共有66頁\編于星期四\18點

氣泡報警解決辦法B.按設(shè)定鍵→臨時將報警開關(guān)設(shè)為關(guān)閉→按返回鍵A.重新安裝氣泡傳感器處管路當前第53頁\共有66頁\編于星期四\18點

漏液報警

處理步驟檢查是否真的出現(xiàn)漏液；拉出漏液袋、擦干離心井中漏液；用干棉簽擦拭兩個漏液傳感器；不裝離心杯耗材，按進血鍵，讓離心機空轉(zhuǎn)3-5分鐘，甩干離心托盤縫隙中液體；新裝離心杯繼續(xù)使用上下漏液傳感器當前第54頁\共有66頁\編于星期四\18點臨床常見問題

成品紅細胞需經(jīng)過離心分離、10倍以上鹽水洗滌，肝素去除率約為97～98%抗凝劑的清除率紅細胞回收率

根據(jù)過往經(jīng)驗：不同手術(shù)類型，紅細胞有效回收率為50%～85%當前第55頁\共有66頁\編于星期四\18點回收率

心外應用

當前第56頁\共有66頁\編于星期四\18點臨床常見問題

急診肝破裂出血常含有膽汁，是否適合血液回收？

當破裂部位在膽管以上部位時，可進行血液回收，因膽管以上水平的膽汁是無菌的，膽汁經(jīng)血液回收機可被大部分去除；膽管以下破裂應慎用，以防感染。當前第57頁\共有66頁\編于星期四\18點臨床常見問題

肝炎的病人是否可以應用血液回收機？血液回收及血液治療對病人本身沒有危害，但對操作者和設(shè)備有受污染的可能，應采取足夠的防范措施防止感染。

洗滌式血液回收是否能除去血液中細菌?清洗能夠除去血漿中的部分細菌，但不能夠被徹底清洗掉。故在血液被細菌污染時應慎用血液回收。當前第58頁\共有66頁\編于星期四\18點臨床常見問題

開腹的前列腺增生切除手術(shù)中，血液中含有尿液是否可以進行血液回收？此類手術(shù)是可以進行血液回收的，因該手術(shù)是無菌手術(shù)且回收的尿液也可以被清洗（大于97.5%），不會對病人造成損害。

當前第59頁\共有66頁\編于星期四\18點臨床常見問題

自體血液回收血液中脂肪問題如何處理？洗滌過的血液比庫血脂肪含量少的多。絕大多數(shù)脂肪顆粒黏附于血漿中，隨著清洗而排除。只有少數(shù)肥胖型或外傷脂肪擠壓嚴重及骨科手術(shù)骨髓腔脂肪吸入血液的患者在回收自體血液時可以加大清洗液用量。回收自體血液時應盡量避免吸入組織和脂肪。回收的血液中如果可以看見血袋中上層有脂肪時，在回輸時應將其存留血袋中。當前第60頁\共有66頁\編于星期四\18點產(chǎn)科手術(shù)1腦外科手術(shù)2細菌污染3惡性腫瘤4臨床應用進展當前第61頁\共有66頁\編于星期四\18點DB胎兒鱗狀上皮細胞CAa胎兒球蛋白滋養(yǎng)層組織胎兒紅細胞羊水栓塞Rh-免疫反應產(chǎn)科手術(shù)ISA臨床應用的禁忌癥當前第62頁\共有66頁\編于星期四\18點產(chǎn)科手術(shù)

聯(lián)合應用更新型的白細胞過濾器(PallRS)發(fā)現(xiàn)經(jīng)處理后的回收血除胎兒Hb濃度高于母血外，其余成分與產(chǎn)后母血基本相似健康妊娠婦女產(chǎn)后肺循環(huán)中也存在胎兒鱗狀上皮細胞，產(chǎn)后正常母體血液中也存在板層狀小體，因其惟一來源是羊水，說明產(chǎn)后健康婦女循環(huán)中可存在羊水成分，提示即使輸入混合少量羊水的回收血也不一定表示妊娠婦女臨床上羊水栓塞發(fā)生風險的增加。．WatersJH，BiscottiC，PotterPS，eta1．Amnioticfluidremovalduringcellsalvageinthecesarea