結(jié)腸破裂病例營養(yǎng)評估及治療

結(jié)腸破裂病例營養(yǎng)評估及治療第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一病例簡介楊女士，72歲，身高165cm，體重65kg；住院時間：2010.09.10-2010.12.24；1、腹脹1天，突發(fā)腹痛3小時。2、患者1天前感腹脹不適，稍感腹痛，想大便不能解出，3小時前自行用水管灌腸，突發(fā)劇烈腹痛入院。3、既往有高血壓病史10年，2型糖尿病病史5年，間斷便秘5年。

第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一病例簡介以“結(jié)腸破裂？”收住普外科。急診行剖腹探查發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸破裂，給予行結(jié)腸修補術及乙狀結(jié)腸造樓術。術后第2天，患者出現(xiàn)意識障礙，左側(cè)肢體活動受限，頭顱CT檢查示：腦梗塞。7天后（2011-09-19），患者出現(xiàn)呼吸困難，血壓下降90/55mmHg，高熱39度，血氧飽和度下降90%以下，腹部傷口裂開。普外科給予腹部傷口減張逢合后轉(zhuǎn)入ICU。第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一病例簡介入ICU情況：高熱39.5°C，血壓80/45mmHg，SP02

80%，淺昏迷，全身水腫，雙肺可聞及大量痰鳴音，腹部傷口液化，皮膚邊緣壞死，造樓口周邊行成竇道，腹脹，腸鳴音不能聞及，四肢末端涼?；炇荆旱脱跹Y，Lac6.0mmol/L，K+5.8mmol/l；ALB18g/L，PA110mg/L(參考值180-400)；WBC12×109/L,PLT15×109/L,NEUT%91.1%,LY0.3×109/L。第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一病例介紹轉(zhuǎn)入ICU診斷：1、結(jié)腸破裂修補術并乙狀結(jié)腸造瘺術后2、膿毒癥休克3、肺部感染呼吸衰竭4、腦梗塞

第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一病情特點及搶救措施（一）病情危重：

＊休克、呼吸衰竭、嚴重腹腔感染、營養(yǎng)差、急性腎功能不全、肝功能障礙搶救措施：1、積極糾正休克：早期液體復蘇、血管活性藥應用2、糾正低氧血癥：口插管保證通氣和氧合第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)篩選復篩表(N-2)營養(yǎng)受損狀況疾病嚴重程度評分目前評分營養(yǎng)狀態(tài)（請勾出）評分患者營養(yǎng)需要（請勾出）沒有（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）3個月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化

COPD

長期血透

糖尿病

腫瘤中度（2分）2個月體重丟失>5%BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手術中風應激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）1個月體重丟失>5%（>15%3個月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）頭部損傷

骨髓移植

ICU病人營養(yǎng)評分+疾病評分+年齡評分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分

本例患者入科時營養(yǎng)狀態(tài)總分=3+3+1=7分第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)狀態(tài)評分結(jié)果與營養(yǎng)風險的關系1）總評分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險，即應該使用營養(yǎng)支持。（2）總評分＜3分：每周復查營養(yǎng)評定。以后復查的結(jié)果如果≥3分，即進入營養(yǎng)支持程序。（3）如患者計劃進行腹部大手術，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，

并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥3分）通過營養(yǎng)風險篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營養(yǎng)風險（總分=7分），需及時進行營養(yǎng)支持治療第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機進入ICU24-48小時內(nèi)，血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩。第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一第一階段營養(yǎng)治療患者存在營養(yǎng)風險，應制定營養(yǎng)治療計劃入院1W后白蛋白由40g/L下降至18g/L，體重下降，全身水腫明顯，提示已達到重度營養(yǎng)不良。錯過營養(yǎng)治療時機。目前存在嚴重血流動力學紊亂、代謝紊亂。入ICU初期以復蘇為重點，暫不進行營養(yǎng)治療。第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一病情進展（二）入ICU24小時后，經(jīng)第一階段搶救治療，患者生命體征基本平穩(wěn)：血壓130/70mmHg，呼吸20次/分，血氧飽和度95%以上，體溫38.2度，血氧飽和度下降96%以上（口插吸氧3L/min），淺昏迷，雙肺濕羅音減少，鼻胃管減壓少量胃液，為血性液，腹平軟，腸鳴音未聞及，造樓口排除少量糊狀便。第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一思考？營養(yǎng)方式?能不能給予腸內(nèi)營養(yǎng)？腸內(nèi)營養(yǎng)灌注方式?選擇什么樣的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑？營養(yǎng)制劑用量如何安排？第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一分析及處理方式（一）無病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的攝入？標準配方腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))短肽制劑高熱卡配方是否有是否是否危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖病人腦梗塞昏迷，腹部手術術后，機體處于應激狀態(tài)，9天未經(jīng)胃腸進食，考慮目前存在胃腸功能障礙。但應積極恢復其胃腸功能。第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一分析及處理方式（二）患者24小時后生命體征平穩(wěn)，給予營養(yǎng)支持，先選擇腸外營養(yǎng)，并給予鼻飼糖鹽水500ml，觀察病情變化，進一步判斷胃腸功能。考慮患者仍處于應激狀態(tài)，“允許性低熱卡”原則：能量25kcal/kg?day。第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一分析及處理方式（三）入科2天后，經(jīng)胃管鼻飼糖鹽水后，無嘔吐，無胃潴留，無腹脹等表現(xiàn)，考慮患者可經(jīng)消化道給予營養(yǎng)。選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑--短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（百普力），百普力更符合本病人當前生理狀態(tài)。1、目前患者應激狀態(tài)，營養(yǎng)查，胃腸道合成消化酶對原始整蛋白及脂肪加工能力差。百普力可不經(jīng)消化即可吸收。2、吸收方面，百普力為短肽和氨基酸符合機體的吸收比例。3、百普力在消化道基本可以全部吸收，不需要消化道較強的蠕動及排便功能。本例乙狀結(jié)腸造瘺，應用百普力可減少排便，減少造瘺口感染機會。第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一分析及處理方式（四）路經(jīng)選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間>6周?管飼喂養(yǎng)第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一分析及處理方式（四）第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h2550757575100量（ml）50010001300150015002000時間（h）202022202020間隔（h）4424441、入ICU48小時后，給予百普力經(jīng)鼻胃管持續(xù)營養(yǎng)泵泵入，以后逐漸加量，并調(diào)整場外營養(yǎng)。

2、給腸內(nèi)營養(yǎng)后第三天，停腸外營養(yǎng)，患者下午出現(xiàn)胃內(nèi)反流兩次，考慮胃排空能力查。

處理a、增加胃腸動力藥；

b、床頭抬高

d、暫停營養(yǎng)液泵入經(jīng)處理后未再反流

3、每日給予擴造瘺口，糊狀變排除順利。

第二十頁，共二十