IgG4相關(guān)性眼病課件

IgG4-相關(guān)性眼病

（IgG4-RED）

病例報(bào)告1編輯版ppt病例介紹患者嚴(yán)某男65歲雙眼腫脹不適5月余于2016年4月12日入院既往史：患者有支氣管炎、高血壓、腎結(jié)石、糜爛型胃炎、骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)炎病史。入院查體：雙眼上瞼明顯腫脹，外上方飽滿，淚腺區(qū)觸及包塊，深入眶內(nèi)，右眼約1.5cm*1cm大小，左眼約2cm*1cm大小，質(zhì)中，活動(dòng)差，無(wú)壓痛，雙側(cè)頜下腺腫大，左側(cè)較右側(cè)腫大明顯。雙眼球結(jié)膜不充血，淚膜破裂時(shí)間約3秒，角膜尚清，前房中深，房水清，瞳孔圓，晶體混濁，小瞳孔下眼底視盤(pán)邊清，色略淡，C/D約0.3，中心反光可見(jiàn)。2編輯版ppt輔助檢查：眼眶及頭部MRI：雙側(cè)淚腺明顯增大，呈等T1T2信號(hào)，與外直肌肌腱分界不清；雙側(cè)大腦白質(zhì)缺血，小腦陳舊性腔梗；鼻竇炎，左側(cè)上頜竇囊腫，左側(cè)蝶竇囊腫。眼部B超：雙眼顳側(cè)眶部可探及不規(guī)則形態(tài)中低回聲區(qū)，玻璃體混濁。視野：右眼盲點(diǎn)擴(kuò)大，旁中心暗點(diǎn)，鼻上方部分受損；左眼旁中心暗點(diǎn)，鼻下方部分受損。3編輯版pptMRI表現(xiàn)

