繼續(xù)教育急性失血性休克急診液體復蘇演示文稿

繼續(xù)教育急性失血性休克急診液體復蘇演示文稿當前第1頁\共有52頁\編于星期五\11點（優(yōu)選）繼續(xù)教育急性失血性休克急診液體復蘇當前第2頁\共有52頁\編于星期五\11點意外災害導致也無處不在！12.4當前第3頁\共有52頁\編于星期五\11點急性失血性休克急救：分秒必爭！當前第4頁\共有52頁\編于星期五\11點消化道大出血、產(chǎn)科出血當前第5頁\共有52頁\編于星期五\11點背景急性失血性休克具有嚴重的危害性我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬Shock2006;28:322-331創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見類型。當前第6頁\共有52頁\編于星期五\11點急性失血性休克早期死亡率隨時間延長急劇升高急診208例失血性休克的患者（BP≤90mmHg），就診2h內(nèi)死亡率為31%，就診2-24h內(nèi)死亡率為31%，24h后死亡率為56%，存活率僅為46%。研究提示，創(chuàng)傷失血導致的低血壓患者死亡率極高。02040601030502h06h4h10h8h20h12h24h22h24h后31%56%死亡率%45%TheJournaloftrauma

1998,45(3):545-9.當前第7頁\共有52頁\編于星期五\11點急性失血性休克臨床病情變化迅速，死亡率較高急性失血性休克病理生理表現(xiàn)復雜

如果不及時控制出血和補充有效循環(huán)血量，最終導致多器官功能障礙綜合征（MODS）等臨床綜合征急診科面臨更多挑戰(zhàn):背景當前第8頁\共有52頁\編于星期五\11點低血容量、炎性反應

是急性失血性休克導致死亡的主要因素導致休克早期第一死亡高峰：休克0-2h內(nèi)早期死亡率可31%2嚴重低血容量、微循環(huán)障礙導致休克后早期第二死亡高峰：休克2-24h內(nèi)早期死亡率增加到45%2全身炎性反應綜合征（SIRS）急性失血性休克多器官功能障礙綜合征死亡TheJournaloftrauma

1998,45(3):545-9.當前第9頁\共有52頁\編于星期五\11點臨床抗休克認識的變化但在相當長的一段時期里，提升血壓被作為休克治療的主要目標，為此常常大量使用升壓藥物。當前第10頁\共有52頁\編于星期五\11點臨床抗休克認識的變化20世紀60年代，休克的微循環(huán)學說被提出，按照這個學說，休克更關鍵的損害是發(fā)生在微循環(huán)，因此復蘇不再以提升血壓為惟一目標，而是更注重微循環(huán)的改善（以654-2為代表）。80年代又明確地提出了休克的實質(zhì)是細胞缺氧的概念，復蘇應以糾正細胞缺氧為目標。當前第11頁\共有52頁\編于星期五\11點臨床抗休克認識的變化80年代末，人們更進一步認識到，整體血流動力學監(jiān)測不能準確地反映局部組織器官的氧代謝情況，強調(diào)以糾正局部器官缺氧為復蘇治療的終極目標。90年代以后，隨著與膿毒癥和MODS斗爭的深入，人們把認識和治療休克的目光投射到如何預防和消除休克所誘發(fā)的炎性介質(zhì)釋放中。當前第12頁\共有52頁\編于星期五\11點急性失血性休克的院外急救原則1.針對病因止血2.有效的液體復蘇3.快速轉(zhuǎn)運當前第13頁\共有52頁\編于星期五\11點急性失血性休克急診的搶救流程快速評估緊急處理液體復蘇快速轉(zhuǎn)運至條件較好的EICU或醫(yī)療機構高級臟器功能支持病情再評估當前第14頁\共有52頁\編于星期五\11點應急醫(yī)療服務體系(EMSS)院外急救重癥加強監(jiān)護室急診室搶救室急診科是急性失血性休克的第一戰(zhàn)場呼救網(wǎng)絡當前第15頁\共有52頁\編于星期五\11點失血量的評估參數(shù)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級失血量（ml）<750750-15001500-2000>2000失血量（%）<1515-3030-40>40心率（次/分）<100>100>120>140血壓正常下降下降下降呼吸頻率（次/分）14-2020-3030-40>40尿量（ml/hr）>3020-305-15無尿神經(jīng)系統(tǒng)輕度焦慮中度焦慮萎靡昏睡失血的分級（以70kg為例）：HR!ATLSStudentManualChicago:AmericanCollegeofSurgeons;2004.當前第16頁\共有52頁\編于星期五\11點出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復蘇，收縮壓維持在80-90mmHg；出血控制后進行積極容量復蘇顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應避免限制性復蘇現(xiàn)場即刻液體復蘇的策略當前第17頁\共有52頁\編于星期五\11點二液體復蘇時機與方法即刻復蘇(正壓液體復蘇：必要加壓）是以最快的速度，爭取在短時間內(nèi)恢復有效循環(huán)血量，維持重要臟器的灌注，防止休克的進一步發(fā)展，是休克液體復蘇傳統(tǒng)的方法及臨床措施。當前第18頁\共有52頁\編于星期五\11點即刻液體復蘇時機與方法快速擴容是否及時對休克病人的預后有重要影響在30min內(nèi)糾正低血壓，使血壓達到80mmhg以上者，其死亡率僅為12％，液體復蘇“黃金30min”30min后才給予糾正者，死亡率可達50％。當前第19頁\共有52頁\編于星期五\11點過度的液體復蘇的危害1.在徹底止血前，超常補液會造成血壓升高，加重出血；2.血液過度稀釋，不利于止血或使已形成的凝血塊脫落，易引發(fā)再出血；3.造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散；4.血液過度稀釋，血紅蛋白降低，不利于氧的攜帶和運送等。當前第20頁\共有52頁\編于星期五\11點即刻液體復蘇目標平均動脈壓MAP50～60mmHg作為指導補液量和速度的標準，可能比較適宜于大多數(shù)較年輕的出血性休克病人，但不適宜于合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、高血壓患者和老年患者。(MAP＝舒張壓＋1/3脈壓差70~105mmHg)監(jiān)護儀可直接讀數(shù)當前第21頁\共有52頁\編于星期五\11點出血未控制的早期液體復蘇：控制性（限制性）對出血未控制的出血性休克患者，應早期采取控制性復蘇，收縮壓維持在80－90

mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血。當前第22頁\共有52頁\編于星期五\11點減少搶救的輸液用量，快速（3～5min內(nèi)）恢復失血性休克患者血液動力學，提高患者生存率?，F(xiàn)場液體復蘇液體選擇策略急性失血性休克早期采用限制性復蘇小容量復蘇（小劑量高滲/高張鹽液）當前第23頁\共有52頁\編于星期五\11點復蘇液體的選擇等滲晶體溶液高滲溶液高滲高膠溶膠體溶液當前第24頁\共有52頁\編于星期五\11點●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復蘇的種類當前第25頁\共有52頁\編于星期五\11點正常血容量紅細胞水白蛋白間隙內(nèi)皮細胞低血容量嚴重低血容量時使用晶體紅細胞水白蛋白內(nèi)皮細胞晶體液晶體液當前第26頁\共有52頁\編于星期五\11點當前第27頁\共有52頁\編于星期五\11點優(yōu)點晶體液低廉擴容有效（靜脈輸注后即達峰）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布等滲晶體的優(yōu)缺點缺點只有一過性血流動力學穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細血管灌注不良降低組織氧合擴容時，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴充大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）75～80%輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙當前第28頁\共有52頁\編于星期五\11點正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）晶體液大量輸注導致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN30當前第29頁\共有52頁\編于星期五\11點高滲氯化鈉7.5%高滲氯化鈉（HS）1.能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙和腫脹細胞內(nèi)的液體吸入血管床，起到自體擴容的作用。2.更能儲存血管內(nèi)血容量及有更好的血液動力學。3.250ml相當于2000ml等滲液的復蘇效果，輸入失血量的10％－20％即能收到明顯的升壓效果。

