系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治指南演示文稿

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治指南演示文稿當(dāng)前第1頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)優(yōu)選系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治指南ppt當(dāng)前第2頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)基本概念系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個(gè)主要臨床特征。當(dāng)前第3頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)“Lupuscandoeverything…”多器官受累+臨床表現(xiàn)變化多端SLE的異質(zhì)性缺乏診斷標(biāo)志物“金標(biāo)準(zhǔn)”當(dāng)前第4頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)建立SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的目的將SLE病人從正常人群中區(qū)分出來將SLE病人與罹患具有相似臨床表現(xiàn)的其它疾病的病人區(qū)別開來Classificationcriteriahavebeendevelopedtoidentifyhomogeneouspatientpopulationsforepidemiologicalstudiesandclinicaltrials.-D.Symmons當(dāng)前第5頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)如何制定分類標(biāo)準(zhǔn)？

專家病人和對(duì)照一系列的變量變量的權(quán)重敏感性和特異性GoldStandard—專家共識(shí)當(dāng)前第6頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)分類標(biāo)準(zhǔn)的局限性專家共識(shí)可能具有局限性、時(shí)代性早期病人、病情輕、穩(wěn)定期的病人難以識(shí)別種族和地域當(dāng)前第7頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)分類標(biāo)準(zhǔn)=診斷標(biāo)準(zhǔn)？當(dāng)前第8頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)ACR分類標(biāo)準(zhǔn)的缺陷

排除了早期或病情局限的患者對(duì)病情的嚴(yán)重程度沒有進(jìn)行評(píng)估約2/3的SLE患者符合ACR的標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第9頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

“Inthemajorityofconditions,classificationcriteriashouldnotbeusedforthediagnosisoftheindividualpatient.”

---D.Symmons當(dāng)前第10頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

“Itisimportanttobearinmindthatalthoughthesecriteriawereestablishedforresearchpurposes,theyserveasareminderofthemostcommonfeaturesthatdistinguishSLEfromotherconnectivetissuediseases.”

---S.Manzi當(dāng)前第11頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

當(dāng)前SLE分類標(biāo)準(zhǔn)是SLE診斷的重要輔助工具，但更重要的目的是讓更多的其它專業(yè)的醫(yī)生警惕SLE疾??！-M.Petri當(dāng)前第12頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)自1948年以來已有20多種

SLE分類標(biāo)準(zhǔn)相繼提出

ARA：1971年制定1982年修訂1997年修訂2009年修訂（SLICC）；中國：1982年提出，1987年修訂；日本：厚生省、大藤；英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)標(biāo)準(zhǔn)；WHO分類標(biāo)準(zhǔn)；Dubois標(biāo)準(zhǔn)；Stevens標(biāo)準(zhǔn)；Ropes標(biāo)準(zhǔn)；

…………當(dāng)前第13頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)面部蝶形紅斑；盤狀紅斑；Raynaud現(xiàn)象；脫發(fā)；光敏感；口咽或鼻腔潰瘍；非畸形性關(guān)節(jié)炎；狼瘡細(xì)胞或抗非變性DNA抗體；

美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）1971年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性梅毒生物學(xué)假陽性反應(yīng)；大量蛋白尿（每日排出大于3.5g）管型尿（任何管型）；胸膜炎或心包炎；發(fā)作性精神病或癲癇；溶血性貧血，或血小板減少（低于100×109/L），或白細(xì)胞減少（兩次測(cè)得低于4×109/L）。當(dāng)前第14頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）1982年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)1.頰部紅斑兩顴突出部位扁平或高起的固定紅斑，常不累及鼻唇溝部位2.盤狀紅斑片狀高起于皮膚的紅斑，覆有角質(zhì)脫屑和毛囊栓塞；舊病灶可產(chǎn)生萎縮性瘢痕3.光過敏對(duì)日光有過度反應(yīng)，引起皮疹，可從病史中得知或醫(yī)生觀察到4.口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5.關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或2個(gè)以上周圍關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液6.漿膜炎胸膜炎(胸痛,胸膜摩擦音或胸膜滲液)或心包炎(心電圖異常,心包摩擦音或心包滲液)7.腎臟病變持續(xù)尿蛋白>0.5g/24小時(shí)或+++，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停?.神經(jīng)病變癲癇發(fā)作或神經(jīng)精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂引起9.血液學(xué)疾病溶血性貧血，或至少兩次測(cè)定白細(xì)胞減少（<4000/mm3）或淋巴細(xì)胞減少（<1500/mm3），或血小板減少（<10萬/mm3）排除藥物因素引起10.免疫學(xué)異常狼瘡細(xì)胞陽性，或抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽性11.抗核抗體免疫熒光抗核抗體滴度異常，排除藥物誘發(fā)的“藥物性狼瘡”當(dāng)前第15頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)82年修訂的主要內(nèi)容去掉“脫發(fā)”和“Raynaud現(xiàn)象”一些新的檢測(cè)指標(biāo)如“ANA”、“抗dsDNA”、“抗Sm”對(duì)SLE具有更高的特異度和靈敏度被加入

