第四節(jié)胸部檢查

第四節(jié)胸部檢查第一頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、肺1、視診

⑴呼吸運(yùn)動(dòng)：正常靜息狀態(tài)下，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)而節(jié)律。男性和兒童，以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。異常表現(xiàn)：

胸式呼吸減弱：如肺及胸膜疾病，肋骨骨折。

腹式呼吸減弱：如腹膜炎、腹水、妊娠晚期。

吸氣性呼吸困難：上呼吸道阻塞，出現(xiàn)三凹征；

呼氣性呼吸困難：下呼吸道阻塞，呼氣用力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，見(jiàn)于肺氣腫、支氣管哮喘。

⑵頻率、節(jié)律、深度：正常人呼吸頻率：16～20次/分，且均勻節(jié)律；呼吸增快：呼吸頻率＞24次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰等。

呼吸減慢：呼吸頻率＜12次/分，見(jiàn)于麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量及顱壓增高。呼吸節(jié)律改變：潮式呼吸、間停呼吸、嘆息樣呼吸、酸中毒大呼吸。第二頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2、觸疹

⑴胸廓擴(kuò)張度：即呼吸時(shí)的胸廓活動(dòng)度，觸及兩側(cè)呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱。一側(cè)擴(kuò)張度受限，見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連或增厚。

⑵觸覺(jué)語(yǔ)顫：屬被檢查者發(fā)長(zhǎng)音“一”，用手觸及胸壁的震動(dòng)感，以鑒別疾病。檢查時(shí)注意兩側(cè)對(duì)比，以之鑒別。語(yǔ)顫減弱：見(jiàn)于肺氣腫、肺不張、胸腔積液、氣胸、胸膜肥厚；語(yǔ)顫增強(qiáng)：見(jiàn)于大葉肺炎、肺大泡、結(jié)核空洞、肺膿瘍等。

⑶胸膜摩擦感：以手掌觸及胸部，滲出性胸膜炎時(shí)，兩層胸壁呼吸時(shí)摩擦，產(chǎn)生似皮革相互的摩擦感。第三頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

3、叩診

⑵叩診方法：直接叩診方；間接叩診方。

⑶叩診順序：

先前胸，再側(cè)胸，后背部；

從肺尖開(kāi)始，由上向下、從外向內(nèi)、從左到右，兩側(cè)對(duì)比，逐個(gè)肋間叩診；

叩診前胸及側(cè)胸時(shí)，板指與肋間平行；叩診背部肩胛間區(qū)，板指與脊柱平行。

⑷正常胸部叩診音：清音。⑸胸部異常叩診音：

①濁音及實(shí)變：肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、胸腔積液、胸膜增厚、腫瘤。

②鼓音：氣胸、肺大泡。

③過(guò)清音：肺氣腫。第四頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

4、聽(tīng)診

聽(tīng)診順序：自上而下，左右對(duì)比，前胸側(cè)胸后背。

⑴正常呼吸音

①支氣管呼吸音：是氣流經(jīng)聲門、氣管、支氣管的湍流聲。分布于喉、胸骨上窩、背部的6、7頸椎附近。頗似呼氣時(shí)發(fā)出的“哈”音。

②肺泡呼吸音：是氣流經(jīng)氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡從松弛變緊張、從緊張變松弛，為肺泡彈性變化及氣流震動(dòng)產(chǎn)生的聲音。似上牙咬下唇，吹氣發(fā)出柔和的“夫”音。大部肺野皆可聞及。

③支氣管肺泡呼吸音：也稱“混合呼吸音”。

聲音：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)，吸氣相與呼氣相大致相等。

聽(tīng)診位置：位于胸骨角兩側(cè)第1、2肋間，和肩胛間區(qū)3、4胸椎水平兩側(cè)。第五頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

⑵異常呼吸音①異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失:呼吸道狹窄、胸廓活動(dòng)受限、肺彈性減弱；胸腔積液、氣胸。肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)增強(qiáng)：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、酸中毒、貧血；單側(cè)增強(qiáng)：代償性的增強(qiáng)。②呼氣延長(zhǎng)：肺組織彈性減弱，下呼吸道阻塞狹窄。③異常支氣管呼吸音為在正常肺泡呼吸音分部的部位，聽(tīng)到的支氣管呼吸音。

見(jiàn)于：肺組織實(shí)變、大空洞、壓迫性肺不張。④異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音區(qū)，聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音。

見(jiàn)于：支氣管肺炎、大葉肺炎早期、肺結(jié)核。實(shí)變部位較深，被正常肺組織覆蓋；實(shí)變范圍較小，與正常肺組織摻雜。⑤粗燥呼吸音：氣管壁腫脹痙攣，有粘液性分泌物附著。

