社區(qū)獲得性呼吸道感染病原學(xué)研究新進(jìn)展演示文稿

社區(qū)獲得性呼吸道感染病原學(xué)研究新進(jìn)展演示文稿當(dāng)前第1頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)（優(yōu)選）社區(qū)獲得性呼吸道感染病原學(xué)研究新進(jìn)展當(dāng)前第2頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)我國的CAP流行病學(xué)N=126N=63N=56N=40N=622、劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.陽性率(%)一項(xiàng)自2003年-2004年我國7個(gè)城市12個(gè)研究中心，對665例CAP患者病原體監(jiān)測結(jié)果肺炎鏈球菌和肺炎支原體是主要致病菌當(dāng)前第3頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)混合感染所致肺炎并不少見歐洲一項(xiàng)回顧性研究評價(jià)了1511例CAP患者病原學(xué)研究結(jié)果(1996-2001年)共計(jì)610例患者有病原學(xué)證據(jù)可供評價(jià)，其中細(xì)菌/非典型病原體所致感染患者采用常規(guī)方法檢測病原體，混合感染和化膿性肺炎患者具有血清學(xué)診斷證據(jù)*主要包括肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團(tuán)菌屬、呼吸道病毒3、RouxAetal.EurRespirJ2006;27:795–800*當(dāng)前第4頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)混合感染在我國CAP中占重要地位細(xì)菌合并非典型病原體混合感染占10.2%2、劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(l):3-8.共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例,故CAP致病原譜分析在610例樣本中計(jì)算當(dāng)前第5頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)混合感染率細(xì)菌學(xué)診斷方法檢測：混合感染占4%細(xì)菌學(xué)診斷方法和血清學(xué)方法：15%～38%，其中細(xì)菌合并非典型病原體、病毒感染多見，前種混合感染尤多CAP混合感染率地區(qū)差異英國為28%，在肺炎鏈球菌感染患者中約47%存在其它致病菌感染我國為11.5%，以細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染居多混合感染常常被低估4、王輝，中國實(shí)用內(nèi)科雜志。2009;29(8):772－775.當(dāng)前第6頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)混合感染對預(yù)后的影響

老年CAP患者的死亡率較高5、GutierrezFetal.EurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:377–383同年齡段老年CAP患者死亡率約6%當(dāng)前第7頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)混合感染對預(yù)后的影響

CAP患者住院天數(shù)延長肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺鏈和肺炎衣原體混合感染得到充分治療患者比例（%）50403020100住院天數(shù)（天）6、KauppinenMT,etal.Thorax.1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=9當(dāng)前第8頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)小結(jié)肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，并且常常被低估，以細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染居多混合感染如未給予充分治療，往往會延長住院時(shí)間，增加死亡率當(dāng)前第9頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)內(nèi)容社區(qū)獲得性呼吸道感染病原學(xué)特點(diǎn)致病菌耐藥性的熱點(diǎn)問題肺炎鏈球菌肺炎支原體當(dāng)前第10頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)

肺炎鏈球菌耐藥對臨床治療是否有影響?耐藥率(%)7、王輝等。中華抗感染化療雜志。2001;1(3)8、王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志。2004;27(3):155-160.9、王輝等。中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志。2006;29(10):873-877.10、王輝等。中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志。2007;30(11):1242-1247.熱點(diǎn)問題1我國肺炎鏈球菌對青霉素耐藥較高當(dāng)前第11頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)2007年中國10所教學(xué)醫(yī)院肺鏈的敏感率肺炎鏈球菌敏感率%11、孫宏莉等。中國感染與化療雜志，2009年2期152株肺鏈，14株來自血液，10株其他，余自呼吸道標(biāo)本β內(nèi)酰胺交叉耐藥問題大環(huán)內(nèi)酯敏感率極低當(dāng)前第12頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)PNSP導(dǎo)致肺炎病死率明顯升高病死率(%)PSSPPNSPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/227512、Tleyjehetal.CID2006:42(15March)778-797

PNSP肺炎組病死率為19.4%，PSSP肺炎組病死率為15.7%一項(xiàng)旨在評估青霉素耐藥肺炎鏈球菌所致肺炎菌血癥死亡率的回顧性，對照分析研究，研究數(shù)據(jù)來自Medline截至2005年前公開發(fā)表于各種語言雜志的文獻(xiàn)，指南等。總計(jì)10項(xiàng)大型研究涉及3430例患者(大多數(shù)均為住院患者)。當(dāng)前第13頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)PNSP延長患者住院天數(shù)住院天數(shù)(天)13.RuheJ.etal.CID2003;36:1132–8.P=0.001P=0.290一項(xiàng)自1996年1月-2001年10月開展的回顧性對照研究，目的在于評價(jià)不同抗菌藥物治療肺炎鏈球菌所致感染的臨床療效，入選患者為303例因肺炎鏈球菌所致菌血癥住院的兒童及成年患者。此結(jié)果為分析各抗菌藥物組治療PNSP或PSSP所致感染患者的住院天數(shù)當(dāng)前第14頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)內(nèi)容社區(qū)獲得性呼吸道感染病原學(xué)特點(diǎn)致病菌耐藥性的熱點(diǎn)問題肺炎鏈球菌肺炎支原體當(dāng)前第15頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)2007年一項(xiàng)全球前瞻性研究收集了2個(gè)國際綜合數(shù)據(jù)庫CAP患者數(shù)據(jù)Louisville大學(xué)感染性疾病數(shù)據(jù)庫1996-2004年，4337例CAPO(社區(qū)獲得性肺炎組織)2001-2006年，2878例對非典型病原體的檢出率和初始治療覆蓋非典型病原體的療效進(jìn)行了分析14、ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93熱點(diǎn)問題2：