“關(guān)節(jié)炎”的定義當(dāng)前第16頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)

⑴蝶形紅斑⑵盤狀紅斑⑶光敏感⑷口腔潰瘍⑸關(guān)節(jié)炎⑹漿膜炎（胸膜炎或心包炎）⑺腎病表現(xiàn)：尿蛋白超過0.5g/d或定性(+++)以上或有細(xì)胞管型⑻神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀（除外由藥物、代謝病引起）⑼血液病變：溶貧、白細(xì)胞﹤4000/μl、淋巴細(xì)胞﹤1500/μl或血小板﹤10000/μl⑽免疫學(xué)異常：抗dsDNA抗體（+），或抗Sm抗體(+)，或抗磷脂抗體(+)(包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物，或持續(xù)至少6個(gè)月的梅毒血清假陽性反應(yīng)，三者中具備1項(xiàng))⑾ANA陽性：除外藥物性狼瘡所致；當(dāng)前第17頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)82、97年標(biāo)準(zhǔn)的局限性包括4條皮膚病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：頰部紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍非侵蝕性關(guān)節(jié)炎：需要影像學(xué)？（41%v83%）漿膜炎：腹膜炎？24h尿蛋白定量和管型：尿蛋白/肌酐，尿沉渣能否替代？腎活檢的重要性僅有精神病和癲癇：狼腦的19種表現(xiàn)？是否應(yīng)該納入低補(bǔ)體血癥？沒體現(xiàn)抗dsDNA檢測(cè)方法的差異白細(xì)胞降低和淋巴細(xì)胞降低無除外藥物影響當(dāng)前第18頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)臨床標(biāo)準(zhǔn)1.急性或亞急性皮膚狼瘡2.慢性皮膚狼瘡3.口腔或鼻咽部潰瘍4.非瘢痕形成引起的脫發(fā)5.炎性滑膜炎：醫(yī)生觀察到的兩個(gè)或以上腫脹關(guān)節(jié)或者伴有晨僵的壓痛關(guān)節(jié)6.漿膜炎7.腎臟:

尿蛋白/肌酐異常(或24hr尿蛋白>500mg)或紅細(xì)胞管型

8.神經(jīng)系統(tǒng):

癲癇發(fā)作,精神異常,多發(fā)性單神經(jīng)炎,脊髓炎,外周或顱神經(jīng)病,腦炎(急性精神錯(cuò)亂狀態(tài))9.溶血性貧血10.白細(xì)胞減少(<4000/mm3，至少一次)或淋巴細(xì)胞減少(<1000/mm3至少一次)11.血小板減少(<100,000/mm3，至少一次)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.ANA高于實(shí)驗(yàn)室正常參考值范圍2.抗dsDNA抗體高于實(shí)驗(yàn)室正常參考值范圍

