第九章第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理

內(nèi)科護理當前第1頁\共有79頁\編于星期五\22點《內(nèi)科護理》（第3版）第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護理當前第2頁\共有79頁\編于星期五\22點第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理閩東衛(wèi)生學校楊建生

當前第3頁\共有79頁\編于星期五\22點第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理學習目標掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理評估要點和主要護理措施熟悉神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的主要護理診斷/問題。了解神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理目標和護理評價。當前第4頁\共有79頁\編于星期五\22點

重點第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理身體狀況評估、護理措施

難點護理評估、常見護理診斷/問題、護理措施當前第5頁\共有79頁\編于星期五\22點主要內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理及功能神經(jīng)系統(tǒng)疾病特點神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀及體征當前第6頁\共有79頁\編于星期五\22點解剖生理及功能神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)腦脊髓腦神經(jīng)脊神經(jīng)分析綜合接收信息傳遞沖動當前第7頁\共有79頁\編于星期五\22點病因：感染、血管病變、腫瘤、外傷、中毒、免疫障礙、遺傳因素、先天發(fā)育異常和代謝障礙等。特點：病情復雜并發(fā)癥多死亡率高致殘率高疾病特點當前第8頁\共有79頁\編于星期五\22點第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理學習內(nèi)容頭痛

一

二意識障礙三五言語障礙感覺障礙運動障礙三四當前第9頁\共有79頁\編于星期五\22點第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——頭痛護理評估護理診斷/問題護理目標護理措施護理評價當前第10頁\共有79頁\編于星期五\22點定義頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛

當前第11頁\共有79頁\編于星期五\22點顱內(nèi)疾病

感染、血管病變、占位及外傷頭顱鄰近器官或組織疾病

五官、頸椎、頸肌病全身性疾病

發(fā)熱、高血壓、缺氧、中毒及尿毒癥其他

神經(jīng)癥及癔癥(一）健康史【護理評估】

當前第12頁\共有79頁\編于星期五\22點頭痛部位、性質(zhì)與程度頭痛規(guī)律

突發(fā)劇烈頭痛晨間加劇且進行性加重

規(guī)律的晨間頭痛長時間閱讀后頭痛周期性反復發(fā)作病程長、波動性與易變性明顯伴隨癥狀

伴噴射狀嘔吐伴高熱伴眩暈伴腦膜刺激征伴癲癇發(fā)作（二）身體狀況當前第13頁\共有79頁\編于星期五\22點慢性頭痛的病人可出現(xiàn)焦慮、恐懼、或抑郁等心理（三）心理-社會狀況腦脊液檢查、CT或MRI檢查、腦血管造影等，有助于病因診斷（四）輔助檢查當前第14頁\共有79頁\編于星期五\22點【常見護理診斷/問題

】

疼痛：頭痛與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦部器質(zhì)性病變等有關(guān)【護理目標】病人頭痛發(fā)作的次數(shù)減少或程度減輕當前第15頁\共有79頁\編于星期五\22點護理措施1．一般護理保持環(huán)境安靜、舒適、光線柔和。非器質(zhì)性頭痛病人增加休息和睡眠時間。器質(zhì)性頭痛病人應絕對臥床休息，減少頭部活動。顱內(nèi)高壓病人床頭可抬高15°～30°，嘔吐時頭偏向一側(cè)，以防誤吸嘔吐物而窒息。

當前第16頁\共有79頁\編于星期五\22點護理措施2．病情觀察觀察頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、頻率、程度及伴隨癥狀，注意觀察病人意識、瞳孔、脈搏及血壓等變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。當前第17頁\共有79頁\編于星期五\22點護理措施3．減輕疼痛

做緩慢深呼吸、聽輕音樂，或做氣功、引導式想象及冷熱敷，還可用理療、按摩、指壓止痛等方法。

當前第18頁\共有79頁\編于星期五\22點護理措施4．心理護理應理解、同情病人的痛苦，耐心解釋，解除其思想顧慮，保持身心放松，鼓勵病人樹立信心，積極配合治療。對非器質(zhì)性病變引起的頭痛，予以心理安慰，消除誘發(fā)因素，解除焦慮和緊張情緒。

當前第19頁\共有79頁\編于星期五\22點護理評價病人頭痛是否減輕或緩解。當前第20頁\共有79頁\編于星期五\22點第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——意識障礙護理評估護理診斷/問題護理目標護理措施護理評價當前第21頁\共有79頁\編于星期五\22點定義