4編輯版ppt雙眼上瞼淚腺區(qū)腫脹明顯，雙側(cè)頜下腺腫大5編輯版ppt診斷1、IgG4相關(guān)性眼?。↖gG4-RED）

(Mikulicz病)2、雙眼干眼癥3、雙眼白內(nèi)障

6編輯版ppt概念I(lǐng)gG4相關(guān)性疾病（immunoglobulinG4relateddisease，IgG4-RD）是近幾年才被人們逐漸認(rèn)識(shí)的新疾病。2011年在美國(guó)麻省總醫(yī)院舉行了國(guó)際IgG4-RD研討會(huì)，首次對(duì)該病進(jìn)行了國(guó)際認(rèn)證的統(tǒng)一命名，認(rèn)為這是一種與IgG4淋巴細(xì)胞密切相關(guān)的慢性系統(tǒng)性疾病。該病以血清IgG4水平升高和IgG4陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)多種器官和組織為特征，常見(jiàn)受累器官包括淚腺、胰腺和腹膜后間隙等，累及的器官或組織由于慢性炎癥反應(yīng)及纖維化進(jìn)程，可出現(xiàn)彌漫性腫大。當(dāng)IgG4-RD出現(xiàn)眼部癥狀時(shí)，則稱為IgG4相關(guān)性眼?。↖gG4relativeoculardisease，IgG4-ROD）。7編輯版pptIgG4-RD的臨床特點(diǎn)IgG4-RD是一類原因不明的慢性、進(jìn)行性自身免疫病，其中自身免疫性胰腺炎，米庫(kù)利茲病及IgG4相關(guān)性腎病較先為大家所認(rèn)識(shí)?？衫奂叭矶鄠€(gè)器官及系統(tǒng)，如膽道、唾液腺、眼部組織、腎臟、肺、淋巴結(jié)、腦膜、主動(dòng)脈、乳腺、前列腺、甲狀腺、心包和皮膚等。者血清8編輯版ppt患者血清IgG4水平顯著升高，受累組織和器官由于大量淋巴細(xì)胞和IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)伴有組織纖維化而發(fā)生腫大或結(jié)節(jié)性/增生性病變。IgG4-RD好發(fā)于老年男性，病人一般狀況良好，臨床癥狀與受累器官組織有關(guān)，不同的器官組織受累有不同的表現(xiàn)通常形成腫受累有不同的表現(xiàn)，通常形成腫物。實(shí)驗(yàn)室檢查多數(shù)可出現(xiàn)高γ-球蛋白血癥，血清IgG、IgG4升高；部分患者可出現(xiàn)自身抗體，包括抗核抗體、類風(fēng)濕因子、抗平滑肌抗體和抗雙鏈DNA抗體，均不特異；另外還有學(xué)者測(cè)定抗碳酸酐酶Ⅱ抗體、抗乳鐵蛋白抗體滴度升高9編輯版ppt常見(jiàn)的發(fā)病部位及相應(yīng)疾病?胰腺（自身免疫性胰腺炎、IgG4-相關(guān)硬化性胰腺炎）?膽管系統(tǒng)（慢性硬化性膽管炎、硬化性膽囊炎）?腮腺和淚腺（Mikulicz?。?頜下腺（Kuttner瘤）?眼眶（炎性假瘤）?肝臟（炎性假瘤）?乳腺（炎性假瘤）?腹膜后（腹膜后纖維化）?肺臟和胸膜（炎性假瘤和間質(zhì)性肺炎）?泌尿系統(tǒng)（小管間質(zhì)性腎炎、IgG4相關(guān)慢性硬化性腎盂炎、輸尿管炎性假瘤）?淋巴結(jié)（IgG4相關(guān)淋巴結(jié)病，縱膈、腹腔內(nèi)和腋窩常見(jiàn)）?中樞神經(jīng)系統(tǒng)（IgG4相關(guān)漏斗部垂體炎、IgG4相關(guān)性硬化性硬脊膜炎）?甲狀腺（IgG4相關(guān)甲狀腺炎）?皮膚（假性淋巴瘤）10編輯版pptIgG4-RD的流行病學(xué)?IgG4-RD的發(fā)病率目前還不清楚，據(jù)日本報(bào)道，年發(fā)病率為0.28-1.08/10萬(wàn)。?我國(guó)尚未進(jìn)行相關(guān)流行病學(xué)研究。?北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2011年開(kāi)展前瞻性隊(duì)列研究，從啟動(dòng)至今已納入新確診病例近60例。IgG4-RD的病理特點(diǎn)?淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有纖維化?嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，此時(shí)可伴有血清IgE水平升高?閉塞性靜脈炎常見(jiàn)?大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)可形成腫瘤樣團(tuán)塊或形成濾泡?可形成席紋樣纖維化?組織結(jié)構(gòu)和功能相對(duì)完整?免疫組化染色顯示IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)明顯（IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞/IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞>40%）11編輯版pptIgG4-RD的發(fā)病機(jī)制發(fā)病原因尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)遺傳因素（日本人HLA-DRB1*0405和HLA-DQB*0401是易感因子；韓國(guó)人中無(wú)天門(mén)冬氨酸的DQβ1與疾病復(fù)發(fā)相關(guān)細(xì)菌感染和分子模擬（幽門(mén)螺旋桿菌）自身免疫在AIP和Mikulicz病患者血清中均發(fā)現(xiàn)相對(duì)分子質(zhì)量為13.1-kDa的蛋白質(zhì)，推測(cè)這可能是IgG4相關(guān)性疾病的自身抗原）12編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)2011年制定的IgG4相關(guān)性疾病綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床檢查顯示1個(gè)或多個(gè)器官特征性的彌漫性或局限性腫大或腫塊形成；（2）血清IgG4升高（>135mg/dL）；（3）組織病理顯示：①大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴纖維化；②組織中浸潤(rùn)的IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞與漿細(xì)胞的比值>40%，且每高倍鏡視野下IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞>10個(gè)。?滿足（1）+（2）+（3）為確診，滿足（1）+（3）為可能，滿足（1）+（2）為可疑。?如果患者以單一臟器表現(xiàn)為主不能滿足綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)也可根據(jù)臟器特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷13編輯版ppt治療方法沒(méi)有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)普遍對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)敏感用法不一（有大劑量甲強(qiáng)龍500mg/日沖擊×3d，后口服中小劑量序貫治療，也有直接使用口服激素治療，推薦起始劑量30-40mg/日，病情改善后逐漸減量）主張免疫抑制劑與激素聯(lián)合使用如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺等亦有報(bào)道顯示利妥昔單抗、硼替佐米有一定療效激素治療方案：起始劑量潑尼松0.6mg/kg/d，維持2-4周，3-6個(gè)月后逐漸減量至5.0mg/d，2.5-5.0mg/d維持3年14編輯版pptIgG4相關(guān)性眼病