(ELISA方法則要兩次均高于實(shí)驗(yàn)室正常參考值范圍)3.抗Sm抗體4.抗磷脂抗體

狼瘡抗凝物

梅毒試驗(yàn)假陽性

抗心磷脂抗體–至少兩次異?；蛑懈叩味?/p>

抗-b2gp15.低補(bǔ)體

低C3

低C4

低CH506.直接Coombs試驗(yàn)陽性（非溶血性貧血狀態(tài)）SLICC對(duì)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的修訂（2009）1.腎活檢證實(shí)為狼瘡腎炎且ANA+或抗dsDNA+2.滿足四條標(biāo)準(zhǔn)，包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和至少一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)“or”當(dāng)前第19頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)Whenappliedtoourpatientscenarios,thisclassificationrulehadbettersensitivitythantheACR11(94%vs.86%),androughlyequalspecificity(92%vs.93%),andresultedinsignificantlyfewermisclassifications(p=.0082).Petri,

Michelle,SystemicLupusInternationalCollaboratingClinic(SLICC),

SLICCRevisionoftheACRClassificationCriteriaforSLE[abstract].----ArthritisRheum2009;60Suppl10:895

當(dāng)前第20頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

各種不同標(biāo)準(zhǔn)對(duì)SLE的靈敏度和特異度不僅與制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)所采用的設(shè)計(jì)方案和技術(shù)條件有關(guān)，而且與患者的種族和所處的地域密切相關(guān)。

ItisconceivablethatonesetofclassificationcriteriamightnotbesufficientinSLE,butthatsubsettingbyethnicityandgeographicareawouldbepreferable.---M.Petri非裔SLE白人SLE盤狀紅斑光敏感狼瘡腎炎蝶形紅斑抗Sm口潰抗RNPAPL當(dāng)前第21頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)1982年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：1.蝶形或盤狀紅斑；2.無畸形的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)疼；3.脫發(fā)；4.雷諾氏現(xiàn)象和(或)血管炎；5.口腔粘膜潰瘍；6.漿膜炎；7.光過敏；8.神經(jīng)精神癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血沉增快(魏氏法>20mm/小時(shí)末)；2.白細(xì)胞降低(<4,000/mm3)或血小板降低(<80,000/mm3)和(或)溶血性貧血;3.蛋白尿(持續(xù)+或+以上者和(或)管型尿);4.高丙球蛋白血癥;

5.狼瘡細(xì)胞陽性(每片至少2個(gè)或至少兩次陽性)。符合以上臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查6項(xiàng)者,可確診。確診前應(yīng)注意排除其它結(jié)締組織病、藥物性狼瘡癥候群、結(jié)核病以及慢性活動(dòng)性肝炎等。不足以上標(biāo)準(zhǔn)者為疑似病例。應(yīng)進(jìn)一步作以下實(shí)驗(yàn)室檢查，滿6項(xiàng)者可以確診。當(dāng)前第22頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)1982年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)抗DNA抗體陽性（同位素標(biāo)記DNA放射免疫測(cè)定法、馬疫錐蟲涂片免疫熒光測(cè)定法）；低補(bǔ)體血癥和（或）循環(huán)免疫復(fù)合物測(cè)定陽性（如PEG沉淀法、冷球蛋白測(cè)定法、抗補(bǔ)體活性測(cè)定等物理及其它免疫化學(xué)、生物學(xué)方法）；狼瘡帶試驗(yàn)陽性；腎活檢陽性；Sm抗體陽性。臨床表現(xiàn)不明顯但實(shí)驗(yàn)室檢查足以診斷SLE者，可暫稱為亞臨床型SLE。當(dāng)前第23頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)1987年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)修訂（上海）1.蝶形紅斑或盤狀紅斑2.光敏感3.口腔黏膜潰瘍4.非畸形性關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)痛5.胸膜炎或心包炎6.癲癇或神經(jīng)精神癥狀7.蛋白尿或管型尿或血尿8.白細(xì)胞<4000/mm3或血小板<10萬/mm3或溶血性貧血9.IFANA陽性10.抗ds-DNA抗體陽性，或狼瘡細(xì)胞現(xiàn)象11.抗Sm抗體陽性12．C3降低13．皮膚狼瘡帶試驗(yàn)（非皮損區(qū)）陽性或腎活檢陽性當(dāng)前第24頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

臨床驗(yàn)證結(jié)果表明該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)SLE的靈敏度達(dá)95.5％，特異度達(dá)96.7％，與ARA標(biāo)準(zhǔn)比無顯著差異；與前標(biāo)準(zhǔn)（1982年）比，在靈敏度上兩者相仿，特異度上則顯著高于前標(biāo)準(zhǔn)。