意識障礙是指人對外界環(huán)境刺激缺乏反應的一種精神狀態(tài)。當前第22頁\共有79頁\編于星期五\22點顱內(nèi)疾病全身感染性疾病心血管疾病代謝性疾病中毒性疾?。ㄒ唬┙】凳返谝还?jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——意識障礙【護理評估】

當前第23頁\共有79頁\編于星期五\22點以覺醒度改變?yōu)橹魇人⒒杷?、淺昏迷、中昏迷及深昏迷以意識內(nèi)容改變?yōu)橹饕庾R模糊和譫妄狀態(tài)

特殊類型去皮質(zhì)綜合征、無動性緘默癥、植物狀態(tài)

（二）身體狀況第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——意識障礙（三）輔助檢查腦電圖檢查可明確腦功能狀況，血常規(guī)、血糖、血脂、電解質(zhì)及頭顱CT和MRI檢查可明確病因當前第24頁\共有79頁\編于星期五\22點【常見護理診斷/問題

】

有受傷的危險與腦組織受損導致的意識障礙有關(guān)【護理目標】病人無誤吸、窒息、壓瘡、感染及營養(yǎng)失調(diào)發(fā)生第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——意識障礙當前第25頁\共有79頁\編于星期五\22點護理措施1．一般護理平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位；高熱量和豐富維生素素飲食，鼻飼流質(zhì)；每2～3h為病人翻身1次，防止壓瘡發(fā)生；預防尿路感染；注意口腔衛(wèi)生；譫妄躁動者加床欄，必要時用約束帶適當約束，防止墜床、自傷及傷人。當前第26頁\共有79頁\編于星期五\22點昏迷病人口腔護理當前第27頁\共有79頁\編于星期五\22點（二）病情觀察

生命體征、瞳孔大小和對光反射、意識障礙程度惡心、嘔吐以及嘔吐物的性狀和量有無消化道出血、腦疝、呼吸道及泌尿系感染（三）保持呼吸道通暢取平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位清除口鼻分泌物，及時吸痰第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——意識障礙當前第28頁\共有79頁\編于星期五\22點

【護理評價】

病人有無誤吸、窒息、壓瘡、感染及營養(yǎng)失調(diào)發(fā)生第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——意識障礙當前第29頁\共有79頁\編于星期五\22點第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——言語障礙護理評估護理診斷/問題護理目標護理措施護理評價當前第30頁\共有79頁\編于星期五\22點病人年齡、職業(yè)、文化程度、出生地、生長地，發(fā)病前言語能力，有無注意力、記憶力和計算力障礙大腦皮質(zhì)語言功能區(qū)受損與發(fā)音有關(guān)的神經(jīng)或肌肉受損（一）健康史第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——言語障礙【護理評估】

當前第31頁\共有79頁\編于星期五\22點失語癥表現(xiàn)為自發(fā)談話、聽理解、復述、命名、閱讀和書寫等能力的殘缺或喪失，常見類型有：Broca失語Wernicke失語傳導性失語命名性失語完全性失語構(gòu)音障礙損傷部位不同，產(chǎn)生不同特點的構(gòu)音障礙，主要表現(xiàn)為發(fā)聲困難、發(fā)音不清，或聲音、音調(diào)及語速異常，嚴重者不能發(fā)音（二）身體狀況第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——言語障礙當前第32頁\共有79頁\編于星期五\22點可表現(xiàn)為焦慮、情緒低落、精神抑郁（三）心理-社會狀況頭部CT或MRI、肌電圖等（四）輔助檢查第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——言語障礙當前第33頁\共有79頁\編于星期五\22點【常見護理診斷/問題

】

語言溝通障礙與大腦皮質(zhì)語言功能區(qū)或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受損有關(guān)【護理目標】病人能采取有效的溝通方式表達自己的需求，能配合語言訓練，語言功能逐漸恢復第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——言語障礙當前第34頁\共有79頁\編于星期五\22點（三）言語功能康復訓練失語癥：聽理解訓練，語言表達訓練和書寫訓練構(gòu)音障礙：呼吸訓練、發(fā)音器官的肌群運動訓練、發(fā)音訓練第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——言語障礙【護理措施】