當(dāng)IgG4-RD出現(xiàn)眼部癥狀時(shí)，則稱為IgG4相關(guān)性眼?。↖gG4relativeoculardisease，IgG4-ROD）IgG4-ROD的臨床特點(diǎn)是雙側(cè)淚腺增大伴隨眶下神經(jīng)增粗、眼外肌炎和壓迫性視神經(jīng)病變。該病以腫瘤樣增生、席紋狀纖維化、IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)、血淸IgG4水平顯著升高為特征。1、淚腺病變：最早是在Mikulicz綜合征患者中發(fā)現(xiàn)血清IgG4增高，主要表現(xiàn)為淚腺和腮腺腫大。但是，當(dāng)時(shí)Mikulicz綜合征并未被視為一種全身性疾病，僅被認(rèn)為是一種眼眶疾病，直到研究發(fā)現(xiàn)其同時(shí)還伴隨其他腺體外疾病，包括過(guò)敏性鼻炎、間質(zhì)性肺炎、自身免疫性胰腺炎和間質(zhì)性腎炎。而IgG4-ROD的最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)便是雙側(cè)淚腺腫大。當(dāng)臨床遇到雙側(cè)淚腺腫大患者時(shí)，應(yīng)考慮該病的可能，以免發(fā)生漏診和誤診。15編輯版ppt2、眼外肌病變：眼外肌腫大尚無(wú)單獨(dú)報(bào)道，多是伴隨淚腺腫大、眶下神經(jīng)病變或眶周軟組織病變。在眼外肌受累病例的報(bào)道中，大部分患者的眼球運(yùn)動(dòng)并不受限，且眼外肌肥大無(wú)明顯規(guī)律，通常是多條肌肉受累。3、三叉神經(jīng)病變：IgG4-ROD另一個(gè)明顯的臨床特征即是三叉神經(jīng)分支增粗。首先發(fā)現(xiàn)且迄今發(fā)現(xiàn)最多的是三叉神經(jīng)的眶下神經(jīng)增粗，而且尚無(wú)患者因其腫大而抱怨出現(xiàn)感覺(jué)障礙。上述臨床特征可作為診斷要點(diǎn)，鑒別其他易混淆的疾病。所有出現(xiàn)眶下神經(jīng)腫大的IgG4-ROD患者均出現(xiàn)眼外肌肥大及鼻竇疾病，約2/3患者出現(xiàn)淚腺腫大，但是組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)的神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜受累。16編輯版ppt4、視神經(jīng)病變：與非特異性眼眶炎癥反應(yīng)不同，特異性眼眶炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)為視神經(jīng)周圍炎，而IgG4-ROD視神經(jīng)受累主要表現(xiàn)為壓迫性病變特征。目前研究顯示造成壓迫的可能原因?yàn)榭粝律窠?jīng)增粗后在眶尖處壓迫視神經(jīng)、視神經(jīng)周圍腫塊壓迫、眼外肌炎癥反應(yīng)肥大波及眶尖、視神經(jīng)周圍眶脂肪損傷、眼眶周圍占位病變蔓延壓迫等。也有學(xué)者根據(jù)患者糖皮質(zhì)激素治療依賴以及影像學(xué)和組織病理學(xué)情況，推斷視神經(jīng)病變與浸潤(rùn)和炎癥反應(yīng)相關(guān)。17編輯版ppt鑒別診斷（一）非特異性眼眶炎癥反應(yīng)Sato等[23]開(kāi)展了一次大規(guī)模的回顧性研究，調(diào)查了1990至2006年曾被診斷為眼附屬器淋巴組織疾病的112例患者，通過(guò)其保留的組織樣本，共篩選出21例IgG4-ROD患者，17例淚腺受累患者中有12例為雙側(cè)受累。另一項(xiàng)研究對(duì)已歸檔的眼眶活體檢查石蠟包埋標(biāo)本進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在21例被診斷為特發(fā)性眼眶炎癥反應(yīng)或反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增生的患者中，11例患者IgG4增高[19]。有一些臨床特點(diǎn)將有助于鑒別這兩種疾病。