“胸痛三聯(lián)征”的早期診斷與處理原則課件

“胸痛三聯(lián)征”的早期診斷與處理原則溫嶺市第一人民醫(yī)院林文輝何為“胸痛”？胸痛：是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛的程度：與個體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。何為“胸痛三聯(lián)征”？胸痛肺栓塞急性

心肌梗死主動脈

夾層

目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史

目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史危險因素臨床表現(xiàn)1.年齡2.吸煙3.遺傳因素4.與其他疾病相關(guān)

1.年齡危險因素肺栓塞獨立的危險因素，隨著年齡增長，發(fā)病率逐漸增高。主動脈夾層60~70歲老年人發(fā)病率較高。急性心肌梗死多見于40歲以上的中、老年人。

2.吸煙危險因素肺栓塞繼發(fā)性危險因素之一。主動脈夾層無明顯相關(guān)。急性心肌梗死可使本病發(fā)病率和病死率增高2-6倍。

3.遺傳因素危險因素肺栓塞由遺傳變異引起，常以反復靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。主動脈夾層伴有結(jié)締組織異常的遺傳性先天性心血管病的人多發(fā)。急性心肌梗死有心梗家族史的人群發(fā)病率高。

4.與其他疾病相關(guān)危險因素肺栓塞因骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥等，易導致深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。主動脈夾層合并有梅毒、馬凡氏綜合征、高血壓、動脈粥樣硬化，有醫(yī)源性損傷史等。急性心肌梗死血脂異常，特別是總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）明顯增高的人群，合并有高血壓、糖尿病的人群。

目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史危險因素臨床表現(xiàn)1.胸痛2.氣促3.暈厥4.休克5.胃腸道癥狀

1.胸痛臨床表現(xiàn)肺栓塞一側(cè)胸痛，胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。主動脈夾層約96%的患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的胸背部撕裂樣疼痛，可向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢。急性心肌梗死①誘因：多不明顯，常發(fā)生于安靜時。②部位：心前區(qū)及胸骨后或劍突下疼痛，且疼痛常放射之左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽、下頜部。③性質(zhì)：疼痛常為壓榨樣或緊縮感、燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，程度較重，逐漸加重，持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或更長，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。

2.氣促臨床表現(xiàn)肺栓塞不明原因的呼吸困難、氣促，尤以活動后明顯，該癥狀最多見。主動脈夾層少見。急性心肌梗死合并心功能不全時可見。

3.暈厥臨床表現(xiàn)肺栓塞可為唯一或首發(fā)癥狀，常見。主動脈夾層少見。急性心肌梗死心肌廣泛壞死時可見。

4.休克臨床表現(xiàn)肺栓塞嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。主動脈夾層約半數(shù)或1/3患者發(fā)病后有蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現(xiàn)。急性心肌梗死多在起病后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見于約20%患者，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。

5.胃腸道癥狀臨床表現(xiàn)肺栓塞少見。主動脈夾層少見。急性心肌梗死可有頻繁的惡心、嘔吐，上腹脹痛，重者可發(fā)生呃逆。

目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史其他體征生命體征1.血壓2.脈搏3.體溫4.呼吸

1.血壓生命體征肺栓塞嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。主動脈夾層某些患者可因劇痛甚至血壓升高，兩側(cè)肢體血壓明顯不對稱，如雙上肢血壓差值超過30mmHg等，兩側(cè)脈搏明顯不對稱，常高度提示本病。急性心肌梗死除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。

2.脈搏生命體征肺栓塞多增快。主動脈夾層脈速、脈弱或消失。急性心肌梗死多增快。

3.體溫生命體征肺栓塞多為低熱。主動脈夾層多為正常。急性心肌梗死可升高，一般在38℃左右，持續(xù)約1周。

4.呼吸生命體征肺栓塞呼吸急促，淺而快。主動脈夾層疼痛劇烈時可見呼吸急促。急性心肌梗死可見呼吸急促。

目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史其他體征生命體征1.循環(huán)系統(tǒng)體征2.呼吸系統(tǒng)體征3.特殊體征