進(jìn)一步的研究結(jié)果提示，82年標(biāo)準(zhǔn)對(duì)早期SLE的診斷優(yōu)于ARA標(biāo)準(zhǔn)，這可能與該標(biāo)準(zhǔn)較多的引入現(xiàn)代免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo)如補(bǔ)體C3和狼瘡帶試驗(yàn)等有關(guān)。當(dāng)前第25頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)目前這些標(biāo)準(zhǔn)仍不利于鑒別或發(fā)現(xiàn)輕型SLE，也不能發(fā)現(xiàn)一些已出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，但未能滿足標(biāo)準(zhǔn)的患者。

一些作者提議引用模糊術(shù)語，如“可疑SLE”、“狼瘡不全型”、“潛在性狼瘡”，或者“未分化結(jié)締組織病”等，用以描述具有一條或多條SLE特征，但不符合SLEARA分類標(biāo)準(zhǔn)的病人。當(dāng)前第26頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展前景一些對(duì)SLE診斷特異性和敏感性更高的生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)和加入，如IFN指紋等。由“主觀”為主漸發(fā)展至“客觀”為主。SLE亞型標(biāo)準(zhǔn)可能產(chǎn)生，如遺傳-細(xì)胞因子-血清學(xué)-臨床的分類標(biāo)準(zhǔn)。有利對(duì)其本質(zhì)的深入認(rèn)識(shí)及提高診治水平。理想中的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)最終可能成為現(xiàn)實(shí)。當(dāng)前第27頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)在臨床實(shí)踐中我們?nèi)绾卧\斷早期或不符合標(biāo)準(zhǔn)的SLE病人當(dāng)前第28頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)ArbuckleMR,etal.DevelopmentofautoantibodiesBeforetheclinicalonsetofsystemiclupuserythematosus.NEnglJMed2003;349:1526-33.SLE的進(jìn)程自身抗體癥狀滿足標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第29頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)SLE診斷個(gè)體化1.分類標(biāo)準(zhǔn)不適合部分SLE個(gè)體的診斷2.強(qiáng)調(diào)“客觀”標(biāo)準(zhǔn)，如血清學(xué)標(biāo)志物、皮膚、腎活檢3.強(qiáng)調(diào)一些SLE“相對(duì)特異性”的臨床表現(xiàn)，如蝶形紅斑、盤狀紅斑、光過敏、關(guān)節(jié)滑膜炎、自身免疫性三系減低4.重視自身免疫病家族史5.重視治療史6.必要時(shí)給予一定時(shí)間隨訪當(dāng)前第30頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2010當(dāng)前第31頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)GenesEnvironmentPre-clinicalClinicalCo-morbiditiesTimeAutoantibodiesGeneral-specificInflammationInvolvementoffirstorgansFlaresInvolvementofadditionalorgansDamage(SLICC)InfectionsAtherosclerosisMalignancies系統(tǒng)性紅斑狼瘡病程當(dāng)前第32頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)輕中度ＳＬＥ表現(xiàn)

1.SLE診斷明確或高度懷疑2.病情輕度到中度活動(dòng)3.呈非致命性4.SLE可累及的靶器官功能正?；蚍€(wěn)定，包括

a.腎臟

b.皮膚

c.關(guān)節(jié)

d.血液系統(tǒng)

e.肺臟

f.心臟

g.消化系統(tǒng)

h.中樞神經(jīng)系統(tǒng)當(dāng)前第33頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)重型SLE表現(xiàn)(1)

心臟

：冠狀動(dòng)脈血管炎/或血管病、Libman-Sacks心內(nèi)膜炎、

心肌炎、心包填塞、惡性高血壓肺臟：

肺動(dòng)脈高壓、

肺出血肺炎、

肺梗塞、

肺萎縮（Shrinkinglung）、肺間質(zhì)纖維化血液系統(tǒng)：溶貧、粒細(xì)胞減少(<1,000/mm3)血小板減少(<50,000/mm3)、血栓性血小板減少性紫癜、血栓形成（靜脈/或動(dòng)脈）當(dāng)前第34頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)重型SLE表現(xiàn)(2)腎臟：腎小球腎炎持續(xù)不緩解、急進(jìn)性腎小球腎炎、腎病綜合征消化系統(tǒng)：

