缺血性卒中的抗栓治療

當(dāng)前第1頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%當(dāng)前第2頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%當(dāng)前第3頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%當(dāng)前第4頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他樣硬化動(dòng)脈粥性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%當(dāng)前第5頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%當(dāng)前第6頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%當(dāng)前第7頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%當(dāng)前第8頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防當(dāng)前第9頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)ObesityHypertensionDiabetesSTROKE/MIGENESGENESENVIRONMENTInadequateMedicalCareGENESInactivityDietPsychosocialStressCultureGeneticsaugmenteffectsofenvironmentalriskfactors當(dāng)前第11頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)ImprovingtimetobenefitinclinicaloutcomesstudiesLipid

modificationLifestyle

interventionBP

loweringGlucose

loweringOptimalCVriskreduction當(dāng)前第12頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)卒中預(yù)防中的分層處理Framingham卒中風(fēng)險(xiǎn)評估(FSP)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇當(dāng)前第13頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)卒中預(yù)防中的分層處理Framingham卒中風(fēng)險(xiǎn)評估(FSP)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇當(dāng)前第14頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)低危中危高危極高危評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第15頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)和治療閾值當(dāng)前第16頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)危險(xiǎn)分層概念：

Framingham研究的貢獻(xiàn)Framingham研究：始于1949年，一項(xiàng)有關(guān)心血管疾病發(fā)病率的前瞻性流行病學(xué)研究最初入選5209人，此后人數(shù)逐漸增加每2年對隨訪結(jié)果與疾病發(fā)病率關(guān)系進(jìn)行評價(jià)當(dāng)前第17頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)12345678910100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％Framingham卒中風(fēng)險(xiǎn)評估(FSP)危險(xiǎn)因素值年累積風(fēng)險(xiǎn)性別（M/F)M12.3%年齡(歲）6424.9%收縮壓(mmHg)18637.6%正在降壓治療(Y=1N=0)0411.2%糖尿病(Y=1N=0)0515.1%吸煙(Y=1N=0)1616.6%心血管疾病(Y=1N=0)0723.5%房顫(Y=1N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1N=0)1933.1%10年累積風(fēng)險(xiǎn)1036.3%累計(jì)卒中風(fēng)險(xiǎn)隨訪時(shí)間（年）D’AgostinoRBetal.Stroke.1994;25:40-43個(gè)體卒中風(fēng)險(xiǎn)（10年后）0身高71.0體重190.026.5體重指數(shù)26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米當(dāng)前第18頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)卒中預(yù)防中的分層處理Framingham卒中風(fēng)險(xiǎn)評估(FSP)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇當(dāng)前第19頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)房顫（AtrialFibrillation，AF）當(dāng)前第20頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)房顫時(shí)的左心房血栓ManningWJ.NEnglJMed.1993;328:750-755.ALeftAtriumBLeftAtrialAppendageClot當(dāng)前第21頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)房顫患者卒中危險(xiǎn)分層

CHADS2計(jì)分(NVAF)近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中/TIAStrokeGageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危險(xiǎn)因素記分CHADS2計(jì)分年卒中率(%)CHADS2≥1華法令A(yù)FI:卒中史、高齡、高血壓和糖尿病SPAF:卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+當(dāng)前第22頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF判斷卒中/血栓風(fēng)險(xiǎn)高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年齡≥75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超聲心動(dòng)提示左室功能受損的臨床證據(jù)中危年齡≥65歲，無高危因素年齡<75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病低危年齡<65歲，無中危或高危因素華法令抗凝治療考慮抗凝治療或阿司匹林如果無禁忌癥，阿司匹林75-300mg/d華法令禁忌癥？有無華法令治療，INR2.5(2.0-3.0)當(dāng)個(gè)體危險(xiǎn)因素變化時(shí)，重新進(jìn)行危險(xiǎn)分層12房顫抗凝治療危險(xiǎn)分層及治療方案當(dāng)前第23頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)卒中預(yù)防中的分層處理Framingham卒中風(fēng)險(xiǎn)評估(FSP)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇當(dāng)前第24頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)中國是腦卒中復(fù)發(fā)率最高的國家之一中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較房顫高血壓心肌梗死糖尿病高脂血癥卒中史/TIA史吸煙地區(qū)中國加拿大構(gòu)成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0當(dāng)前第25頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)心房顫動(dòng)臨床情況治療高危：既往卒中/TIA史，系統(tǒng)栓塞，瓣膜病，高血壓，左室功能異常，年齡〉75歲，中危因素華發(fā)林（INR2-3)如果年齡〉75歲，INR1.5-2.0中危：年齡65-75，DM，CAD,甲狀腺功能亢進(jìn)華發(fā)林或阿司匹林低危：無危險(xiǎn)因素，年齡〈65歲阿司匹林或不用急性心臟轉(zhuǎn)復(fù)先用肝素，之后華發(fā)林。轉(zhuǎn)復(fù)前3周華發(fā)林，轉(zhuǎn)復(fù)后4周華發(fā)林；或者如TEE沒有血栓，轉(zhuǎn)復(fù)前肝素，轉(zhuǎn)復(fù)后4周華發(fā)林當(dāng)前第27頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)急性心肌梗死臨床情況治療危險(xiǎn)因素（-）阿司匹林和LMWH危險(xiǎn)因素（+):前壁心肌梗死,心衰,房顫,系統(tǒng)/肺栓塞,二尖瓣血栓,嚴(yán)重左室功能異常先用肝素,之后華發(fā)林當(dāng)前第28頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)既往心肌梗死臨床情況治療伴有心衰阿司匹林或華發(fā)林伴有室壁瘤阿司匹林伴有移動(dòng)性或隆起性血栓華發(fā)林以上均無阿司匹林當(dāng)前第29頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)瓣膜病變臨床情況治療風(fēng)濕性瓣膜病華發(fā)林二尖瓣脫垂阿司匹林或不用人工機(jī)械瓣膜華發(fā)林+/-阿司匹林生物瓣膜植入3個(gè)月內(nèi)伴有房顫、左室血栓、系統(tǒng)栓塞以上均無華發(fā)林華發(fā)林阿司匹林當(dāng)前第30頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)心內(nèi)膜炎臨床情況治療非感染性心內(nèi)膜炎先用肝素，之后華發(fā)林感染性心內(nèi)膜炎-天然瓣膜不抗凝感染性