多見(jiàn)于：支氣管炎或肺炎早期。第六頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

⑶啰音

啰音，是呼吸音以外的附加聲音，分為干性和濕性啰音。

①濕啰音：是氣體通過(guò)管腔內(nèi)稀薄的分泌物，水泡破裂產(chǎn)生的聲音。

水泡音:分為大水泡音、中水泡音、小水泡音。

其斷續(xù)而短暫，咳嗽后可減少或消失。

捻發(fā)音：細(xì)支氣管及肺泡，由于分泌物的黏著陷閉，氣流沖開(kāi)時(shí)產(chǎn)生的細(xì)小爆破聲。如手指捻搓一縷頭發(fā)的聲音。

②干啰音：見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘。是由于氣管的炎癥、水腫、痙攣、分泌物等因素產(chǎn)生的聲音。

鼾音：

哨笛音：哮鳴音、飛箭音、音樂(lè)音等。

第七頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、心臟檢查

醫(yī)生，應(yīng)站于病人的右側(cè)；

病人，取坐位或平臥位，兩下肢自然平放。第八頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一1、視診

⑴心前區(qū)隆起：正常人前胸兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)隆起。心前區(qū)隆起，是器質(zhì)性心臟病的體征。兒時(shí)患心臟病、尤為先天心，左胸3、4、5肋間隆起；大量心包積液時(shí)，可見(jiàn)心前區(qū)飽滿。

⑵心尖搏動(dòng)：觀察心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度、頻率、節(jié)律。

正常心尖博動(dòng)范圍：在左側(cè)胸部第五肋間，鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1cm處，博動(dòng)范圍直徑約2～2.5cm。

心尖搏動(dòng)位置變化：

心臟疾病：左室增大，向左下移位；右室增大，向左移位；全心增大，心尖向左下移位，心界向兩側(cè)擴(kuò)大。

胸部疾?。河覀?cè)胸腔積液、氣胸，心臟向左移位；肺纖維化、肺不張，心臟向患側(cè)移位。

腹部疾病：腫瘤、大量腹水、妊娠等，心尖搏動(dòng)向左上方移位。

⑶心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍改變:

增強(qiáng)：劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張、發(fā)熱、甲亢，左室肥大。

減弱或消失：心肌炎、心力衰竭，心尖搏動(dòng)減弱或彌散；心包積液、左側(cè)氣胸、肺氣腫，心尖搏動(dòng)減弱或消失。第九頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一2、觸診患者取平臥位，醫(yī)生以手掌、手掌尺側(cè)及指尖觸診。⑴心尖搏動(dòng)：心尖搏動(dòng)沖擊胸壁，標(biāo)志著心室收縮期的開(kāi)始，即第一心音。抬舉性心尖搏動(dòng)，為左室肥厚的體征。⑵震顫：觸診時(shí)手掌感到的細(xì)小顫動(dòng)，又稱“貓喘”。為器質(zhì)性心血管病的體征，常見(jiàn)于先天性心臟病、狹窄性心瓣膜病。（于胸骨左、右緣第2肋間，胸骨左緣第3、4肋間和心尖區(qū)）。⑶心包摩擦感：為急性心包炎的纖維素性滲出所致。以胸骨左緣第4肋間為主，觸及較粗糙的摩擦感，與心動(dòng)一致、有節(jié)律。第十頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

3、叩診

叩診可確定心界、判斷心臟形狀，及在胸廓內(nèi)的位置。心界，指叩診心臟的相對(duì)濁音界。⑴叩診方法：間接叩診法。⑵叩診順序：

先左后右，由下至上，由外向內(nèi)；

自心尖搏動(dòng)外2～3cm處開(kāi)始叩診；

逐個(gè)肋間叩診，至第二肋間。⑶心濁音界：

第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一⑷心濁音界改變心臟移位：胸水、氣胸，心濁音界移向健側(cè)；肺不張、胸膜肥厚，移向患側(cè)；腹水，心濁音界向左增大。心臟病變：左室增大：心濁音界向左下移位，使心腰加深，心臟似“靴型”。見(jiàn)于高血壓心臟病、主動(dòng)脈瓣病變。右室增大：心界向左擴(kuò)大。常見(jiàn)于肺心病、二尖瓣狹窄。左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，稱“普大型”，見(jiàn)于擴(kuò)張性心肌病。左心房或肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：見(jiàn)于二尖瓣狹窄。心腰部飽滿膨出，呈“梨型心”。心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，且隨體位改變。坐時(shí)，心界呈三角“燒瓶形”。心外因素：胸腔大量積液、積氣，心濁音界叩不出。肺氣腫，心濁音界縮小。第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