腸系膜血管炎、

胰腺炎神經(jīng)系統(tǒng)：

抽搐、

急性意識(shí)障礙、昏迷、腦卒中、橫貫性脊髓炎、單神經(jīng)炎/多神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎、精神性發(fā)作、脫髓鞘綜合征

皮膚：血管炎、彌漫性嚴(yán)重的皮損，潰瘍，大泡

肌肉：肌炎

全身：高熱(非感染性，有衰竭表現(xiàn)）當(dāng)前第35頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡危象指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。當(dāng)前第36頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)輕中型SLE的治療

1.病人宣教

a.正確認(rèn)識(shí)疾病

b.避免過多的紫外光暴露

c.避免過度疲勞

d.自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象

e.配合治療，遵從醫(yī)囑，定期隨診

f.當(dāng)自覺病情開始有活動(dòng)跡象時(shí)，及時(shí)休息

2.必要時(shí)用NSAIDs

3.局部用激素治療皮疹(注意：臉部盡量避免使用強(qiáng)效激素類外用藥，一旦使用，不應(yīng)超過數(shù)天）

4.防紫外線用品(最小日光保護(hù)指數(shù)15)

5.抗瘧藥治療(氯喹0.25qd×5d/wk，或羥氯喹0.2-0.4mg/d)(注意：用藥超過6個(gè)月者，應(yīng)至少每年查眼底）

6.小劑量激素治療(潑尼松≤30mg/d)當(dāng)前第37頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)重型SLE的治療治療包括：誘導(dǎo)緩解和維持治療。誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學(xué)指標(biāo)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù)），但應(yīng)注意過分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多數(shù)病人的誘導(dǎo)緩解期需要超過半年至1年才能達(dá)到緩解，不可急于求成。當(dāng)前第38頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)SLE

合并重要臟器累及的治療狼瘡腎炎合并血小板減少肺動(dòng)脈高壓神經(jīng)精神狼瘡當(dāng)前第39頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡腎炎當(dāng)前第40頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡性腎炎屬于SLE的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)常于病初5年內(nèi)發(fā)生在5-25%的患者中為最初臨床表現(xiàn)文獻(xiàn)記載的患病率為30-50%如果所有SLE患者均進(jìn)行腎穿刺，則有超過95%的患者呈現(xiàn)組織病理學(xué)變化當(dāng)前第41頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)腎穿刺當(dāng)前第42頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)為何要進(jìn)行腎穿刺?光學(xué)顯微鏡檢查形態(tài)學(xué)細(xì)胞增殖血管壞死/新月體2.免疫熒光Ig(IgG,IgMIgA)沉積補(bǔ)體(C3,C1q)沉積沉積于何處?何種沉積?3.電子顯微鏡免疫沉積物的定位基底膜足細(xì)胞當(dāng)前第43頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡性腎炎的三種治療方案NIH方案環(huán)磷酰胺(Cyc)i.v.0,5-1g/m2,每月1次,x6隨后每3個(gè)月重復(fù)1次，共2年強(qiáng)的松龍0.5mg/kg,逐漸減量歐洲方案(Houssiauetal.2002&2010)Cyc500mgi.v./2周x6隨后給予硫唑嘌呤2mg/kg,共2,5年甲基強(qiáng)的松龍750mgi.v.x3強(qiáng)的松龍0.5mg/kg,逐漸減量霉酚酸酯(MMF)(Chan,Ginzler,Appel)MMF1-3g/天強(qiáng)的松龍,逐漸減量當(dāng)前第44頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡性腎炎的WHO分型(1995年)I 正常 II 系膜病變性 III 局灶性節(jié)段性 IV 彌漫增生性 V 膜性 VI 腎小球硬化,終末期(ChurgetalClassificationandatlasofglomerulardiseases(NY,Igaku-Shoin)1995;151-79)

