綜合醫(yī)院抑郁診療淺析

目前社會疾病模式的變化隨著社會的發(fā)展和進步，人類疾病的模式發(fā)生了相應的變化：20世紀50年代是以呼吸道疾病和急性傳染病為人口死亡的首位病因；自70年代起，腫瘤和心腦血管疾病的死亡率一直高居首位；進入90年代以后，精神與心理疾病的發(fā)病率有逐年增高的勢頭。

2008年抑郁癥已上升為世界第二大疾病。當前第1頁\共有59頁\編于星期四\10點現(xiàn)狀

全球約有3.4億人，中國約有3600萬人。

50%—80%的抑郁癥患者不尋求治療，15%—25%的抑郁癥患者最終死于自殺。

全國地市級以上綜合醫(yī)院對抑郁癥的識別率還不到20%，抑郁癥的誤診率高達50%，只有不到10%的人接受了相關(guān)藥物治療。當前第2頁\共有59頁\編于星期四\10點易引起抑郁障礙的常見軀體疾病軀體疾病抑郁障礙發(fā)生率軀體疾病抑郁障礙發(fā)生率腎功能衰竭5%-22%產(chǎn)后哺乳期15%-25%慢性疼痛12%-30%愛滋?。ˋIDS）20%-35%糖尿病10%-20%肺氣腫20%-40%腦血管意外10%-25%阿爾茨海默病30%-35%甲狀腺功能異常10%-30%冠心病20%-60%吳文源，季建林，綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生，2001當前第3頁\共有59頁\編于星期四\10點4當前第4頁\共有59頁\編于星期四\10點5當前第5頁\共有59頁\編于星期四\10點遺傳基因：環(huán)境誘因：由心理和社會因素引起的。藥物因素：引起抑郁的原因當前第6頁\共有59頁\編于星期四\10點抑郁癥生物學基礎(chǔ)與環(huán)境因素相互作用發(fā)病模式遺傳易感性早期負性生活事件易損性表型CRH系統(tǒng)功能過高

NE系統(tǒng)功能不足遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害對海馬的神經(jīng)毒性作用抑郁焦慮內(nèi)分泌功能紊亂免疫功能紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)改變FromC.B.Nemeroff,2000LifeEvents生命早期成年當前第7頁\共有59頁\編于星期四\10點抑郁的發(fā)病機制單胺類平衡失調(diào)5-羥色胺（5-HT）去甲腎上腺素（NA）多巴胺（DA）此外，還與γ-氨基丁酸（GABA）、cAMP和磷脂酰肌醇系統(tǒng)（PI）不平衡有關(guān)當前第8頁\共有59頁\編于星期四\10點抑郁障礙的臨床表現(xiàn)9當前第9頁\共有59頁\編于星期四\10點抑郁的典型表現(xiàn)核心癥狀群心境低落、興趣和樂趣喪失、精力下降生物癥狀群以早醒為特征的睡眠紊亂、性欲和食欲下降、體重下降、腸胃道功能紊亂癥狀、精神運動性抑制、晨重晚輕的病情節(jié)律等當前第10頁\共有59頁\編于星期四\10點抑郁與焦慮癥狀共存1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13過度擔憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦慮癥狀睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁癥狀抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念當前第11頁\共有59頁\編于星期四\10點綜合醫(yī)院的抑郁障礙

最多的軀體不適訴說依次為：胸悶(58.1%)、心慌(54.8%)、肢體乏力(45.4%)、頭昏(38.7%)、尿頻(38.7%)、頭痛(35.5%)、胸痛(32.3%)。當前第12頁\共有59頁\編于星期四\10點四、識別和診斷臨床癥狀識別測試量表當前第13頁\共有59頁\編于星期四\10點痛苦表情在訴說病史過程中眼含淚水、掩面而泣、嚴重者痛哭流涕、悲痛欲絕。提示：情緒低落、無欲、絕望、自責、可有自殺念頭，部分患者已有過一次以上的自殺未遂事件。當前第14頁\共有59頁\編于星期四\10點沉默不語面無表情，問話不答，或僅有簡單的回應，再問不答。提示：心境惡劣，喪失興趣和愉快感，有思維遲滯，工作能力減退，無欲狀態(tài)，有自殺風險。當前第15頁\共有59頁\編于星期四\10點滔滔不絕反復敘述軀體癥狀，強調(diào)本人痛苦的嚴重程度，全身各個系統(tǒng)均感不適。提示：中、重度焦慮、情緒不穩(wěn)定。

當前第16頁\共有59頁\編于星期四\10點反復詢問反復詢問醫(yī)生，3~4次以上的進出診室，醫(yī)生的答復不能使其滿意。提示：廣泛性焦慮，軀體形式障礙、疑病。