CAP初始治療是否應(yīng)覆蓋非典型病原體？當(dāng)前第16頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)覆蓋非典型病原體治療優(yōu)于非覆蓋時(shí)間(天)住院時(shí)間獲得臨床穩(wěn)定用時(shí)間P<0.001P<0.01不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者住院時(shí)間及獲得臨床穩(wěn)定時(shí)間百分比(%)CAP相關(guān)死亡率總體死亡率P<0.01P=0.05不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者死亡率覆蓋未覆蓋14、ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93當(dāng)前第17頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)CAP中非典型病原體所占比例較高全球美國、加拿大歐洲拉丁美洲亞洲、非洲CAP總?cè)藬?shù)43373302501331203非典型病原體人數(shù)9757241407140非典型病原體發(fā)生率22％22％28％21％20％

肺炎支原體12%11%15%13%12%

肺炎衣原體7％8％7％6%5％

嗜肺軍團(tuán)菌5％4％9％3%6%14.AmJRespirCritCareMed,2007,175:1086-1093當(dāng)前第18頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)我國肺炎支原體肺炎發(fā)病率高一項(xiàng)針對亞洲地區(qū)CAP患者非典型病原體的調(diào)研結(jié)果顯示：我國上海和北京兩地CAP中肺炎支原體肺炎的比例遠(yuǎn)高于亞洲其它地區(qū)發(fā)病率(%)亞洲地區(qū)上海北京15、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2010.33(9):643-645當(dāng)前第19頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)非典型病原體引起呼吸道感染的發(fā)病機(jī)制上皮細(xì)胞損傷，微絨毛運(yùn)動變慢炎癥細(xì)胞浸潤，膿性滲出，細(xì)支氣管壁肥厚、管腔變小肺清除功能減弱，長期持久咳嗽導(dǎo)致上、下呼吸道的急性感染，包括咽炎、鼻竇炎、氣管炎，以及社區(qū)獲得性肺炎肺炎支原體導(dǎo)致肺泡上皮的急性損害，伴水腫液和纖維素的滲出嗜肺軍團(tuán)菌在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)生長繁殖，破壞細(xì)胞而釋放吞噬細(xì)胞的裂解引起細(xì)胞外組織的廣泛損傷當(dāng)前第20頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)非典型病原體可導(dǎo)致其他肺外病變遲發(fā)性超敏反應(yīng)神經(jīng)癥狀（腦膜炎、腦炎）心血管癥狀（心肌炎、心包炎）消化道癥狀（惡心、嘔吐）皮疹肺炎支原體與人體角蛋白、肌凝蛋白和其他組織蛋白存在同源性軍團(tuán)菌肺部感染后合成毒素、酶逆行經(jīng)支氣管、淋巴管及血液播散到其他部位毒血癥當(dāng)前第21頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)2007年IDSA/ATS成人CAP指南CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素單用呼吸喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯＋?-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯＋?-內(nèi)酰胺類或單用呼吸喹諾酮門診既往體健且最近未使用抗生素有基礎(chǔ)疾病或最近使用過抗生素大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺鏈感染率較高地區(qū)大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素單用呼吸喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯＋?-內(nèi)酰胺類*呼吸喹諾酮：莫西沙星,左氧氟沙星750mg，吉米沙星大環(huán)內(nèi)酯：阿奇霉素,克拉霉素，紅霉素病房ICU?-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮抗銅綠?-內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙或左氧或聯(lián)合氨基糖苷＋大環(huán)內(nèi)酯或聯(lián)合氨基糖苷＋抗銅綠氟喹諾酮有銅綠危險(xiǎn)因素所有患者均考慮覆蓋非典型病原體16.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72當(dāng)前第22頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)我國CAP指南關(guān)于初始經(jīng)驗(yàn)治療

覆蓋非典型病原體的建議中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會CAP指南推薦建議門診患者住院患者入院非ICU患者青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者ICU患者17、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(10):651-655.初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇建議覆蓋非典型病原體當(dāng)前第23頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)成人肺炎支原體肺炎診治專家共識

主要內(nèi)容流行狀況：肺炎支原體在我國CAP中已成為首位致病原臨床表現(xiàn)及診斷：起病形式多樣，呼吸道癥狀以干咳最突出，外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例多正常，肺部常無陽性體征，影像學(xué)表現(xiàn)明顯是其重要特點(diǎn)診斷的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本中，肺炎支原體特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或降低，即可確診耐藥問題：大環(huán)內(nèi)酯耐藥率較高，氟喹諾酮類和四環(huán)素類仍然保持很好的體外抗菌活性，尚未發(fā)現(xiàn)肺炎支原體的耐藥菌株

