第十九課急性胰腺炎

Anatomy當(dāng)前第1頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)Anatomy當(dāng)前第2頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)Anatomy當(dāng)前第3頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)胰腺外分泌部：占胰腺體積80%包含至少兩個功能單位腺泡細(xì)胞：主要分泌消化酶導(dǎo)管細(xì)胞：主要分泌胰液和電解質(zhì)胰腺外分泌的調(diào)節(jié)促胰液素和膽囊收縮素：刺激胰腺分泌生長抑素和胰多肽：抑制胰腺分泌Pancreaticphysiology當(dāng)前第4頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)Pancreaticenzymes蛋白水解酶

胰蛋白酶原

糜蛋白酶原脂肪水解酶:脂肪酶碳水化合物水解酶：淀粉酶核酸水解酶當(dāng)前第5頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起胰腺組織自身消化的急性化學(xué)性炎癥急性上腹痛、惡心/嘔吐、發(fā)熱、血清胰酶升高輕癥以胰腺水腫為主，預(yù)后良好；重癥患者病情嚴(yán)重，易繼發(fā)感染、休克和腹膜炎等，病死率高Acutepancreatitis當(dāng)前第6頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)Etiology

膽道疾病和酒精中毒：占80%以上其它藥物感染代謝胰管、膽管及其壺腹部位的結(jié)構(gòu)異常手術(shù)和外傷遺傳性胰腺炎胰腺缺血性壞死：胰卒中自身免疫性特發(fā)性當(dāng)前第7頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)膽源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)膽道結(jié)石、急性和慢性膽囊炎或膽管炎、膽道蛔蟲共同通道假說(commonchannelhypothesis)當(dāng)前第9頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)酒精中毒和暴飲暴食酒精刺激胃酸分泌，胃酸促使胰泌素和CCK分泌，胰液和胰酶分泌增加大量飲酒引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，致胰液引流受阻劇烈嘔吐致十二指腸內(nèi)壓增加，十二指腸內(nèi)容物逆流入胰管長期飲酒致胰液內(nèi)蛋白質(zhì)含量增高，沉淀而形成蛋白栓，引起胰液排瀉障礙暴飲暴食可引起胰液和膽汁分泌增加，引流不暢當(dāng)前第10頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)特發(fā)性AP的可能病因原因診斷方法隱匿性膽石癥(腹部超聲檢查陰性)膽汁引流進(jìn)行結(jié)晶分析

復(fù)查腹部超聲

ERCP未診斷的高甘油三脂血癥

如果可能的話，提前測定血清甘油三脂濃度患者恢復(fù)正常飲食后檢測血清甘油三脂膽管和胰管異常ERCPOddi括約肌功能失調(diào)

ERCPOddi括約肌測壓胰腺癌、壺腹癌和其它腫瘤CT掃描或超聲內(nèi)鏡加細(xì)針抽吸活檢ERCP

連續(xù)測定血CA19-9水平囊性纖維化基因檢測當(dāng)前第11頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)主要病理生理過程無活性的消化酶原激活為有活性的消化酶胰腺外分泌功能受抑制胰腺產(chǎn)生大量的促炎介質(zhì)和因子當(dāng)前第12頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)病生理

酶原的提前激活最早激活部位：腺泡細(xì)胞酶原細(xì)胞內(nèi)激活和級聯(lián)反應(yīng)：胰蛋白酶原的自身激活和溶酶體酶cathepsinB激活胰蛋白酶原血清蛋白酶抑制劑：α2-巨球蛋白、α1-抗胰蛋白酶、抗糜蛋白酶、血清胰蛋白酶抑制物、和C1彈性蛋白酶抑制物當(dāng)前第15頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)病理急性水腫型胰腺炎：占90%急性壞死型胰腺炎：少見，病變嚴(yán)重當(dāng)前第16頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)隨病理類型而不同水腫型出血壞死型臨床上根據(jù)臨床表現(xiàn)、有無合并癥及轉(zhuǎn)歸，分為輕型和重癥MildacutepancratitisSevereacutepancreatitis(SAP)當(dāng)前第17頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)Classificationanddefinitionsoffourcategoriesfor