當前第17頁\共有59頁\編于星期四\10點條理清晰攜帶打印或書寫的歷年的自身感受以及多種檢查結(jié)果就診，甚至畫出解剖圖譜，懷疑自己患了診斷不出來的疑難怪病。提示：疑病癥、軀體形式障礙。

當前第18頁\共有59頁\編于星期四\10點請告訴神經(jīng)科醫(yī)生：診斷就是這么簡單！四句話就能初步診斷！當前第19頁\共有59頁\編于星期四\10點常用診斷量表1、患者自評量表

Zung’s抑郁量表、SCL-90癥狀量表

GDS老年抑郁量表2、醫(yī)師評估量表

HAMD抑郁量表當前第20頁\共有59頁\編于星期四\10點當前第21頁\共有59頁\編于星期四\10點當前第22頁\共有59頁\編于星期四\10點鑒別診斷是否抑郁？是否合并焦慮？是否為軀體形式障礙與軀體疾病的關(guān)系當前第23頁\共有59頁\編于星期四\10點抑郁障礙的治療治療的目標治療原則治療方法藥物當前第24頁\共有59頁\編于星期四\10點綜合醫(yī)院的抑郁癥病人，何時需要會診或轉(zhuǎn)診有自殺企圖或病史有過自殺行為者，或家族中有自殺史按抗抑郁治療4-8周，癥狀未獲改善者。多次反復發(fā)作性抑郁伴有精神病性癥狀的抑郁伴著燥狂/輕燥狂的抑郁癥難治性抑郁癥當前第25頁\共有59頁\編于星期四\10點治療目標提高顯效率和臨床治愈率，最大限度地減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復社會功能，達到真正意義上的治愈預防復發(fā)，減少復燃/復發(fā)的危險性當前第26頁\共有59頁\編于星期四\10點治療原則藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應及對策，爭取他們的主動配合，能遵囑按時按量服藥當前第27頁\共有59頁\編于星期四\10點治療過程全程治療急性期

鞏固治療期

維持治療期當前第28頁\共有59頁\編于星期四\10點抗抑郁藥物抗焦慮藥物五、常用治療藥物抗精神病藥物當前第29頁\共有59頁\編于星期四\10點

抗抑郁藥物SSRIS三環(huán)類SNRI

NaSSA阿戈美拉汀當前第30頁\共有59頁\編于星期四\10點（一）常用抗抑郁藥物1、三環(huán)類（TCAs）:阿米替林丙米嗪多塞平氯丙米嗪麥普替林當前第31頁\共有59頁\編于星期四\10點（1）阿米替林（Amitriptyline）對5-HT再攝取的抑制作用強，對NA抑制作用稍差，有較強的鎮(zhèn)靜和抗ACh作用。開始劑量每日50mg（分2次服），逐漸增加至每日維持量50～150mg，日極量150～300mg。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用；可出現(xiàn)口干、困倦、視物模糊和便秘；長期服用可使10％左右患者出現(xiàn)EKG心臟傳導異常。當前第32頁\共有59頁\編于星期四\10點（2）多塞平（Doxepin）抑制NA和5-HT的再攝取作用弱，有較強的鎮(zhèn)靜和抗ACh作用，用于抗抑郁和抗焦慮，也可用于其他類型的神經(jīng)癥。開始劑量25～50mg每日1～3次口服，逐漸增加至每日150～250mg，分3次口服。常見的不良反應為嗜睡、口干、便秘等；肝功能不全、青光眼、癲癇及嚴重心血管疾病患者慎用。當前第33頁\共有59頁\編于星期四\10點2、新型抗抑郁藥SSRIs氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭艾司西酞普蘭SNRIs萬拉法新度洛西汀NaSSA米氮平當前第34頁\共有59頁\編于星期四\10點療效與TCA相似，主要作用于5-HT抗膽堿作用小，依從性增高不良反應輕，對心臟傳導影響小安全性高不影響組胺系統(tǒng)，不引起嗜睡與肥胖半衰期長，服用方便缺點：因抑制5-HT回收，可出現(xiàn)食欲下降，惡心，焦慮和失眠。