很好當(dāng)前第24頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)熱點(diǎn)問題3

如何通過實(shí)驗(yàn)室檢測診斷肺炎支原體感染？血清學(xué)檢測冷凝集試驗(yàn)抗體檢測病原體培養(yǎng)分子生物學(xué)檢測及快速檢測當(dāng)前第25頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)血清學(xué)檢測冷凝集試驗(yàn)非特異性實(shí)驗(yàn)，目前應(yīng)用少血清肺炎支原體抗體檢測急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本中，肺炎支原體特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或降低，即可確診

—我國成人肺炎支原體肺炎診治專家共識推薦建議主要用于臨床流行病學(xué)的回顧性診斷當(dāng)前第26頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)血清學(xué)方法用于臨床后

非典型病原體檢出率明顯升高非典型病原體培養(yǎng)困難孵育時(shí)間長（4周）血清學(xué)檢查和分子檢測方法的發(fā)展應(yīng)用早期臨床診斷困難非典型病原體檢出率明顯升高1997年薈萃分析報(bào)道CAP中非典型致病體占12%2007年研究顯示全球CAP中非典型致病體均>20%當(dāng)前第27頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)肺炎支原體培養(yǎng)臨床實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)能夠從鼻咽拭子、痰和中耳流出液中培養(yǎng)分離出肺炎支原體，偶爾也可以從其他感染部位獲得的標(biāo)本中培養(yǎng)。肺炎支原體的培養(yǎng)比較困難，需要專門的培養(yǎng)基和培養(yǎng)技術(shù)，并且孵育時(shí)間長達(dá)4周。肺炎支原體培養(yǎng)的敏感性低，一旦培養(yǎng)陽性，其特異性是100%。多用于科研當(dāng)前第28頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)

肺炎支原體的PCR檢測PCR擴(kuò)增肺炎支原體P1粘附蛋白標(biāo)本可來自體液如如胸腔積液、關(guān)節(jié)液、鼻咽拭子等可同時(shí)檢測肺支及對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥點(diǎn)突變18.趙季文等.《支原體學(xué)》第2版.當(dāng)前第29頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)既往認(rèn)為紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物對非典型病原體敏感性高，無耐藥菌株產(chǎn)生；因此，臨床考慮非典型病原體感染時(shí)，多選擇大環(huán)內(nèi)酯類治療但隨著大環(huán)內(nèi)酯用量的增加及檢測手段的改進(jìn)，國內(nèi)外紛紛報(bào)道臨床分離到對紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯高度耐藥的肺炎支原體氟喹諾酮類和四環(huán)素類仍然保持很好的體外抗菌活性，尚未發(fā)現(xiàn)肺炎支原體的耐藥菌株熱點(diǎn)問題4：

肺炎支原體的耐藥性15.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009.33(9);643-645當(dāng)前第30頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)肺炎支原體耐藥率%我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥水平

顯著高于國外我國北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80%德國法國日本上海北京15、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2010.33(9):643-64519、DeliXinetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(5):2158–2159.20、YangLiuetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2010;67:355–358.當(dāng)前第31頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)2010年曹彬等發(fā)表在CID上的關(guān)于肺炎支原體最新的研究進(jìn)展，成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)在356例成人患者中共分離到67株肺炎支原體69%(46株)肺炎支原體對于紅霉素耐藥(MIC值≥32μg/mL)我國成人患者耐藥肺炎支原體檢出率同樣較高21、BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94

當(dāng)前第32頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)對于大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療72小時(shí)仍無明顯改善的肺炎支原體肺炎患者，應(yīng)考慮大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌株感染的可能——

建議換用呼吸喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素來自成人肺炎支原體肺炎診治專家共識的建議15、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2010.33(9):643-645臨床如何判斷大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎支原體感染？當(dāng)前第33頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥與23SrRNA

突變密切相關(guān)耐藥機(jī)制主要包括：A2063G、A2064G、A2063T突變；其中A2063G、A2064G突變與高水平大環(huán)內(nèi)酯耐藥相關(guān)全新的突變—A2063T與紅霉素中等耐藥相關(guān)熱點(diǎn)問題5：肺炎支原體對不同元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類是否均耐藥？突變菌株數(shù)A2063GA2064GA2063T21、BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94

我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥機(jī)制當(dāng)前第34頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)抗菌藥物對肺炎支原體體外活性比較所有肺炎支原體均對莫西沙星保持較高敏感率抗菌藥物MIC(μg/mL)突變株(A2063G)41株突變株(A2064G)4株突變株(A2063T)1株紅霉素128->25625632克拉霉素64->25625616阿奇霉素2-324-80.064環(huán)丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.064四環(huán)素0.032-0.50.125-0.250.25米諾環(huán)素0.016-0.50.064-0.1250.2514環(huán)15環(huán)21、BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94

當(dāng)前第35頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)日本臨床研究結(jié)果顯示：大環(huán)內(nèi)酯類治療耐藥肺炎支原體感染退熱時(shí)間顯著延長22、AntimicrobAgentsChemoth