NewclassificationI-VI,Weeningetal.JAmSocNephrol1524-50,2004當(dāng)前第45頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)LN治療1980年代引入了CTX沖擊療法，至今激素＋CTX仍是WHOIV型LN的標(biāo)準(zhǔn)治療。形成共識(shí)：治療慢性自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡性腎炎，可以分為誘導(dǎo)（induction）階段和維持（maintenance）階段。2000年代以后在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的治療規(guī)范化，和治療方案的推陳出新，激素＋CTX誘導(dǎo)緩解后，不同維持治療方案（CTX，MMF，硫唑嘌呤）的序貫治療研究等狼瘡性腎炎的治療(2)當(dāng)前第46頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡性腎炎的三種治療方案NIH方案環(huán)磷酰胺(Cyc)i.v.0,5-1g/m2,每月1次,x6隨后每3個(gè)月重復(fù)1次，共2年強(qiáng)的松龍0.5mg/kg,逐漸減量歐洲方案(Houssiauetal.2002&2010)Cyc500mgi.v./2周x6隨后給予硫唑嘌呤2mg/kg,共2,5年甲基強(qiáng)的松龍750mgi.v.x3強(qiáng)的松龍0.5mg/kg,逐漸減量霉酚酸酯(MMF)(Chan,Ginzler,Appel)MMF1-3g/天強(qiáng)的松龍,逐漸減量當(dāng)前第47頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)各種治療方案帶來的啟示歐洲方案和NIH方案的10年隨訪結(jié)果比較就肌酐濃度升高1倍或終末期腎病(ESRD)而言，兩種方案并無差異早期良效對(duì)于長期預(yù)后至關(guān)重要MMF方案和NIH方案的5年隨訪結(jié)果比較ESRD的發(fā)生率越低,感染的發(fā)生率也越低就肌酐濃度升高1倍和無復(fù)發(fā)生存而言，兩種方案并無差異前者在非裔美國患者中療效更佳當(dāng)前第48頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡性腎炎接受不同劑量CTX治療十年隨訪HoussiauFAetalAnnualRheumDis.2009.狼瘡性腎炎的治療(4)當(dāng)前第49頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)EULARrecommendationsforthemanagementof

SystemicLupusErytematosus(SLE):

LupusNephritis摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007狼瘡性腎炎的治療(5)當(dāng)前第50頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡性腎炎腎活檢確定疾病診斷評(píng)估疾病活動(dòng)度，可逆性改變與不可逆性改變確定預(yù)后制定治療方案尿常規(guī)檢查方便簡捷，但注意試驗(yàn)室誤差6月內(nèi)24小時(shí)蛋白尿下降至<1g和肌酐降低提示預(yù)后良好摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007狼瘡性腎炎的治療(6)當(dāng)前第51頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)腎炎預(yù)后腎活檢尿沉渣分析蛋白尿腎功能免疫學(xué)檢查（抗ds-DNA、C3）——價(jià)值低，僅作輔助信息綜合分析摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007狼瘡性腎炎的治療(7)當(dāng)前第52頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡腎炎續(xù)慣治療激素聯(lián)合免疫抑制劑誘導(dǎo)緩解期——較強(qiáng)的免疫抑制治療維持治療期——長期的較低的免疫抑制治療維持長期療效——僅CTX療效明確，但副作用較多中短期——霉酚酸酯相比CTX療效相當(dāng)，毒性較小對(duì)重癥狼瘡腎炎，尚不能替代靜脈應(yīng)用激素聯(lián)合CTX誘導(dǎo)緩解治療應(yīng)密切觀察，6個(gè)月無效應(yīng)考慮更積極治療維持治療用于不耐受Aza或Aza治療后復(fù)發(fā)緩解后復(fù)發(fā)不常見，但應(yīng)密切隨訪摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007狼瘡性腎炎的治療(8)當(dāng)前第53頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)SequentialTherapiesforProliferativeLupusNephritis:PatientSurvivalContrerasGetal,NEJM2004,350:971-80狼瘡性腎炎的治療(9)當(dāng)前第54頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)不同時(shí)期LN病人的腎臟生存曲線

(上海仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕科)

