第六篇第十四章出血性疾病

1、掌握出血性疾病診斷方法，實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn)2、熟悉正常止血機(jī)制、凝血過程，主要抗凝因子，纖維蛋白溶解過程3、熟悉出血性疾病的分類和治療原則講授目的和要求當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)概述

因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病圖示皮膚、粘膜出血當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)正常止血、凝血、抗凝血及纖溶機(jī)制正常止血機(jī)制正常凝血機(jī)制抗凝血及纖維蛋白溶解機(jī)制當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)

血管因素：血管內(nèi)皮釋放vWF。血小板因素血小板的粘附:血小板粘附于血管破損處vW因子(vonwillebrandfactor,vWF)的作用

正常止血機(jī)制當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)VesselwallThenormalendothelialcellliningofthevesselwallplaysanessentialroleinpreventingthrombusformation.Firstandforemost,itprovidesaphysicalbarrierbetweencirculationplateletsandhighlythrombogenicsubendothelialconnectivetissue.

當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)EndothelialcellTheendothelialcellmonolayerhasfollowingfunctions:(1)vesselcontration(2)permeabilityofvesselwall血管壁通透性(3)prothromboticfunctionofendotheliumduringhemostaticprocess血管內(nèi)膜的促血栓形成(4)procoagulantcharacteristicofendothelium血管內(nèi)膜促凝(5)antifibrinolyticactivation抗纖溶活性當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)Ontheotherhand,nitrixoxideandPGI2caninhibitplateletaggregationandpromotevasculardilatation.

當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)PlateletfunctionWhenstimulatedbycontactwithsubendothelialtissue,plateletsadheretotheexposedcollagenandundergoanimmediateshapechangewithextensionofpseudopodsHyalomereandgranulomere當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)PlateletfunctionGPIb/IX-VandGPIIb/IIIaarethemostimportantplateletadhesionfactor.vWFisanessentialcofactorforadhesion,bindingconnectivetissueelementstotheplateletviatheplateletsurfacereceptorGPIb/IX-V.

FibrinogenplaysakeyroleinaggregationbyitsbindingtoGPIIb/IIIareceptorsonadjacentplatelets.

當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)

血小板的聚集與釋放

當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)PlateletActivationPathways(1)Adhesion

GpIIb/IIIaGpIIb/IIIaGpIIb/IIIaAggregationADPAdrenalinePlateletGpIbExposedCollagenEndotheliumvWFCOLLAGENGpIIb/IIIaGpIIb/IIIaAggregationGpIIb/IIIaGpIIb/IIIaAggregationAdhesionAdhesionADPAdrenalineTHROMBIN當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)PlateletActivationPathways(2)PlateletAggregationFibrinogenTxA2FibrinogenBindingSiteADPThrombinPlatelet當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)正常凝血機(jī)制凝血因素凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（Ca2+)、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、PK、HMWK凝血活酶凝血酶纖維蛋白生成內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)

凝血因子的作用凝血因子的作用外源性凝血途徑外源性凝血途徑凝血共同途徑當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)抗凝血及纖維蛋白溶解機(jī)制1.抗凝血酶（AT)滅活因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa2.蛋白C系統(tǒng)滅活因子Ⅴ、ⅧPCAPCAPC-PSPS激活PLG凝血酶：TM當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)

3.組織因子途徑抑制物(TFPI)對(duì)抗因子Ⅹa、TF/Ⅶa(Ca2+)單核-吞噬系統(tǒng)與肝細(xì)胞4.肝素：為硫酸粘多糖類物質(zhì)，肝素與AT結(jié)合，致AT構(gòu)型變化，活性中心暴露，結(jié)合成復(fù)合物，使Ⅹa和凝血酶滅活。低分子肝素的抗FⅩa作用強(qiáng)當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)組成纖溶酶原(PLG)組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA）纖溶酶相關(guān)抑制物

當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制按病因及發(fā)病機(jī)制，將出血性疾病分為以下類型血管壁異常血小板異常凝血異常抗凝及纖維蛋白溶解異常復(fù)合性止血機(jī)制異常當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)血管壁異常先天性或遺傳性遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；家族性單純性紫癜；先天性結(jié)締組織病獲得性感染:如敗血癥；過敏:如過敏性紫癜；化學(xué)物質(zhì)及藥物:如藥物性紫癜；營(yíng)養(yǎng)不良:如VitC及PP缺乏癥；代謝及內(nèi)分泌障礙:如糖尿病，Cushing??；其他:如結(jié)締組織病，動(dòng)脈硬化，機(jī)械性紫癜，體位性紫癜等當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)血小板異常血小板數(shù)量異常血小板減少①血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病、化療及放療后的骨髓抑制；②血小板破壞過多：發(fā)病多與免疫反應(yīng)有關(guān)，如原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)；③血小板消耗過度：如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；④血小板分布異常：如脾功能亢進(jìn)等血小板增多原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)血小板質(zhì)量異常遺傳性：血小板無力癥，巨大血小板綜合征，血小板病獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。以獲得性的多見當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)凝血異常先天性或遺傳性血友病A、B及遺傳性FⅪ缺乏癥遺傳性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性FⅩIII缺乏及減少癥獲得性肝病性凝血障礙VitK缺乏癥尿毒癥性凝血障礙等當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)抗凝及纖維蛋白溶解異常主要為獲得性疾病肝素使用過量香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒抗因子Ⅷ、Ⅸ抗體形成蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過量當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)復(fù)合性止血機(jī)制異常先天性或遺傳性血管性血友病(vWD)獲得性彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)出血情況血管性、血小板性與凝血障礙性三種出血性疾病的出血表現(xiàn)見表（常見出血性疾病的臨床鑒別）相關(guān)疾病體征貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸，蜘蛛痣，腹水等；皮膚異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管團(tuán)等一般體征心率、呼吸、血壓、末梢循環(huán)狀態(tài)等

當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)關(guān)節(jié)出血當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)顱內(nèi)出血當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)常見出血性疾病的臨床鑒別

血管性血小板性凝血障礙性性別女性多見女性多見多為男性家族史較少見罕見多見紫癜常見多見罕見大片瘀斑罕見多見可見血腫罕見可見常見關(guān)節(jié)罕見多見多見內(nèi)臟偶見常見常見眼底罕見常見少見月經(jīng)少見多見少見手術(shù)外傷少見可見多見當(dāng)前第31頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查篩選試驗(yàn)（見下表）血管壁異常BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血小板異常血小板計(jì)數(shù)、血塊收縮試驗(yàn)、BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)?zāi)惓gPTAPTTTT

當(dāng)前第32頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有36頁\編于星期五\23點(diǎn)確診試驗(yàn)血管壁異常毛細(xì)血管鏡、vWF、ET-1血小板異常形態(tài)、功能、PF3PAIgTXB2等凝血異常凝血活酶Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血酶ⅡF1+2纖維蛋白原Ⅰ當(dāng)前第34頁