藥品廣告審查表

Word Word行業(yè)資料分享--可編輯版本一雙擊可刪==== 提交清晰完整的藥品廣告審查表復(fù)印件。 藥品廣告審查表藥品名稱：通用名稱 （商品名稱） 廣告類別：視口聲口文口?藥品分類：處方藥口非處方藥口.申請人加蓋鮮章申請人 代辦人（蓋章）審查機關(guān) ====Word行業(yè)資料分享-可編輯版本-雙擊可刪====填表說明1、 本表請通過電子版填寫并打印。打印不清晰，填寫項目不全的，不予受理；2、 “廣告發(fā)布內(nèi)容”一欄中，需在廣告發(fā)布內(nèi)容上加蓋審查機關(guān)騎縫章方為有效。3、 本表一式五份。存檔一份，送同級工商行政管理部門一份。廣告審查批準(zhǔn)后，經(jīng)審查機關(guān)同意可相應(yīng)增加份數(shù)。::Word行業(yè)資料分享-可編輯版本-雙擊可刪 申請人法定代表人地址郵政編碼電話E-mail傳真代辦人法定代表人地址郵政編碼電話E一mail傳真具體經(jīng)辦人經(jīng)辦人聯(lián)系電話藥品通用名稱藥品商品名稱生產(chǎn)批準(zhǔn)文號廣告類別（視、聲、文）廣告時長（視、聲）秒計劃發(fā)布媒介序號證明文件目錄（證明文件附后）1□申請人營業(yè)執(zhí)照2□藥品生產(chǎn)許可證3□藥品經(jīng)營許可證4□藥品注冊批件5□批準(zhǔn)的藥品說明書6□實際使用的藥品說明書7□實際使用的藥品標(biāo)簽8□藥品生產(chǎn)企業(yè)委托書（藥品經(jīng)營企業(yè)作為申請人時9□進口藥品注冊證10□醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證11□藥品商品名稱批準(zhǔn)文件12□非處方藥品審核登記證書13□商標(biāo)注冊證14□專利證明文件15□法律法規(guī)規(guī)定的其他確認(rèn)藥品廣告內(nèi)容真實性的證明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)備注：1、 請在提交的證明文件前的方框中打2、 在第15項中如提供了相關(guān)證明文件，請在其項下填寫證明文件的名稱；如所留項不夠填寫的，可以自行附頁。廣告發(fā)布內(nèi)容（樣稿貼，樣片、樣帶或者其他介質(zhì)另附將廣告批準(zhǔn)文號制做到廣告內(nèi)容中打印，置于廣告內(nèi)容批件（有騎縫章）前。顏色與上傳國家局的*.jpg文件一致。審查意見：審查機關(guān)簽章：日期：廣告批準(zhǔn)文號藥廣審（）第 號有效期至年 月 日