SSRIs當前第35頁\共有59頁\編于星期四\10點（1）氟西汀（Fluoxetine)可選擇性抑制腦內(nèi)5-HT的再攝取，延長和增加其作用，口服生物利用度達100％，代謝產(chǎn)物為去甲氟西汀。t1/2為70h,去甲氟西汀為330h?？诜?0mg,每日晨起頓服，必要時增加至40mg，3～4周后發(fā)揮抗抑郁作用。不良反應有上腹不適、惡心、焦慮、失眠。當前第36頁\共有59頁\編于星期四\10點（2）舍曲林（Sertraline）化學及藥理性質(zhì)上與三環(huán)類、四環(huán)類及其它SSRIs有所不同，選擇性強，對ACh、NA和組織胺等其它受體無直接作用。血濃度峰值時間為6～8h,，t1/2為26h。每晚50～100mg一次口服，用藥2周后顯效。不良反應有惡心、食欲減退、性功能障礙等。當前第37頁\共有59頁\編于星期四\10點（3）帕羅西?。≒aroxetine）口服后肝臟首過效應為50％，蛋白結(jié)合率95％，血漿濃度達峰為3～8h，7～14天可達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。開始劑量為20mg，每日晨起頓服，3周后如療效不明顯，可每周增加10mg，至每日30～40mg。常見的不良反應有口干、頭痛、思睡。當前第38頁\共有59頁\編于星期四\10點（4）氟伏沙明（Fluvoxamine）

為唯一單環(huán)結(jié)構(gòu)的SSRI藥物，對多巴胺和去甲腎上腺素攝取無影響，在體內(nèi)無活性代謝產(chǎn)物，對細胞色素P450無抑制作用。口服吸收率為94%，生物利用度50%，服藥后2～8h血藥濃度達峰值，蛋白結(jié)合率77%，t1/215h。開始劑量50mg每晚1次口服，其后根據(jù)患者病情適當增加至每日100～300mg，分2次口服。不良反應有惡心、嘔吐、頭痛、焦慮、腹痛、震顫和偏頭痛等。當前第39頁\共有59頁\編于星期四\10點（5）氫溴酸西酞普蘭（Citalopram）對5-HT受體重攝取位點親和力較高，清除半衰期中等的SSRI類藥物，對肝臟代謝酶無明顯抑制作用。口服后經(jīng)胃腸吸收，血漿蛋白結(jié)合率80%，t1/2為36h。常規(guī)劑量20mg每日晨起1次口服，根據(jù)患者病情可適當增加至每日40或60mg。不良反應有惡心、出汗、口干、頭痛、困倦、腹瀉等。當前第40頁\共有59頁\編于星期四\10點（6）草酸艾司西酞普蘭（Cipralex）具有雙重位點作用的SSRI，能特異性地與5HT再攝取過程中5HT轉(zhuǎn)運體蛋白的基本位點和異構(gòu)位點結(jié)合，作用更持久。成人常用劑量10mg/d，每日1次，可與食物同服。老年人、肝腎功能障礙患者適當減量。不良反應：惡心、口干、頭暈、失眠、直立性低血壓等。停用本品時建議在1~2周內(nèi)逐漸減量后停藥，以避免發(fā)生撤藥反應。當前第41頁\共有59頁\編于星期四\10點SNRI藥物

1.萬拉法新（Venlafaxine）對5-HT和NA的再攝取均有較強的抑制作用，抗抑郁療效與TCA持平甚至超過后者，沒有抗膽堿和抗組織胺的作用，不出現(xiàn)口干、鎮(zhèn)靜和低血壓等不良反應。口服后1~2h血藥濃度達峰，蛋白結(jié)合率27%，90%經(jīng)由腎臟排泄，t1/24.9h。開始劑量每日50mg口服，逐漸在1周之內(nèi)增加至每日200~300mg。當前第42頁\共有59頁\編于星期四\10點2、鹽酸度洛西?。―uloxetine）為平衡的5HT/NA再攝取抑制劑，能快速、廣泛地解除抑郁癥的情緒和軀體疼痛癥狀?？诜锢枚冉橛?2%~80%。給藥至開始吸收的時間間隔約為2h，達峰時間約為6h，食物對峰值濃度無影響，但可降低AUC，并延長達峰時間6~10h。治療劑量30~60mg，每日1次。藥物相互作用：對CYP2D6有中度抑制作用。不良反應有胃腸不適。

