系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并新型隱球菌性腦膜炎詳解演示文稿

系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并新型隱球菌性腦膜炎詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)（優(yōu)選）系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并新型隱球菌性腦膜炎當(dāng)前第2頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)病例分析患者此次主因“發(fā)熱3天，咳嗽、咳痰1天”入院。查體：心肺腹未及明顯異常，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院后患者反復(fù)高熱，明顯頭痛，每日熱峰達(dá)39°C以上,查體：頸強(qiáng)直（+++），雙側(cè)克氏征（+），左眼外展受限，左側(cè)巴氏征（+）。當(dāng)前第3頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)病例分析治療：脫水降顱壓、抗病毒、抗感染對(duì)癥、支持等治療，同時(shí)予“糖皮質(zhì)激素（美卓樂(lè)）+免疫抑制劑（賽可平）”控制狼瘡活動(dòng)，后因“顱內(nèi)感染”無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，先后停用賽克平，并將美卓樂(lè)慢減量，發(fā)熱、頭痛未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。腰穿檢查：顱內(nèi)壓>400mmH2O，腦脊液清亮，蛋白不高，糖及氯化物未見(jiàn)降低。腦脊液涂片未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌、新型隱球菌、細(xì)菌。當(dāng)前第4頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)病例分析2011-11-2頭顱CT：未見(jiàn)明顯異常。2011-11-17頭顱MRI:腦膜輕度強(qiáng)化（腦膜炎），右側(cè)中耳乳突炎。2011-11-17頭顱MRI:平掃+增強(qiáng)：1、腦膜輕度強(qiáng)化（腦膜炎），2、右側(cè)中耳乳突炎當(dāng)前第5頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)病例分析當(dāng)前第6頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)病例分析當(dāng)前第8頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)病例分析當(dāng)前第9頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)病例分析當(dāng)前第10頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)病例分析診斷？治療？當(dāng)前第11頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)病例分析神經(jīng)精神狼瘡感染性腦膜炎支持點(diǎn)發(fā)熱、頭痛，腦膜刺激征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史反復(fù)發(fā)熱、頭痛，腦膜刺激征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，長(zhǎng)期使用大劑量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑腦脊液壓力明顯升高，腦脊液常規(guī):白細(xì)胞輕度升高；生化：糖、氯化物、蛋白未見(jiàn)明顯改變，腦脊液涂片未見(jiàn)病原菌MRI:腦膜炎，腦脊液壓力明顯升高，腦脊液常規(guī):白細(xì)胞輕度升高抗病毒及抗生素治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)不支持點(diǎn)頭顱CT未見(jiàn)明顯異常MRI:腦膜炎腦脊液涂片未見(jiàn)病原菌無(wú)明顯精神癥狀及癲癇發(fā)作情況抗病毒及抗生素治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)各項(xiàng)自免、免疫球蛋白、補(bǔ)體、24小時(shí)尿蛋白提示未見(jiàn)明顯狼瘡活動(dòng)當(dāng)前第12頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)病例分析2011-11-17及12-10腦脊液真菌培養(yǎng)：新型隱球菌，藥敏：5-氟孢嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑皆敏感。當(dāng)前第13頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)病例分析明確診斷：1、隱球菌性腦膜炎

2、狼瘡性腎炎當(dāng)前第14頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)神經(jīng)精神狼瘡神經(jīng)精神性狼瘡是中樞或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的彌漫性或局灶性或混合性損害的后果，也被稱(chēng)為狼瘡性腦病或狼瘡性周?chē)窠?jīng)病。精神癥狀中樞精神性狼瘡發(fā)病率從25%～75%不等,其病死率為7%～19%,是SLE活動(dòng)期的主要死亡原因之一,僅次于狼瘡性腎炎及繼發(fā)感染。[J].Se2mininArthritisandRheumatism,1993,22:335.

[J]1中華內(nèi)科雜志,1998,38:681-684.

[J].ArthritisRhemu,1982,25:612.當(dāng)前第15頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)神經(jīng)精神狼瘡神經(jīng)精神性狼瘡臨床表現(xiàn)：1、癲癇大發(fā)作2、急性精神紊亂狀態(tài)

3、腦血管病變

4、橫斷性脊髓炎

5、狼瘡性精神障礙

6、脫髓鞘病

ChinJRheumatolApril2004Vol8當(dāng)前第16頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)神經(jīng)精神狼瘡一、精神障礙1．

精神病樣反應(yīng)：是指病人的現(xiàn)實(shí)感受到損害，因而不能完成日常生活中最基本的要求，主要為思維障礙，如產(chǎn)生幻覺(jué)、妄想、被控制感、被洞悉感等精神分裂癥樣的癥狀。2．

器質(zhì)性腦病綜合征：主要指意識(shí)障礙、定向力障礙、注意力渙散或減退、記憶差、智能缺損、不能計(jì)算等，有時(shí)可伴異常行為，如沖動(dòng)、傷人、自傷、緘默、木僵等。3．