1.循環(huán)系統(tǒng)體征其他體征肺栓塞頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。主動脈夾層主動脈瓣區(qū)舒張期雜音急性心肌梗死心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；可有各種心律失常。

2.呼吸系統(tǒng)體征其他體征肺栓塞發(fā)紺，肺部有時可聞及哮鳴音和細濕羅音，或異常呼吸音下降，合并肺不張和胸腔積液時出現(xiàn)相應(yīng)體征。主動脈夾層少見。急性心肌梗死并發(fā)心衰時可見發(fā)紺，肺部聞及干濕啰音。

3.特殊體征其他體征肺栓塞下肢深靜脈血栓形成：表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。主動脈夾層無其他特殊體征。急性心肌梗死無其他特殊體征。

目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史1.心電圖2.心梗指標3.心超4.CTA5.D-二聚體6.血氣分析

1.心電圖便捷檢驗、檢查措施肺栓塞竇速，SⅠQⅢTⅢ，V1~V4T波倒置和ST段異常，完全或不完全性右束支傳導阻滯，肺型P波，電軸右偏等。主動脈夾層一般無特異性ST-T改變。急性心肌梗死ST段和T波有特征性和動態(tài)性變化。1.心電圖

2.心梗指標便捷檢驗、檢查措施肺栓塞多正常。主動脈夾層一般不升高。急性心肌梗死肌紅蛋白起病后2小時升高，敏感性強；肌鈣蛋白I起病3~4小時升高，特異性強。

3.心超便捷檢驗、檢查措施肺栓塞可見右心室壁局部運動幅度降低；右室或右房擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張等。若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可作出診斷。主動脈夾層可識別真、假腔或查獲主動脈撕裂的內(nèi)膜片。急性心肌梗死有助于了解是否有室壁運動異常和乳頭肌功能失調(diào)等。

4.CTA便捷檢驗、檢查措施肺栓塞肺動脈CTA：最常用的確診手段。64層螺旋CT“一站式成像”對急性胸痛三聯(lián)征的診斷具有臨床意義。主動脈夾層CTA對急性主動脈夾層的診斷具有明顯優(yōu)勢和臨床價值。已可以替代常規(guī)主動脈造影，成為術(shù)前診斷的首選方法。

急性心肌梗死冠狀動脈CTA對冠脈狹窄診斷的敏感性89％，特異性達到96％，陰性預計值高達98-100％，對于排除冠狀動脈狹窄具有很好的臨床價值。

5.D-二聚體便捷檢驗、檢查措施肺栓塞敏感性高，特異性差，若含量低于500ug/L，有重要排除診斷價值。主動脈夾層敏感性高，特異性差，若含量低于500ug/L，有重要排除診斷價值。急性心肌梗死多正?；蜉p度升高。

6.血氣分析便捷檢驗、檢查措施肺栓塞常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥。主動脈夾層多無明顯異常。急性心肌梗死多無明顯異常。

目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史1.監(jiān)護和一般治療2.藥物治療3.介入治療

1.監(jiān)護和一般治療處理原則肺栓塞急性期臥床休息，吸氧，監(jiān)測生命體征，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜。主動脈夾層急性心肌梗死

2.藥物治療處理原則肺栓塞溶栓治療：主要適用于大面積PTE病例?？鼓委煟嚎捎行Х乐寡ㄔ傩纬珊蛷桶l(fā)。主動脈夾層急性期患者無論是否采用介入或手術(shù)治療均應(yīng)首先給予強化的內(nèi)科藥物治療，如降壓、減慢心率等。急性心肌梗死溶栓療法。

3.介入或外科手術(shù)治療處理原則肺栓塞肺動脈血栓摘除術(shù)；肺動