theseverityofacutepancreatitisAmJGastroenterol2010;105:74–76當(dāng)前第18頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)腹痛惡心、嘔吐發(fā)熱低血壓及休克水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂當(dāng)前第19頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)腹痛為主要表現(xiàn)，見于95%的患者突然發(fā)作，可有膽石癥發(fā)作、大量飲酒或飽餐等誘因可為鈍痛、絞痛、鉆痛或刀割樣痛，呈持續(xù)性伴陣發(fā)加劇位于中上腹部，向腰背部放射，彎腰抱膝或前傾體位可減輕可伴嘔吐，嘔吐后腹痛無緩解當(dāng)前第20頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)惡心、嘔吐見于85%的患者嘔吐物常為胃內(nèi)容物，可嘔吐膽汁或咖啡渣樣物原因：反射性嘔吐或麻痹性腸梗阻、腹膜炎所致同時伴腹脹當(dāng)前第21頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)低血壓多見于重癥，發(fā)生低血壓或休克時患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降有效循環(huán)血量不足所致大量滲出頻繁嘔吐血管擴(kuò)張和通透性增加(胰舒血管素原被激活，緩激肽合成增加)消化道出血當(dāng)前第22頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂輕癥有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者代謝性堿中毒重癥患者常有明顯脫水及代謝性酸中毒低鈣血癥高血糖，少數(shù)成為糖尿病，偶可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷當(dāng)前第23頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)體征輕型：腹部體征較輕。上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張?？筛姑洝⒛c鳴音減弱重癥表情痛苦、煩躁不安皮膚濕冷、脈細(xì)速、血壓降低、呼吸急速Grey-Turner征或Cullen征陽性腸鳴音減弱或消失上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，痛性包塊移動性濁音陽性黃疸當(dāng)前第24頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)輔助檢查血常規(guī)：WBC、HCT、CRP酶學(xué)檢查淀粉酶脂肪酶生化檢查血糖血鈣血膽紅素肌酐和尿素氮AST、LDH當(dāng)前第25頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)酶學(xué)檢查血清酶學(xué)反映的是組織生成、釋放入血以及清除的總和測定的酶活性受血清中一些因素的影響如高脂血癥有些酶可為非胰腺組織產(chǎn)生酶學(xué)水平越高，胰腺炎可能性越大淀粉酶和脂肪酶水平不能反映嚴(yán)重程度當(dāng)前第26頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)胰腺損傷的血清學(xué)標(biāo)記當(dāng)前第27頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)淀粉酶(Amylase)最常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，生化檢測的標(biāo)準(zhǔn)絕大部分血清淀粉酶來源于胰腺(約40%)和唾液腺(約60%)胰淀粉酶(Pancreaticamylase，P-Amy)半衰期約2小時約1/4的血清淀粉酶以原形從腎臟排出當(dāng)前第28頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)高淀粉酶血癥