LogranktestP=0.0223狼瘡性腎炎的治療(9)當(dāng)前第55頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)Suspectednephritis(abnormalurinalysis,Impairedrenalfunction)KidneybiopsyProliferativenephritisModerate-to-severeMMFResponseNoresponseMMForAZASeverePulseIV-CYNoresponseResponseAZAorMMF(orIV-CY)?Rituximab?CalcineurininhibitorsControlbloodpressure(ACEinhibitorsorARBs)andothercardiovascularriskfactorsInductionMaintenanceAnnRheumDisBertsia,etal.2020;69:1603Managementofproliferative(classIII-IV)lupusnephritis.當(dāng)前第56頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)LN治療：問題LN應(yīng)該治療多久？可否停用免疫抑制劑？當(dāng)前第57頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)2003年1月，IV型2005年11月，I型當(dāng)前第58頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率為5%-14%平均生存時(shí)間為2.3年臨床表現(xiàn)活動(dòng)后氣促、胸痛、乏力、心悸、下肢浮腫等，常伴有雷諾氏現(xiàn)象多普勒心彩超可進(jìn)行篩查確診需經(jīng)右心導(dǎo)管檢查，平均肺動(dòng)脈壓靜息狀態(tài)大于25mmHg或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)大于30mmHg肺動(dòng)脈高壓的治療(1)當(dāng)前第59頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)主肺動(dòng)脈段突出周邊血管減少（剪枝現(xiàn)象）右室增大凸向胸骨后空間肺高壓的胸片發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的治療(2)當(dāng)前第60頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈干明顯增粗，約為同平面升主動(dòng)脈直徑1.5倍。3D重建顯示右下肺動(dòng)脈明顯迂區(qū)、成角，管徑粗細(xì)不一肺動(dòng)脈高壓治療(3)當(dāng)前第61頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)肺動(dòng)脈高壓的治療應(yīng)針對(duì)不同情況進(jìn)行如合并有明確的其它引起肺高壓疾病，相應(yīng)處理（改善左心功能、瓣膜手術(shù)、氧療、抗凝、抗感染）類固醇激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A同時(shí)按心功能級(jí)別（參照紐約心臟協(xié)會(huì)的心功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）選擇使用鈣通道阻滯劑、前列環(huán)素、內(nèi)皮素受體阻滯劑、5-磷酸二酯酶抑制劑治療靶向藥物治療（波生坦，萬他維）肺動(dòng)脈高壓治療(4)當(dāng)前第62頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)肺動(dòng)脈高壓分級(jí)治療肺動(dòng)脈高壓治療(5)當(dāng)前第63頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)PAH預(yù)后

預(yù)示存活差的因子：其他建議高風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的判斷無右室衰竭的臨床證據(jù)是逐步進(jìn)展迅速II級(jí)和III級(jí)WHO功能分級(jí)IV級(jí)更長(>400m)6分鐘步行距離更短(<300m)右室失功輕微超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心包積液右室顯著失功右房壓和心指數(shù)正常/接近正常血流動(dòng)力學(xué)右房壓升高，心指數(shù)下降肺動(dòng)脈高壓治療(6)當(dāng)前第64頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)重度CTD相關(guān)PAH治療?前列環(huán)素內(nèi)皮素受體阻滯劑免疫抑制治療

療效?肺動(dòng)脈高壓治療(13)當(dāng)前第65頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

嚴(yán)重神經(jīng)精神狼瘡彌漫性神經(jīng)精神狼瘡癲癇發(fā)作橫貫性脊髓炎必須除外化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、病毒性腦膜腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。神經(jīng)精神狼瘡(1)當(dāng)前第66頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)治療大劑量糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑鞘內(nèi)注射其他抗癲癇藥物抗精神病藥物（與精神科醫(yī)生配合）注意加強(qiáng)護(hù)理，避免自殺、傷人等事件的發(fā)生神經(jīng)精神狼瘡(2)當(dāng)前第67頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)EULARrecommendationsforthemanagementof

SystemicLupusErytematosus(SLE):