IgG4-ROD經(jīng)常伴發(fā)全身系統(tǒng)性疾病，如哮喘、過(guò)敏性鼻炎等；在發(fā)病過(guò)程中若出現(xiàn)淋巴結(jié)病、自身免疫性胰腺炎Ⅰ型、硬化性膽管炎、腹膜后纖維化，則應(yīng)考慮IgG4-ROD的診斷，因?yàn)樘匕l(fā)性的眼眶炎癥反應(yīng)不會(huì)出現(xiàn)全身系統(tǒng)性疾??；IgG4-ROD多慢性起病，無(wú)疼痛，而特發(fā)性炎癥反應(yīng)多伴有明顯的疼痛。IgG4-ROD多為雙側(cè)受累，淚腺腫大[13]，同時(shí)又常伴發(fā)腮腺腫大，可伴發(fā)眼外肌炎癥反應(yīng)，一般為多條肌肉受累，受累肌肉沒(méi)有明確規(guī)律，但是眼球運(yùn)動(dòng)多不受限，可伴發(fā)其他眼眶疾?。籌gG4-ROD常見(jiàn)眶下神經(jīng)受累，視神經(jīng)呈現(xiàn)壓迫性改變[24]，相應(yīng)視野出現(xiàn)缺損。這些特點(diǎn)均是將IgG4-ROD與非特異性眼眶炎癥反應(yīng)相鑒別的要點(diǎn)。18編輯版ppt（二）TAO由于TAO常出現(xiàn)眼外肌肥大癥狀，故需要與IgG4-ROD進(jìn)行鑒別診斷TAO可分為兩型，Ⅰ型主要表現(xiàn)為球后脂肪組織和結(jié)締組織浸潤(rùn)，Ⅱ型主要表現(xiàn)為眼外肌炎。復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙是TAOⅡ型的常見(jiàn)癥狀，而IgG4-ROD可以因多條眼外肌受累導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙，出現(xiàn)復(fù)視，因此應(yīng)進(jìn)行相互鑒別診斷。IgG4-ROD的受累肌肉以下直肌、上直肌和內(nèi)直肌多見(jiàn)，外直肌受累較少；且病變晚期由于眼外肌纖維化，眼球可固定在某一眼位。IgG4-ROD的肌肉肥大多伴隨淚腺腫大、眶下神經(jīng)病變或眶周軟組織病變，這也是與TAO進(jìn)行鑒別的要點(diǎn)?？傊C合典型的臨床表現(xiàn)，甲狀腺激素T3、T4水平和促甲狀腺激素水平以及眼眶影像學(xué)檢查結(jié)果等，即可明確診斷。19編輯版ppt（三）淋巴瘤淋巴瘤在很多自身免疫反應(yīng)性疾病，如類風(fēng)濕、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均明顯增高，推測(cè)可能自身免疫反應(yīng)性疾病患者的B細(xì)胞發(fā)育異常，在慢性炎癥反應(yīng)的反復(fù)刺激下，逐漸演變成克隆性增殖，發(fā)展為淋巴瘤。IgG4-RD患者惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，尤其惡性淋巴瘤。腫瘤多在該病發(fā)生若干年后出現(xiàn)，也可同時(shí)或之前發(fā)生。淋巴瘤多在確診IgG4-RD后的1~5年間發(fā)生。北美地區(qū)的一項(xiàng)針對(duì)IgG4-RD患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3％患者在診斷后的3~5年間發(fā)展為非霍奇金淋巴瘤[26]。與IgG4-RD不同，IgG4-ROD與結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤關(guān)系密切，提示IgG4增高可能是B細(xì)胞淋巴瘤的高危因素。但是也有IgG4-RD合并外周T細(xì)胞淋巴瘤的個(gè)別報(bào)道20編輯版ppt治療1、目前無(wú)論對(duì)于IgG4-ROD還是IgG4-RD，均無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的治療方案。IgG4-ROD對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，這一結(jié)論被廣泛認(rèn)可。由于在糖皮質(zhì)激素減量階段易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，患者可能需要維持長(zhǎng)期治療。相關(guān)研究結(jié)果提示抗