胰淀粉酶胰腺炎/胰腺癌/胰腺損傷，包括手術(shù)和ERCP腹腔臟器疾病藥物糖尿病酮癥酸中毒唾液淀粉酶惡性腫瘤肺部疾病/肺炎/結(jié)核/癌糖尿病酮癥酸中毒/異位妊娠破裂/卵巢囊腫混合性或未明原因腎功能不全燒傷巨淀粉酶血癥當(dāng)前第29頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)Cutoff值敏感性特異性僅超過正常范圍>90%<70%正常上限的3倍<60%接近100%血清淀粉酶對急性胰腺炎的診斷價值當(dāng)前第30頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)淀粉酶與肌酐清除率比值Cam/Ccr=Uam/Sam×Scr/Ucr×100%正常值為1-4%，AP時因腎臟對淀粉酶清除率增加而對肌酐清除率不變，因此AP時Cam/Ccr高于正常對確定胰腺炎的診斷并不具備足夠的敏感性和特異性主要用來確定巨淀粉酶血癥當(dāng)前第31頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)脂肪酶(Lipase)有用的早期標(biāo)記，晚于血清淀粉酶發(fā)病24-72小時開始升高，持續(xù)7-10天敏感性與總淀粉酶相同，比總淀粉酶更加特異，特別是L2胰脂肪酶糖尿病酮癥酸中毒和巨淀粉酶血癥時正常當(dāng)前第32頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)影像學(xué)檢查確定胰腺炎的診斷有助于病因?qū)W診斷和鑒別診斷檢出并發(fā)癥提供預(yù)后信息當(dāng)前第33頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)腹部平片胸腔積液哨兵袢征結(jié)腸切割征麻痹性腸梗阻腰大肌邊緣模糊胃與結(jié)腸之間間隙增寬

胰腺鈣化鈣化膽結(jié)石當(dāng)前第34頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)胸片胸腔積液膈抬高肺不張間質(zhì)性肺炎肺水腫當(dāng)前第35頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)超聲檢查呈低回聲可見胰腺增大、胰內(nèi)和胰周回聲異常相對敏感的試驗(yàn)30-40%的患者腸內(nèi)氣體和脂肪組織限制了對胰腺的觀察評估膽石癥、膽管淤滯或膽管擴(kuò)張、腹水后期可用于確定假性囊腫和胰腺膿腫當(dāng)前第36頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)CT掃描對于AP的診斷、鑒別診斷、嚴(yán)重程度具有重要價值可見胰腺增大、邊緣不規(guī)則、間質(zhì)回聲不勻、胰內(nèi)低密度區(qū)、胰周脂肪炎癥改變、胰周積液和異常氣體重癥胰腺炎的早期識別增強(qiáng)CT診斷胰腺壞死，但腎功能不全者禁忌后期識別假性囊腫和胰腺膿腫當(dāng)前第37頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)輕度胰腺炎。胃竇和胰頭之間液體聚集(箭頭所示)

中度胰腺炎。胰周液體聚集在后腹膜。胰腺呈均勻性增強(qiáng)當(dāng)前第38頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)胰腺壞死,胰尾和部分胰體沒有灌注。膽囊內(nèi)可見結(jié)石(箭頭所示).

胰腺壞死部位積氣(箭頭所示)，提示感染當(dāng)前第39頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)其它影像學(xué)檢查

磁共振顯像(MagneticResonance)MR血管造影(MRA)和MRCP

ERCPEUS放射性同位素掃描當(dāng)前第40頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)診斷疾病診斷嚴(yán)重程度分型：輕型、重型病因?qū)W診斷并發(fā)癥診斷當(dāng)前第41頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)診斷要點(diǎn)突然發(fā)作的上腹部疼痛，往往向后背放射惡心、嘔吐、發(fā)熱腹部壓痛、腹脹血白細(xì)胞升高、血清淀粉酶和脂肪酶升高往往存在飲酒、暴飲暴食、膽石癥等前驅(qū)因素當(dāng)前第42頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)AP嚴(yán)重度的預(yù)測方法MultipleclinicalcriteriaRansoncriteriaGlasgow(Imrie)criteriaAPACHEIIMultiple-organfailurescoreCTscanningcriteriaMRIAbdominalparacentesisIndividuallaboratorytestsMethemalbuminPhospholipaseA2C-reactiveproteinGranulocyteelastaseInterleukin-6Trypsinogenactivationpeptide當(dāng)前第43頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)Ranson標(biāo)準(zhǔn)入院時Age＞55歲；WBC＞16000/μl;Glu＞200mg/ml；LDH＞350IU/L；AST＞250IU/L；入院48小時內(nèi)HCT↓＞10%BUN↑＞5mg/dl血清鈣＜8mg/dlPaO2＜60mmHgBE＞4mEq/L估算的液體丟失總值＞6L.當(dāng)前第44頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)Ranson標(biāo)準(zhǔn)與急性胰腺炎預(yù)后病死率與陽性指標(biāo)的數(shù)目有關(guān)

