慢性腎衰竭【腎內(nèi)科】課件

慢性腎衰竭ChronicRenalFailure，CRF1醫(yī)學資料概念各種原因導致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質紊亂、酸堿平衡失調和全身各系統(tǒng)癥狀為特征的一組綜合征是各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉歸2醫(yī)學資料腎功能不全代償期：

GFR↓至50%~80%，SCr正常，臨床常無癥狀氮質血癥期：GFR↓至25%~50%，SCr↑<445

μmol/L，可有輕度貧血、夜尿增多，無明顯尿毒癥癥狀腎衰竭期：尿毒癥早期，GFR↓至10%~25%，SCr↑↑(>445μmol/L)，明顯消化道癥狀、貧血、代謝性酸中毒等，程度不等的臨床癥狀腎衰竭終末期：尿毒癥期，GFR<10ml/min，SCr>800μmol/L，各種尿毒癥癥狀：明顯貧血、消化系統(tǒng)癥狀、電解質和酸堿平衡紊亂等分期3醫(yī)學資料分期血肌酐(μmol/L)Ccr(ml/min)腎功能不全代償期<133>50氮質血癥期<44550~25腎衰竭期>44525~10尿毒癥期>800<10分期4醫(yī)學資料我國和K/DOQI分期比較我國對腎功能不全的分期2002年K/DOQI對慢性腎臟病的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述>=90正常50-80代償期60-89腎功能輕度下降25-50失代償期30-59腎功能中度下降10-25腎衰竭期15-29腎功能重度下降<10尿毒癥期<15（或透析）腎衰竭5醫(yī)學資料病因原發(fā)性腎臟疾病：腎小球疾病、慢性腎盂腎炎、腎小管間質性疾病、腎血管疾病、遺傳性腎病、多囊腎等繼發(fā)性腎臟病變：SLE、DN、高血壓腎小動脈硬化、感染性腎損害、各種藥物和重金屬所致腎病等尿路梗阻性腎?。耗蚵方Y石，神經(jīng)性膀胱、前列腺肥大等6醫(yī)學資料常見病因：國外：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等我國：原發(fā)性腎小球疾病、高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎、狼瘡性腎炎等7醫(yī)學資料發(fā)病機制一、腎功能進行性惡化的機制腎小球高濾過腎小球基底膜通透性改變血壓增高脂質代謝紊亂腎小管間質損傷8醫(yī)學資料腎小球高濾過各種原因導致腎單位，殘余腎單位代償?shù)匕l(fā)生腎小球毛細血管的“三高”狀態(tài)，引起：腎小球上皮細胞足突融合，系膜細胞和基質顯著增生，腎小球肥大，繼而硬化腎小球內(nèi)皮細胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，微血栓形成，損害腎小球，促進硬化腎小球通透性增加，蛋白尿增加，損傷腎小管間質9醫(yī)學資料腎小球基底膜通透性改變腎小球基底膜通透性尿蛋白排泄，導致：蛋白質沉積于系膜區(qū)系膜細胞負荷系膜基質過度增生腎小球硬化腎小球上皮損傷，足突融合抑制上皮細胞肝素樣因子釋放對系膜細胞增殖的抑制作用大量大、中分子蛋白進入腎小管在遠端小管形成管型小管內(nèi)壓力小管基膜破裂小管內(nèi)粘蛋白進入腎間質啟動間質內(nèi)炎癥反應細胞增殖腎單位功能受損和腎小球硬化10醫(yī)學資料血壓增高系統(tǒng)血壓腎小球入球小動脈阻力腎小球毛細血管壓力腎小球硬化脂質代謝紊亂脂蛋白與脂蛋白受體結合，沉積于系膜細胞系膜細胞增殖，基質增多腎小球硬化脂質使單核巨噬細胞在系膜區(qū)沉積吞噬脂質后成為泡沫細胞釋放細胞因子和炎性介質腎小球硬化11醫(yī)學資料腎小管間質損傷殘余腎單位腎小管高代謝小管間質損傷，導致：腎小管阻力形成無小管腎小球腎小球萎縮血管床腎小球毛細血管壓力腎小球硬化腎小管上皮分泌細胞因子(TGF-β,PDGF,IGF,TNF等)腎小球硬化腎臟正常滲透梯度喪失腎小管內(nèi)濾液回吸收腎小管內(nèi)水、鈉GFR代償性腎功能惡化12醫(yī)學資料二、尿毒癥癥狀的發(fā)生機制尿毒癥毒素營養(yǎng)與代謝失調矯枉失衡學說內(nèi)分泌異常發(fā)病機制13醫(yī)學資料尿毒癥毒素蛋白質代謝產(chǎn)物：如胍類、尿素等細菌代謝產(chǎn)物：腸道細菌合成，如酚類、胺類和吲哚中分子物質：如甲狀旁腺素、多肽等其他：血清釩、砷、鋁升高，鋅缺乏，及某些大分子物質14醫(yī)學資料矯枉失衡學說：GFR體內(nèi)代謝失衡機體作相應調整(矯枉)調整過程中發(fā)生新的失衡例：GFR血磷↑、血鈣甲狀旁腺分泌PTH促進腎排磷，高磷血癥有所改善甲旁亢產(chǎn)生溶骨作用，引起纖維性骨炎及神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用等，給人體造成新的損害15醫(yī)學資料營養(yǎng)與代謝失調蛋白質降解，合成，攝入不足及胃腸功能障礙營養(yǎng)不良體內(nèi)免疫球蛋白易并發(fā)感染內(nèi)分泌異常貧血——EPO腎性骨病——1,25(OH)2D3和PTH糖耐量降低——胰島素抵抗16醫(yī)學資料臨床表現(xiàn)病變十分復雜，可累及人體各個臟器，出現(xiàn)各種代謝紊亂，構成尿毒癥的臨床表現(xiàn)。各系統(tǒng)癥狀水、電解質和酸堿平衡紊亂17醫(yī)學資料一、各系統(tǒng)癥狀：（一）消化系統(tǒng)：是慢腎衰患者最早和最常出現(xiàn)的癥狀初起以食欲不振為主訴，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，口氣有尿味患者常因厭食而致熱量攝入不足，體重下降消化性潰瘍發(fā)生率較高，可出現(xiàn)消化道出血，多由胃粘膜糜爛或消化性潰瘍所致18醫(yī)學資料（二）心血管系統(tǒng)：1、動脈粥樣硬化：與高血壓、高同型半胱氨酸血癥、脂代謝紊亂、PTH↑等有關，表現(xiàn)冠狀動脈、腦動脈、全身動脈粥樣硬化2、高血壓：與水鈉潴留、RAA活性增高、前列腺素E、I分泌減少等有關長期高血壓心室肥厚、心臟擴大、心律紊亂和心功能不全高血壓使殘余腎單位進一步減少，腎功能進一步減退，造成惡性循環(huán)19醫(yī)學資料3、心包炎：發(fā)生率50%與尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌或病毒感染有關4、心力衰竭：水鈉潴留、貧血、酸中毒和缺氧等心肌肥厚、心肌細胞灶性溶解和鈣化、間質纖維化(尿毒癥性心肌病)等引起心臟功能受損20醫(yī)學資料（三）血液系統(tǒng)：1、貧血：正細胞正常色素性貧血①腎臟產(chǎn)生EPO↓②缺鐵：鐵攝入↓、血透失血、頻繁抽血化驗等③紅細胞生存時間↓④葉酸、蛋白質缺乏⑤尿毒癥毒素對骨髓的抑制作用2、出血傾向：尿毒癥毒素引起的凝血障礙，血小板功能異常和數(shù)量減少3、白細胞減少、功能減弱：患者易感染21醫(yī)學資料（四）呼吸系統(tǒng)：呼吸深長：酸中毒時肺水腫：體液過多引起尿毒癥肺炎：尿毒癥毒素引起尿毒癥性胸膜炎轉移性肺鈣化22醫(yī)學資料（五）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：神經(jīng)癥狀