（一）心理護理（二）有效溝通當前第35頁\共有79頁\編于星期五\22點

【護理評價】

病人是否能采取有效的溝通方式表達自己的需求是否能配合語言訓練，語言功能是否逐漸恢復第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——言語障礙當前第36頁\共有79頁\編于星期五\22點第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——感覺障礙護理評估護理診斷/問題護理目標護理措施護理評價當前第37頁\共有79頁\編于星期五\22點定義感覺障礙是指機體對各種形式刺激（如痛、溫度、觸、壓、位置、振動等）無感知、感知減退或異常的一組綜合征。常表現(xiàn)為感覺過敏、感覺異常、疼痛或感覺減退和消失。當前第38頁\共有79頁\編于星期五\22點分類感覺分為：

1.內(nèi)臟感覺

2.特殊感覺（視、聽、嗅和味覺）

3.一般感覺：淺感覺（痛覺、溫度覺及部分觸覺）深感覺（運動覺、位置覺和振動覺）復合感覺（實體感覺、圖形覺和兩點辨別覺等）

當前第39頁\共有79頁\編于星期五\22點神經(jīng)系統(tǒng)的感染、血管病變藥物及毒物中毒、腦腫瘤、腦外傷，以及全身代謝障礙性疾病情緒激動、睡眠不足、過度疲勞、不合作、意識不清及暗示等（一）健康史第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——感覺障礙【護理評估】

當前第40頁\共有79頁\編于星期五\22點護理評估——身體狀況1．感覺障礙的臨床表現(xiàn)（1）抑制性癥狀:分為完全性感覺缺失和分離性感覺障礙。（2）刺激性癥狀:①感覺過敏②感覺倒錯③感覺過度④感覺異常當前第41頁\共有79頁\編于星期五\22點護理評估——身體狀況2．感覺障礙的類型及臨床特點受損部位感覺障礙特點多發(fā)性末梢神經(jīng)損害手套、襪套型分布感覺障礙脊髓橫貫性損害受損平面以下全部感覺喪失伴截癱、排便障礙及自主神經(jīng)功能障礙內(nèi)囊損害對側(cè)偏身感覺障礙并伴對側(cè)偏癱、偏盲大腦皮質(zhì)感覺區(qū)病變對側(cè)單肢感覺障礙當前第42頁\共有79頁\編于星期五\22點出現(xiàn)煩悶、憂慮或失眠，易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒（二）心理-社會狀況腦脊液檢查、誘發(fā)電位、頭顱CT或MRI等檢查（三）輔助檢查第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——感覺障礙當前第43頁\共有79頁\編于星期五\22點【常見護理診斷/問題

】

感知覺紊亂與腦、脊髓病變與周圍神經(jīng)受損有關(guān)【護理目標】病人能適應感覺障礙的狀態(tài)，感覺障礙減輕或消除，無損傷發(fā)生第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——感覺障礙當前第44頁\共有79頁\編于星期五\22點護理措施

1．一般護理

保暖防凍、防燙、防搔抓、防碰撞和防重壓。避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋或冰袋，肢體保暖需用熱水袋時，水溫不宜超過50℃，防止燙傷。對下肢有深感覺障礙的病人，避免夜間獨自行走，以防跌傷。當前第45頁\共有79頁\編于星期五\22點護理措施

2．知覺訓練

每天進行，如用砂紙、棉絮絲等刺激觸覺；用溫水擦洗感覺障礙的部位，刺激感覺恢復和促進血液循環(huán)；用針尖刺激恢復痛覺等。解釋各種刺激的感覺體驗，指導病人用視覺彌補感覺的不足。同時進行肢體的被動運動訓練，做按摩、理療和針灸等。當前第46頁\共有79頁\編于星期五\22點四肢癱瘓者針灸治療當前第47頁\共有79頁\編于星期五\22點護理措施

3．心理護理

加強與病人溝通，耐心聽取病人對感覺異常的敘述，并進行必要的解釋，消除病人的焦慮及煩躁的情緒，積極配合治療。當前第48頁\共有79頁\編于星期五\22點護理評價病人的感覺障礙是否減輕或消失，是否有損傷發(fā)生。當前第49頁\共有79頁\編于星期五\22點

【護理評價】

病人的感覺障礙是否減輕或消失，是否有損傷發(fā)生第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——感覺障礙當前第50頁\共有79頁\編于星期五\22點第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——運動障礙護理評估護理診斷/問題護理目標護理措施護理評價當前第51頁\共有79頁\編于星期五\22點定義運動障礙是指因神經(jīng)系統(tǒng)執(zhí)行運動功能的部分發(fā)生病變而引起的異常?？煞譃榘c瘓、僵硬、不隨意運動及共濟失調(diào)等。當前第52頁\共有79頁\編于星期五\22點腦部急慢性感染、腦外傷、腦血管病變、腦腫瘤、腦先天畸形或神經(jīng)脫髓鞘等藥物或毒物中毒史（一）健康史第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——運動障礙【護理評估】