當前第43頁\共有59頁\編于星期四\10點NaSSA類藥物

米氮平（Mirtazapine）

有力地直接拮抗α2-NA能自受體和異受體，以及5-HT2和5-HT3受體，增加了NA能和由5-HT1介導的5-HT能的神經(jīng)傳遞。增加NA能神經(jīng)傳遞：抗焦慮；增加5-HT能神經(jīng)傳遞：抗焦慮、抗抑郁；阻斷5-HT2：抗焦慮、改善睡眠；防止激動、躁動、性功能異常；阻斷5-HT3受體：防止惡心、頭痛、嘔吐?？诜好客?5-30mg當前第44頁\共有59頁\編于星期四\10點其他抗抑郁藥物褪黑素受體激動劑：阿戈美拉汀，商品名維度新優(yōu)點：無胃腸道反應對體重無影響當前第45頁\共有59頁\編于星期四\10點黛力新【臨床應用】1、神經(jīng)科：神經(jīng)衰弱，焦慮性、抑郁性神經(jīng)癥，疑病性神經(jīng)癥，植物神經(jīng)功能紊亂，腦器質(zhì)性疾病伴發(fā)的抑郁，老年性抑郁，反應性抑郁，偏頭痛，緊張性頭痛，三叉神經(jīng)痛；2、內(nèi)科：心臟神經(jīng)癥，胃腸道神經(jīng)癥，其他疾病伴 發(fā)的抑郁及焦慮狀態(tài)，如:消化性潰瘍、 糖尿病、高血壓、支氣管哮喘、潰瘍性結(jié) 腸炎；當前第46頁\共有59頁\編于星期四\10點【臨床應用】3、外科：手術(shù)前的焦慮，嚴重創(chuàng)傷和手術(shù)繼發(fā)的焦慮和抑郁，性病恐懼癥；4、婦產(chǎn)科：更年期綜合征，經(jīng)前期綜合征，婦產(chǎn)科術(shù)前焦慮、恐懼，術(shù)后焦慮、抑郁；5、五官科：伴情緒改變的口腔潰瘍；6、精神科：多種焦慮抑郁狀態(tài)，如：慢性酒精中毒和藥物成癮時焦慮和抑郁、心境惡劣。當前第47頁\共有59頁\編于星期四\10點【用量與用法】

（起效時間：3-5天）成人：每天2片，早晨一次頓服或早晨及中午各服1片嚴重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，口服老年患者：每天1片，早晨口服維持劑量：每天1片，早晨口服當前第48頁\共有59頁\編于星期四\10點（二）常用抗焦慮藥物苯二氮卓類抗焦慮藥物(1951~1961)第三代抗焦慮藥物坦度螺酮（1996）當前第49頁\共有59頁\編于星期四\10點（1）氯硝西泮（Clonazepam）

具有較強的鎮(zhèn)靜和抗癲癇作用，其中抗驚厥作用比地西泮和硝西泮強5倍?？诜?0~60分鐘發(fā)揮作用，1~2小時血藥濃度達峰值，作用可持續(xù)6~8小時，半衰期10~18小時。口服開始劑量每次0.25mg，每日3~4次，每2~3天增加0.5~1mg，直至成人有效劑量每日4~8mg，最大劑量可達每日12mg。

當前第50頁\共有59頁\編于星期四\10點（2）勞拉西泮（Lorazepam）

抗焦慮作用較地西泮強，血漿蛋白結(jié)合率85%，半衰期10~18小時?？菇箲]：每次0.5~1mg，每日3次口服；治療失眠：2~4mg每晚睡前口服。當前第51頁\共有59頁\編于星期四\10點（3）阿普唑侖（Alprazolam）

抗焦慮作用比地西泮強10倍?？诜湛於耆?，1~2小時血藥濃度即達峰值，老年婦女比青年人吸收快。經(jīng)肝臟代謝，自腎臟排除體外，血漿半衰期青年人平均10~12小時，老年人19小時。鎮(zhèn)靜：每次0.25mg，每天3次口服；催眠：每次0.4~0.8mg，睡前頓服；抗焦慮：每次0.4~0.8mg，每日0.8~1.6mg分次口服，最大劑量每日4mg。當前第52頁\共有59頁\編于星期四\10點5-HT能抗焦慮藥物-坦度螺酮5-HT1A受體激動劑高濃度分布在邊緣系統(tǒng)作用在突觸后膜5-HT1A受體，抑制亢進的5-HT能神經(jīng)活動，發(fā)揮抗焦慮作用；作用在突觸前膜5-HT1A自身受體，使受體密度下調(diào)，發(fā)揮抗抑郁作用。當前第53頁\共有59頁\編于星期四\10點坦度螺酮突觸前5－HT1A自身受體突觸后5－HT1A受體劑量：10mg3次/日起效：2~4周不良反應：惡心、頭暈當前第54頁\共有59頁\編于星期四\10點（三）非典型抗精神病藥物

非典型抗精神病藥物利培酮、奧氮平和喹硫平均可作用在單胺類神經(jīng)元，迅速緩解精神癥狀，錐體外系不良反應明顯減少，還可作為軀體疾病合并精神和心理障礙的輔助藥物，改善抑郁情緒、改變疼痛閾值和軀體化強迫觀念?？挂钟魟┘釉鲂┊斍暗?5頁\共有59頁\編于星期四\10點1、利培酮（Risperidone）本品為苯并異惡唑衍生物，低劑量可阻斷中樞5-HT