中樞神經(jīng)病變：早期可有疲乏、失眠、注意力不集中等，晚期譫妄、驚厥、昏迷等（尿毒癥腦病）周圍神經(jīng)病變：麻木、疼痛、感覺障礙等（尿毒癥不安腿綜合癥）精神癥狀性格改變、抑郁、幻覺等肌肉興奮性增加（顫動、痙攣、呃逆），肌無力、肌萎縮、多發(fā)性肌炎23醫(yī)學資料（六）皮膚癥狀：1、皮膚瘙癢：

①繼發(fā)性甲旁亢所致的轉移性鈣化：鈣鹽在皮膚、神經(jīng)末梢沉積②尿毒癥性皮炎：尿素從汗腺排出后，凝成白色結晶，稱尿素霜，刺激皮膚引起尿毒癥性皮炎2、尿毒癥面容：面色萎黃（貧血貌）、輕度浮腫24醫(yī)學資料（七）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)：病因：1,25(OH)2D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒、鐵負荷過重高轉化骨?。杭着钥汗遣?，表現(xiàn)纖維性骨炎，伴骨質疏松和骨硬化；骨活檢見骨礦化率，礦化時間，破骨細胞低轉化骨?。汗擒浕凸琴|減少；骨活檢見骨小梁面積減少，礦化率低，礦化時間延長，骨形成減少混合性骨?。荷鲜鰞煞N病理表現(xiàn)并存β2-MG淀粉樣物質相關性骨?。罕憩F(xiàn)骨囊腫、腕管綜合征、關節(jié)周圍炎和病理性骨折等，見于維持性血透患者25醫(yī)學資料（八）內(nèi)分泌失調：1、血漿腎素正?；蛏?，1,25(OH)2D3降低，紅細胞生成素降低2、胰島素、胰升糖素、甲狀旁腺素在腎臟降解減慢，作用延長3、甲狀腺功能減退，性激素水平降低（九）易并發(fā)感染：與機體免疫功能低下，白細胞功能異常有關免疫功能下降與尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良等因素有關26醫(yī)學資料（十）代謝失調及其它：1、體溫過低：基礎代謝率常下降2、碳水化合物代謝異常：