當前第30頁\共有52頁\編于星期五\11點高滲氯化鈉增強正常T淋巴細胞的免疫功能，

小容量高滲鹽液的早期復蘇對腦創(chuàng)傷合并失血性休克有良好的治療作用。目前提倡小劑量療法：每次輸入2ml/kg，間隔15－20min可重復1次，總量小于12ml/kg。當前第31頁\共有52頁\編于星期五\11點高滲氯化鈉的缺點1.維持時間短，一般維持2h左右2.HS濃度過高，用量過大時，可引起高氯性酸中毒及低鉀血癥。3.高滲鹽液治療有活動性出血患者，反而會使病情惡化。當前第32頁\共有52頁\編于星期五\11點高滲氯化鈉的使用原則一般應在休克早期，特別是在院前現(xiàn)場急救時具有明顯的優(yōu)勢，由于其維持時間有限（2h左右），應及時補充其他常規(guī)復蘇液體。當前第33頁\共有52頁\編于星期五\11點各種液體的特性晶體液明膠白蛋白羥乙基淀粉60Da30,000Da68,000Da250,000Da10–20min1–2hr2–4hr6–18hr分子量擴容效應當前第34頁\共有52頁\編于星期五\11點晶膠之爭焦點晶體優(yōu)點擴容有效（靜脈輸注后即達峰,但持續(xù)時間短）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布價格低廉晶體缺點大量才能滿足擴容效果導致組織、器官水腫膠體優(yōu)點擴容效果好（靜脈后5min達峰）血管內(nèi)容量維持時間較長（數(shù)小時）白蛋白有利于改變sepsis的抗氧化狀態(tài)膠體缺點降低腎小球濾過率干擾凝血功能萬一過量,可造成長時間靜水壓性肺水腫當前第35頁\共有52頁\編于星期五\11點高滲高膠溶液小容量復蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點當前第36頁\共有52頁\編于星期五\11點使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基淀粉混合。小容量復蘇簡便易行，擴容效果良好，尤其適用于院前搶救。對于非控制性出血性休克，應在小容量復蘇的基礎上，盡快轉(zhuǎn)運到最近的醫(yī)療中心予以救治小容量復蘇高張鹽水使晶體滲透壓升高，細胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi)，與膠體混合使用可增強擴容作用和延長擴容時間。當前第37頁\共有52頁\編于星期五\11點小容量復蘇雙重作用機制：7.2%NaCl高滲溶液——提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進組織間液及細胞液進入血管內(nèi)6%HES200/0.5——通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi)的維持時間。當前第38頁\共有52頁\編于星期五\11點輸注液體小容量復蘇快速、強效恢復有效循環(huán)血量小容量復蘇快速、強效恢復有效循環(huán)血量，僅需小劑量（250ml）即可達滿意擴容效果羊脾切除失血模型，分別輸注林格氏液或高滲膠體溶液30minAnesthAnalg,2001.93:823-8310306090120032.521.510.5*P<0.05每輸入1ml溶液擴充的血容量（ml）高滲鹽膠體溶液林格氏液****單位：分鐘當前第39頁\共有52頁\編于星期五\11點說明：SOP：假手術；HS：7.5%NaCL；CLP：盲腸結扎及穿刺圖.小容量復蘇對于腹膜炎誘導的膿毒癥大鼠平均動脈壓（MAP）及心率（HR）的療效*p＜.05,所有組vsSOP#p＜.05,CLPvsCLP+HSCritCareMed,2008,36(6):1864-1872.小容量復蘇強效恢復有效循環(huán)血量-3036921121518時間（小時）100-10-20-30-40-50-60△MAP（mmHg）時間（小時）250200150100500-50△HR（beats/min）SOPSOP+HSCLPCLP+HS****##SOPSOP+HSCLPCLP+HS-3036921121518****當前第40頁\共有52頁\編于星期五\11點小容量復蘇顯著減少炎性反應發(fā)生27例創(chuàng)傷失血性休克患者，分別給予250ml高滲膠體溶液或者安慰劑。*與基線相比P<0.05+與相應時間對照組相比P<0.05CD62L平均熒光強度（%基線值）復蘇后時間安慰劑高滲鹽膠體溶液AnnalsofSurgery,2006,243(1):47-57.當前第41頁\共有52頁\編于星期五\11點小容量復蘇顯著改善器官灌注大鼠燒傷試驗模型，分別輸注7.5%NaCl(3-5ml/kg)溶液或林格氏液或者不予以復蘇。a與基線相比P<0.05b與燒傷時相比P<0.05c與復蘇后10min相比P<0.05*與未復蘇組相比P<0.05+與林格氏液組相比P<0.05肝血流（單位：ml.min-1.100g-1）aaab*+bc*+aaaAnesthAnalg，1996，83：782-788當前第42頁\共有52頁\編于星期五\11點小容量復蘇顯著減少炎性反應發(fā)生27例創(chuàng)傷失血性休克患者，分別給予250ml高滲膠體溶液或者安慰劑。AnnalsofSurgery,2006,243(1):47-57.當前第43頁\共有52頁\編于星期五\11點推薦使用方法賀蘇?+萬汶?序貫———急性失血性休克治療的最佳組合當前第44頁\共有52頁\編于星期五\11點后續(xù)液體復蘇的選擇晶體液輸血治療膠體液當前第45頁\共有52頁\編于星期五\11點液體復蘇后輸血《麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊》控制出血后1個單位壓縮紅細胞，平衡后可使血容量正常成人的Hct增加2%~3%或Hb增加1g/dl。

2、1個單位血小板可使血小板計數(shù)增加5~1