4、聽(tīng)診

通過(guò)聽(tīng)診，獲得心率、心律、心音的變化和雜音。⑴心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)

①二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。

②主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。

③主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。

④肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。

⑤三尖瓣區(qū)：胸骨體下端稍偏右或偏左。

二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)。第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一⑵聽(tīng)診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。

①心率：正常成人60～100次/分；3歲以下兒童＞100次/分。

成人＞100次/分、嬰幼兒＞150次/分，稱為“心動(dòng)過(guò)速”。

心率＜60次/分，稱為“心動(dòng)過(guò)緩”，見(jiàn)于迷走神經(jīng)張力增高、黃疸、顱壓增高、甲低、病竇綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯、減慢心率藥物（地高辛、普萘洛爾）。②心律：正常人心跳節(jié)律。心跳隨吸氣時(shí)增快、呼氣時(shí)減慢，稱“竇性心律不齊”。期前收縮：也稱過(guò)早搏動(dòng)。指在原來(lái)心律的基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)的一次心室收縮，之后有一個(gè)較長(zhǎng)的間歇期。心房纖顫：指心律絕對(duì)不規(guī)律；第一心音快慢強(qiáng)弱不等；可出現(xiàn)脈搏短絀。常見(jiàn)于冠心病、二尖瓣狹窄、甲亢。

第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一③心音：

按心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先后命名為：第一心音（S?）；第二心音（S?）；第三心音（S?）；第四心音（S?）。

第一心音（S?）：標(biāo)志心室收縮的開(kāi)始，主要是二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生的聲音。

第二心音（S?）：標(biāo)志心室舒張的開(kāi)始，主要是半月瓣突然關(guān)閉產(chǎn)生的聲音。

第三心音（S?）：是在第二心音之后，心室快速充盈期末，血流沖擊室壁振動(dòng)產(chǎn)生的聲音。在青少年期有時(shí)可聞及，屬生理性。

第四心音（S?）：一般聽(tīng)不到。第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一④額外心音：

指正常心音之外的附加心音，與心臟雜音不同。

奔馬律：為額外心音出現(xiàn)在第二心音之后，組成了三音律，如奔跑的馬蹄落地時(shí)的聲音，多見(jiàn)于心肌的炎癥。

二尖瓣開(kāi)瓣音：也稱“二尖瓣拍擊音”。指第二心音之后，有一音調(diào)清脆而高調(diào)的附加聲音。標(biāo)志著瓣膜的彈性尚好，是二尖瓣分離的手術(shù)指征。第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

⑤雜音：雜音，是心音以外的不同頻率及強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的夾雜聲音，對(duì)心瓣膜病診斷有重要意義。產(chǎn)生機(jī)理：血流加速；異常通道；血流紊亂產(chǎn)生的湍流及湍流場(chǎng)，沖擊心壁、瓣膜、腱索及大血管而產(chǎn)生。產(chǎn)生時(shí)間：第一心音與第二心音之間的雜音，稱為收縮期雜音，多為吹風(fēng)性雜音。第二心音與下一心動(dòng)周期的第一心音之間的雜音，稱為舒張期雜音，多為隆隆性雜音。雜音最響部位，即是瓣膜病變之處，雜音可沿血流方向傳導(dǎo)。第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一雜音性質(zhì)：

有功能性、相對(duì)性、器質(zhì)性雜音。收縮期雜音，一部分屬生理性，如吹風(fēng)樣雜音，有的屬于病理性；舒張期雜音及連續(xù)性雜音，均為器質(zhì)性。

器質(zhì)性的雜音比較粗糙，功能性的雜音比較柔和。

收縮期雜音：采用Levine的分法，分為6級(jí)（1/6、2/6……）；舒張期雜音：一般不分級(jí)。根據(jù)其強(qiáng)度，可分為輕度、中度、重度。⑥心包摩擦音：粗糙近耳、搔抓樣、雙向，與心搏一致的聲音。第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

第一、二心音的鑒別要點(diǎn)

第一心音第二心音聲音特點(diǎn)

音調(diào)低、時(shí)限長(zhǎng)、聲音響、音調(diào)高、時(shí)限短、性質(zhì)清脆、性質(zhì)鈍最強(qiáng)部位

心尖部心底部與心尖搏動(dòng)的關(guān)系

同時(shí)出現(xiàn)心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)心音之間的時(shí)距

第一心音與二心音的間隔第二心音于下一周期的第一心較短音間隔較長(zhǎng)第二十一頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別

鑒別點(diǎn)

生理性

器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見(jiàn)不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙、吹風(fēng)樣、常呈高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促