情感障礙和神經(jīng)癥反應(yīng)：包括躁狂、抑郁以及癔癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥、疑病癥和神經(jīng)衰弱。當(dāng)前第17頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)神經(jīng)精神狼瘡二、神經(jīng)系統(tǒng)損害

1．

癲癇：癲癇是神經(jīng)精神性狼瘡最常見(jiàn)的表現(xiàn)，發(fā)作類(lèi)型多樣，可以是大發(fā)作、小發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、局灶性發(fā)作或杰克森發(fā)作。癲癇發(fā)作的原因多數(shù)是由于大腦皮層小血管炎引起血管閉塞，或是小血管、蛛網(wǎng)膜下腔出血。也可繼發(fā)由高血壓、尿毒癥、腦水腫或顱內(nèi)壓增高引起。癲癇可以發(fā)作在先，也可在病程中出現(xiàn)。癲病發(fā)作后數(shù)天至1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)病人死亡，所以是系統(tǒng)性紅斑狼瘡終末期的表現(xiàn)，也是SLE病人的主要死因之一。當(dāng)前第18頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)神經(jīng)精神狼瘡2．

腦血管病：可表現(xiàn)為偏癱、偏輕癱、偏身感覺(jué)減退、視野缺損、失語(yǔ)等。血小板減低可引起顱內(nèi)或腦內(nèi)出血，是由于狼瘡性腦部小血管炎造成血管閉塞、血管破裂出血引起,而高血壓、尿毒癥本身也可造成高血壓腦病、腦水腫或腦出血。3．

腦神經(jīng)麻痹：可能是供應(yīng)腦神經(jīng)的小血管發(fā)生血管炎所致，常在疾病活動(dòng)期發(fā)生。多數(shù)腦神經(jīng)均可受累，以運(yùn)動(dòng)性腦神經(jīng)為主，如第Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對(duì)，感覺(jué)神經(jīng)性腦神經(jīng)偶見(jiàn)，如Ⅱ、Ⅴ?？杀憩F(xiàn)有復(fù)視、眼球震顫、上瞼下垂、三叉神經(jīng)痛、面肌無(wú)力、眩暈、吞咽困難、視力減退、視野缺損、面部感覺(jué)減退等。當(dāng)前第19頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)神經(jīng)精神狼瘡4．

顱內(nèi)壓增高：無(wú)菌性腦膜炎是SLE常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)合并癥之一。免疫復(fù)合物沉積于腦內(nèi)小血管而使血管通透性增加，導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓增高。除眼底視乳頭水腫外，無(wú)其他體征，腦脊液檢查僅壓力增高。5．

周?chē)窠?jīng)?。憾酁槎喟l(fā)性單周?chē)窠?jīng)病，少數(shù)為多發(fā)性神經(jīng)炎。周?chē)窠?jīng)分布區(qū)感覺(jué)減退或消失、肌萎縮、無(wú)力、腕或足下垂等。癥狀對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)。當(dāng)前第20頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)神經(jīng)精神狼瘡6．

橫貫性脊髓炎：SLE合并脊髓損害少見(jiàn)，由于脊髓血管炎，導(dǎo)致脊髓缺血性杯死、軟化。胸段受累多見(jiàn)，表現(xiàn)為雙下肢無(wú)力，受損水平以下感覺(jué)減退或消失，甚至截癱。本病預(yù)后很差，多繼發(fā)性感染而死亡。

7．

運(yùn)動(dòng)障礙：為小血管炎致小腦和（或）基底節(jié)病變，引起小腦性共濟(jì)失調(diào)、舞蹈指劃樣運(yùn)動(dòng)。偏側(cè)投擲癥等。8．

頭痛：常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)因人而異，緊張性或肌收縮性頭痛、偏頭痛樣頭痛較多。當(dāng)前第21頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)神經(jīng)精神狼瘡SLE合并NPLE與中樞感染僅從臨床表現(xiàn)上很難區(qū)分,兩組患者中均有頭痛、嘔吐、發(fā)熱及腦膜刺激征表現(xiàn)。中樞感染在早期表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱,是SLE本身癥狀,抑或中樞感染,不易判斷,CSF分析可以為其鑒別診斷提供一種重要手段。SLE合并NPLE時(shí)腦脊液檢查陽(yáng)性率達(dá)9.14%。腰穿時(shí)測(cè)腦壓可升高,腦脊液常規(guī)檢查的特點(diǎn)為細(xì)胞數(shù)、蛋白含量升高,糖及氯化物多正常。

[J]中華內(nèi)科雜志,1998,38:681-684.