CNS-Lupus神經(jīng)精神狼瘡(3)當(dāng)前第68頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)尚無一項(xiàng)單獨(dú)檢查可用于鑒別診斷以確診NPSLE，注意與相似神經(jīng)精神癥狀的其他疾病進(jìn)行鑒別診斷依賴臨床病史、試驗(yàn)室檢查、神經(jīng)精神表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、CSF、EEG等聯(lián)合分析摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007神經(jīng)精神狼瘡(5)當(dāng)前第69頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)SLE伴神經(jīng)精神表現(xiàn)時(shí)需回答的關(guān)鍵問題QuestionAnswer何種人有患神經(jīng)精神性狼瘡的潛在風(fēng)險(xiǎn)？確立的危險(xiǎn)因素有：A全身性（非中樞系統(tǒng)）SLE活動(dòng)的現(xiàn)象或損害b.以前有神經(jīng)精神性狼瘡史c.持續(xù)中到高滴度的APA何時(shí)應(yīng)懷疑患有神經(jīng)精神性狼瘡？任何有危險(xiǎn)因素的SLE病人出現(xiàn)新發(fā)的原因不明的神經(jīng)精神表現(xiàn)對(duì)于有輕微癥狀或體征的病人，需要高度排除潛在的神經(jīng)精神性狼瘡神經(jīng)精神性狼瘡是否常見？輕微的神經(jīng)精神表現(xiàn)（頭痛，情緒失調(diào)，焦慮，輕微認(rèn)知功能障礙，缺少電生理證實(shí)的多神經(jīng)病）是常見的（多達(dá)40%），但并不通常都與系統(tǒng)性紅斑狼瘡有關(guān)癲癇癥和腦血管疾病是最常見的主要的神經(jīng)精神性狼瘡（累計(jì)發(fā)病率分別為7-10%）。相對(duì)少見的（2-4.5%）是急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，神經(jīng)精神病和多神經(jīng)病當(dāng)前第70頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

KeyquestioninSLEpatientswithneuropsychiatricmanifestations52QuestionAnswer何種情況下可將神經(jīng)系統(tǒng)的問題歸因于系統(tǒng)性紅斑狼瘡？非系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)原因（尤其是感染，代謝紊亂，藥物不良反應(yīng)）必須被排除在外大部分（40-50％）NPSLE發(fā)生在SLE初發(fā)時(shí)或診斷后前2-4年，常伴（50-60％）全身狼瘡活動(dòng)如果神經(jīng)精神性狼瘡的危險(xiǎn)因素很明顯是需警惕NPSLEMRI可以幫助識(shí)別：缺血/血栓性病變T2加權(quán)白質(zhì)病變：在無其他因素的情況下（年齡增加，長期存在的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，心臟瓣膜?。┛煞从忱钳徶袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)（尤其是當(dāng)數(shù)量≥5，面積≥6-8mm）如何治療神經(jīng)精神性狼瘡控制導(dǎo)致病情加重的因素（如：感染，脫水，代謝異常，高血壓）控制癥狀（抗驚厥藥，抗抑郁藥，抗精神病藥）皮質(zhì)激素/免疫抑制療法：急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，無菌性腦膜炎，脊髓炎，視神經(jīng)炎，難治性癲癇,周圍神經(jīng)病變,嚴(yán)重的精神病控制（非CNS）全身狼瘡活動(dòng)抗凝血/抗血小板療法APA相關(guān)的NPSLE（腦血管病變，缺血性視神經(jīng)病，舞蹈?。┗蛘吣壳罢加邪殡SAPS的血栓性病變當(dāng)前第71頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)重癥SLE的治療血小板減少癥—

●與疾病活動(dòng)相關(guān)：控制疾病活動(dòng)

●與疾病活動(dòng)無關(guān)

—PLT>5萬/mm3：無需治療—PLT<3萬/mm3：積極治療當(dāng)前第72頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)難治性血小板減少性紫癜plt<5萬/mm3,常規(guī)激素治療無效（1mg/kg/d)骨髓象增生通常活躍，常有巨核成熟障礙（增生不良者，預(yù)后差）外周血可出現(xiàn)抗血小板抗體當(dāng)前第73頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)難治性血小板減少性紫癜的治療加大激素用量：≥2mg/kg/dVcR1mg,ivgtt,qwk×3-6次IVIG400mg/kg/d×5d骨髓增生好，還可試用CTX/RTX其他：達(dá)那唑、三苯氧胺、VitC等，內(nèi)科保守治療無效，可考慮脾切除當(dāng)前第74頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)彌漫性