NumberofcriteriaMortalityrate0-2

1%3-416%5-640%7-8100%當(dāng)前第45頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)CT嚴(yán)重度指數(shù)=胰腺炎分級+壞死分級當(dāng)前第46頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第47頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)淺色柱代表病死率，致病率（Morbidity，黑色柱)定義為需要在ICU超過7天當(dāng)前第48頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第49頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)并發(fā)癥

當(dāng)前第50頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)局部并發(fā)癥急性液體積聚壞死和感染性壞死入院時HCT≥47%入院后24小時HCT未能下降假性囊腫胰腺膿腫血管和脾臟并發(fā)癥胃腸道梗阻當(dāng)前第51頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)Hepatobiliary

Jaundice

PortalveinthrombosisNeurologic

Psychosisorencephalopathy(confusion,delusionandcoma)

Cerebralemboli

Blindness(angiopathicretinopathywithhemorrhage)Hematologic

Anemia

DIC(disseminatedintravascularcoagulopathy)

LeucocytosisDermatologic

PainfulsubcutaneousfatnecrosisMetabolic

Hypocalcemia,hyperglycemia,hypertriglyceridemia,acidosisRespiratory

Hypoxemia,atelectasis,effusion,pneumonitis

Acuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)Renal

Renalarteryorveinthrombosis

RenalfailureCirculatory

Arrhythmias

Hypovolemiaandshock;myocardialinfarct

Pericardialeffusion,vascularthrombosisGastrointestinal

Ileus

Gastrointestinalhemorrhagefromstressulceration;gastricvarices(secondarytosplenicveinthrombosis)

Gastrointestinalobstruction全身并發(fā)癥當(dāng)前第52頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)全身并發(fā)癥急性呼吸衰竭急性腎功能衰竭心律失常、心功能衰竭、猝死消化道出血敗血癥DIC胰性腦病多臟器功能衰竭當(dāng)前第53頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)鑒別診斷消化性潰瘍穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻腸系膜血管栓塞心絞痛或心肌梗死其它急腹癥：高位闌尾穿孔、腎絞痛、脾破裂、異位妊娠破裂、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥高淀粉酶血癥當(dāng)前第54頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)治療目的穩(wěn)定血流動力學(xué)緩解疼痛阻斷疾病進(jìn)展治療局部和全身并發(fā)癥當(dāng)前第55頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)支持治療積極補(bǔ)液對癥：疼痛、惡心/嘔吐盡快確定和治療并發(fā)癥營養(yǎng)支持預(yù)防和治療感染當(dāng)前第56頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)治療輕癥水腫型胰腺炎禁食輸液胃腸減壓抑酸當(dāng)前第57頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)懷疑重癥急性胰腺炎，應(yīng)重癥監(jiān)護(hù)注意低血壓、少尿、血氧過低或血濃縮(HCT＞50%)監(jiān)測生命體征和尿量動脈血?dú)夥治鲋行撵o脈壓測量檢測HCT、血糖和電解質(zhì)監(jiān)測全血細(xì)胞計數(shù)、凝血時間、總蛋白及白蛋白、尿素氮、肌酐、鈣、鎂、淀粉酶和脂肪酶當(dāng)前第58頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)藥物治療抑制胰酶活性加貝酯烏司他丁抑制胰腺分泌生長抑素:8肽和14肽炎癥抑制劑?當(dāng)前第59頁\共有68頁\編于星期五\23點(diǎn)加貝酯絲氨酸蛋白酶抑制劑大多數(shù)研究表明加貝酯對急性胰腺炎的治療有效薈萃分析表明加貝酯并不降低急性胰腺炎的死亡率，但可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率約30%。缺乏更為肯定的療效是由于胰酶激活主要在胰腺炎的早期即在病人得到治療以前起