（二）身體狀況癱瘓是肢體因肌力下降或喪失而導致的運動障礙癱瘓的性質(zhì)：按病變部位分為上運動神經(jīng)元癱瘓和下運動神經(jīng)元癱瘓，二者的比較如下表當前第53頁\共有79頁\編于星期五\22點臨床檢查上運動神經(jīng)元癱瘓下運動神經(jīng)元癱瘓癱瘓分布整個肢體為主（單癱、偏癱等）肌群為主肌張力增高減低腱反射增強減低或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度失用性萎縮明顯肌束顫動無有皮膚營養(yǎng)障礙多數(shù)無障礙常有肌電圖神經(jīng)傳導正常無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導異常有失神經(jīng)電位第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——運動障礙當前第54頁\共有79頁\編于星期五\22點護理評估——身體狀況（2）癱瘓的類型病變部位癱瘓類型某一神經(jīng)根支配區(qū)或某些肌群無力局限性癱大腦半球、脊髓前角細胞病變單癱一側(cè)大腦半球病變偏癱中腦、腦橋病變交叉癱脊髓橫貫性損害截癱高頸段脊髓病變四肢癱當前第55頁\共有79頁\編于星期五\22點癱瘓的類型：癱瘓的程度：常用肌力測定判斷癱瘓的程度，可分為6級見下表（二）身體狀況第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——運動障礙當前第56頁\共有79頁\編于星期五\22點分級臨床表現(xiàn)0級肌肉無任何收縮（完全癱瘓）1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作2級肢體僅能做水平運動，不能克服地心引力，即不能抬起3級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力動作，未達到正常5級肌力正常第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——運動障礙當前第57頁\共有79頁\編于星期五\22點不隨意運動指病人在意識清醒的情況下，出現(xiàn)不受主觀控制的、無目的的異常運動。共濟失調(diào)指由小腦、前庭及本體感覺功能障礙導致的運動笨拙和不協(xié)調(diào)，引起機體平衡、姿勢和步態(tài)異常（二）身體狀況第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——運動障礙當前第58頁\共有79頁\編于星期五\22點震顫當前第59頁\共有79頁\編于星期五\22點機體維持平衡及調(diào)節(jié)不良當前第60頁\共有79頁\編于星期五\22點易產(chǎn)生急躁、焦慮、抑郁、煩惱、自卑及悲觀等心理（三）心理-社會狀況頭顱CT或MRI、肌電圖、血液生化及神經(jīng)肌肉活檢（四）輔助檢查第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——運動障礙當前第61頁\共有79頁\編于星期五\22點【常見護理診斷/問題

】

軀體活動障礙與腦、脊髓及神經(jīng)肌肉受損、肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常有關(guān)有失用綜合征的危險與肢體癱瘓、長期臥床或體位不當、異常運動模式有關(guān)第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——運動障礙當前第62頁\共有79頁\編于星期五\22點【護理目標】病人適應運動障礙的狀態(tài)，配合和堅持康復訓練，能配合運動訓練，日常生活活動能力逐步增強無壓瘡、感染、肢體失用性萎縮和關(guān)節(jié)攣縮畸形等發(fā)生第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——運動障礙當前第63頁\共有79頁\編于星期五\22點

【護理措施】

生活護理安全護理運動訓練的護理心理護理第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——運動障礙（一）軀體活動障礙（二）有失用綜合征的危險保持癱瘓肢體功能位重視患側(cè)刺激早期床上訓練恢復期運動訓練綜合康復當前第64頁\共有79頁\編于星期五\22點（一）軀體活動障礙生活護理安全護理運動訓練的護理急性期以局部按摩和被動運動為主從健側(cè)到患側(cè)、從肢體近端到上肢伸展，下肢屈伸第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——運動障礙當前第65頁\共有79頁\編于星期五\22點幫癱瘓病人翻身、按摩當前第66頁\共有79頁\編于星期五\22點

第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理——運動障礙（二）有失用綜合征的危險保持癱瘓肢體功能位患側(cè)臥位健側(cè)臥位仰臥位重視患側(cè)刺激當前第67頁\共有79頁\編于星期五\22點踝足矯形器足下垂畸形當前第68頁\共