[J]廣東醫(yī)學(xué),1999,20:868-869當(dāng)前第22頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)神經(jīng)精神狼瘡鑒別要點(diǎn)神經(jīng)精神性狼瘡的診斷如系統(tǒng)性紅斑狼瘡已明確診斷則不難，若以神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)較難明確診斷。神經(jīng)精神癥狀多出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的疾病極度活動(dòng)期，需全面檢查評(píng)估狼瘡活動(dòng)性。一些特殊檢查結(jié)果，如血清中抗神經(jīng)元抗體、抗神經(jīng)絲抗體、抗核糖體P蛋白抗體和抗磷脂抗體陽(yáng)性。當(dāng)前第23頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)神經(jīng)精神狼瘡鑒別要點(diǎn)腦脊液中壓力增高，細(xì)胞數(shù)、蛋白、免疫復(fù)合物和IgG增加，葡萄糖與C4降低，抗神經(jīng)元抗體水平升高，均有助于神經(jīng)精神性狼瘡的診斷。腦電圖檢查對(duì)癲癇發(fā)作和局灶性病變有診斷意義。影象學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腦部結(jié)構(gòu)性病變，如梗死、出血和腦萎縮當(dāng)前第24頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)感染性腦膜炎臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓升高癥狀，如頭痛，噴射性嘔吐等。腦膜刺激癥狀，如頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kerning‘s征（克氏征；屈髖伸膝征）陽(yáng)性等。顱神經(jīng)麻痹。經(jīng)涂片和培養(yǎng)檢查可找到病原體是確診腦膜炎類(lèi)型關(guān)鍵。當(dāng)前第25頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腦膜炎癥狀鑒別表當(dāng)前第26頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腦膜炎腦脊液鑒別表當(dāng)前第27頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)隱球菌性腦膜炎隱球菌病是由隱球菌引起的一種亞急性或慢性深部真菌病。危險(xiǎn)人群HIV感染者大劑量使用激素治療單克隆抗體治療其他免疫抑制治療其他看似“正常”的病人當(dāng)前第28頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)新型隱球菌酵母菌，芽生繁殖在腦脊液、痰液組織中呈圓形或板圓形，直徑約5—20μm，四周包括肥厚的膠質(zhì)樣夾膜。當(dāng)前第29頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)條件致病菌廣泛分布于自然界，土壤、干鴿糞、水果、蔬菜、正常人皮膚和糞便中。在干鴿糞中可生存2-3年。致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染。當(dāng)前第30頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)新型隱球菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)以高顱壓表現(xiàn)及腦膜刺激征為主，頭痛為初發(fā)癥狀，呈陣發(fā)性，漸加重，伴有惡心、嘔吐、視物模糊，查體有頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征及Brudzinski征陽(yáng)性。患者有不規(guī)則發(fā)熱，體溫一般為37．5—38．0℃，亦有高達(dá)40℃者，少數(shù)患者無(wú)發(fā)熱。眼底鏡檢查可發(fā)現(xiàn)明顯的視神經(jīng)乳頭水腫、眼底出血和滲出。約有1／3患者有腦神經(jīng)損傷，以視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)為主，視神經(jīng)受損最多見(jiàn)。少數(shù)患者可因腦實(shí)質(zhì)受損出現(xiàn)癲癇、精神異常、偏癱等當(dāng)前第31頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)新型隱球菌性腦膜炎診斷腦脊液常規(guī)檢查“三高一低”，即壓力增高、以淋巴細(xì)胞增高為主的細(xì)胞數(shù)增多、蛋白增高、糖減低，非特異性隱印度墨汁染色簡(jiǎn)單有效，需重復(fù)檢查腦脊液培養(yǎng)乳膠凝集試驗(yàn)滴度>1：8時(shí)有效，其特異性及準(zhǔn)確性均較高，與疾病轉(zhuǎn)歸呈正相關(guān)顱腦CT或MRI檢查可見(jiàn)彌漫性腦膜強(qiáng)化、腦水腫、肉芽腫、囊腫或鈣化、腦實(shí)質(zhì)低密度病灶、腦積水當(dāng)前第32頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)新型隱球菌腦膜炎推薦治療誘導(dǎo)治療：兩性霉素B0.7～1.0mg/(kg·d)5-氟胞嘧啶100mg/(kg

·d)，療程≥4周；兩性霉素B0.7～1.0mg/(kg·d)療程≥6周鞏固治療：氟康唑400-800mg／d療程8周當(dāng)前第33頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)新型隱球菌性腦膜炎推薦治療維持治療：氟康唑200mg／d

療程據(jù)情況調(diào)整，約6---12月預(yù)防關(guān)鍵：治療原發(fā)病不推薦常規(guī)預(yù)防治療。當(dāng)前第34頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)兩性霉素副作用(1)靜滴過(guò)程中或靜滴后數(shù)小時(shí)發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、嚴(yán)重頭痛、惡心和嘔吐，有時(shí)并可出現(xiàn)血壓下降、眩暈等。(2)幾乎所有患者均可出現(xiàn)