異地廣告審查機關(guān)備案意見河兩省\保健責(zé)品廣蘭重異地廣告?zhèn)浒笝C關(guān)簽章：日期： 年 月 日備案申請人情況申請人地址（含郵編）聯(lián)系電話傳真E-mail經(jīng)辦人經(jīng)辦人聯(lián)系電話==Word==Word行業(yè)資料分享--可編輯版本--雙擊可刪==二材料按順序列目錄，未提交的材料不得列出。"-一申請備案材料目錄1、 《藥品廣告審查表》批件的復(fù)印件；2、 批準(zhǔn)的藥品說明書復(fù)印件；3、 委托書原件：申請人授權(quán)經(jīng)辦人前來備案的委托書原件及經(jīng)辦人身份證復(fù)印件；代辦備案的，提交申請人授權(quán)代辦人的委托書原件、代辦人的主體資格證明文件、代辦人授權(quán)經(jīng)辦人的委托書原件及經(jīng)辦人的身份證復(fù)印件；4、 批準(zhǔn)的廣告內(nèi)容的電子文件（視、聲類提交，文類不提交。）====Word行業(yè)資料分享-可編輯版本-雙擊可刪====提交的藥品說明書為批準(zhǔn)的有效說明書，蓋有食品藥品監(jiān)督管理部門印章（若為騎縫章，應(yīng)完整），實際使用的說明書應(yīng)與其一致。犧拂日蛆：￡（?了年05月網(wǎng)日養(yǎng)腎活血酒說明書諾仔細(xì)閱讀說明書并在醫(yī)師指導(dǎo)下使用【藥品名持1通用寶稱，葬腎站血術(shù)漢治耕 Yun^^henhuuxueJiu【成份】枸相予、制何首全蛔、山藥、荒眼向、￥1.花、大畢【性旅】本品為棕虹色的液怖：H做善.味微苫、甘?！竟δ苤髦巍跨苊髌湍I，養(yǎng)曲悟由B適市于血吱亜血潛所致面色蒼白.頭量目眩，四肢麻本「身悻局部刺擱等癥°【規(guī)格】鮮支裝JOhL【用壺用法】口膩一次一FI3次.［不I曲反應(yīng)1簿不用磅.￡禁以】I.實證、紀(jì)輸證者忌朗.夜現(xiàn)為發(fā)焼、塞戰(zhàn)、胸唐福滿、骨黃厚膩等癥.丄瑯乙醉過敏成不宜憂泌者CM兒故、孕怕）總用.r津意事?項】崗不m.密閉'賞聽誠姓過的ic）?1包裝】管制口服櫟瓶和氤化丁底絞塞.lOmlKW支/小倉KN，大盆?！居行Ъ印?4個月，t執(zhí)行標(biāo)麻】國春鈴品監(jiān)普管理局的品標(biāo)湖（試行）WS-534O<B-014U）-2002【批泄女號】國藥準(zhǔn)字B2M2OJ6JI生產(chǎn)企業(yè)】 TOC\o"1-5"\h\z企業(yè)名企;【 1生產(chǎn)地址'［， r鄒政煽四r瞄州）0電話號馮1【 ］傳真，I 1江刖地址；［ ~|::Word行業(yè)資料分享-可編輯版本-雙擊可刪 申請人授權(quán)代辦人的委托書格式代理備案的，請

提交此委托書。申請人授權(quán)代辦人的委托書格式河南省食品藥品監(jiān)督管理局：茲委托被委托單位 刖去辦理我公司生產(chǎn)的藥品名稱（列全名稱）藥品廣告?zhèn)浒甘马?，請接洽。法定代表人：XXX法定代表人：XXX簽字單位蓋章XXXX公司

年月日

申請人（代辦人）授權(quán)經(jīng)辦人的委托書。申請人（代辦人）授權(quán)經(jīng)辦人的委托書。河南省食品藥品監(jiān)督管理局：茲委托我公司員工XXX（身份證號******************）前去辦理藥品廣告?zhèn)浒甘马?，名請接洽。法定代表人：法定代表人：XXX單位蓋章XXXX公司經(jīng)辦人聯(lián)系電話:***********經(jīng)辦人聯(lián)系電話:***********====Word====Word行業(yè)資料分享-可編輯版本-雙擊可刪====說明1、《藥品廣告審查表》一式4份，其余材料（附件）各1份按目錄順序附于《藥品廣告審查表》后,左側(cè)2釘上下對稱裝訂,套夾于透明封皮內(nèi)或裝于文件袋中，文件袋注明申請事項及單位；2、 一次申請多項廣告?zhèn)浒?，將廣告批準(zhǔn)文號抄寫在《藥品廣告審查表》左上角，按項分隔，全部材料按批準(zhǔn)的先后順序套夾于透明封皮內(nèi)或裝于文件袋中，相同的附件材料各1份附于最先審批的審查表后；3、 視聲類廣告的電子文件應(yīng)與通過審查的廣告內(nèi)