①空腹血糖正?；蜉p度升高，糖耐量降低②原有糖尿病的患者，胰島素用量減少：因胰島素在遠端小管降解，慢腎衰時降解↓3、高尿酸血癥：尿酸清除減少所致4、脂代謝異常：血甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低，患者多過早地發(fā)生動脈硬化27醫(yī)學資料二、水、電解質和酸堿平衡紊亂1、水失水：繼發(fā)感染、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉時水丟失有效循環(huán)血容量不足加速GFR尿毒癥癥狀進一步惡化水過多：腎臟調節(jié)水平衡能力喪失，而補充水分過多水潴留水腫、高血壓、心力衰竭肺水腫、腦水腫臨床表現(xiàn)28醫(yī)學資料2、鈉失鈉：小管功能受損，尿鈉排泄，尿鈉丟失細胞外容量低鈉血癥和低血壓失鈉性腎病和腎功能進一步惡化鈉潴留：腎小管鈉排泄受損鈉潴留細胞外容量血壓增高、外周水腫肺水腫和充血性心力衰竭29醫(yī)學資料3、鉀高鉀血癥：晚期，少尿、腎排泄受損、代謝性酸中毒、高分解代謝、高鉀飲食或使用含鉀藥物心律失常，嚴重者心跳驟停

低鉀血癥：使用利尿劑、飲食攝入不足、惡心嘔吐、腹瀉等30醫(yī)學資料4、鈣低鈣血癥：鈣攝入減少、丟失增加、小腸吸收障礙和VitD3代謝異常，很少出現(xiàn)手足抽搐等低鈣表現(xiàn)，但可因注射NaHCO3誘發(fā)高鈣血癥：繼發(fā)性甲旁亢高鈣血癥骨痛和轉移性鈣化31醫(yī)學資料5、高磷血癥：腎性骨病發(fā)生的原因之一GFR腎排磷血磷PTH骨磷釋放加重高磷血癥6、高鎂血癥：Mg++>1.64mmol/L，嗜睡、言語障礙、食欲不振Mg++>2.88mmol/L，昏睡、血壓下降、心動過緩、房室傳導阻滯、腱反射消失7、鋁蓄積：鋁蓄積導致腦病和小細胞性貧血與攝入含鋁制劑和透析用水含鋁過高有關32醫(yī)學資料8、代謝性酸中毒：GFR<10ml/min，酸性代謝產(chǎn)物潴留，血陰離子間隙增加，血漿碳酸氫鹽濃度下降腎小管分泌氫離子功能受損，H+/Na+交換不足，碳酸氫鹽重吸收減少腎小管上皮細胞泌氨能力降低，與尿中氫離子結合成NH4+減少，尿液酸化障礙33醫(yī)學資料實驗室和特殊檢查血常規(guī)：RBC↓,Hb↓,正細胞、正色素性貧血；WBC↑or↓；PLT↓orN，功能減退尿液檢查：Uosm↓,尿比重↓,甚至等滲或等比重尿，夜尿↑尿量減少，晚期可無尿尿蛋白量不等，晚期減少尿沉渣檢查：RBC,WBC,上皮細胞和顆粒管型，蠟樣管型34醫(yī)學資料腎功能檢查：CCr↓，SCr↑血生化檢查：血漿蛋白↓，總蛋白<60g/L，低鈣、高磷，鉀、鈉隨病情而定影像學檢查：B超或X線平片示雙腎縮小35醫(yī)學資料診斷一、慢性腎衰竭的診斷慢性腎衰竭系統(tǒng)表現(xiàn)實驗室檢查：CCr↓，SCr↑，等B超：雙腎縮小36醫(yī)學資料二、原發(fā)疾病和加重因素的診斷基礎疾病的診斷尋找促使腎衰竭惡化的可逆因素37醫(yī)學資料①原發(fā)病未控制或加重，如LN,DN,慢性腎盂腎炎②血容量不足：低血壓、脫水和休克③感染：如呼吸道和尿路感染④腎毒性藥物：如氨基糖甙類抗生素、X線造影劑⑤尿路梗阻⑥心力衰竭和嚴重心律失常⑦急性應激狀態(tài)：如嚴重創(chuàng)傷、大手術⑧高血壓或血壓降得過快過?、崞渌簢乐刎氀㈦娊赓|紊亂、高脂血癥、高蛋白飲食等促使腎功能惡化的可逆因素38醫(yī)學資料三、鑒別診斷食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、消化道出血為主，注意與消化系統(tǒng)疾病鑒別頭痛、失眠、多夢、抽搐、精神癥狀為主，注意與抑郁癥、精神分裂癥等神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病鑒別高血壓、浮腫、心力衰竭為主，注意與高血壓心臟病鑒別貧血、出血為主，注意與血液系統(tǒng)疾病鑒別39醫(yī)學資料治療病因及加重因素的治療營養(yǎng)治療并發(fā)癥治療胃腸道透析透析（血液透析和腹膜透析）腎移植40醫(yī)學資料一、原發(fā)疾病及加重因素的治療控制原發(fā)病去除加重因素41醫(yī)學資料二、非透析治療營養(yǎng)治療心血管并發(fā)癥治療腎性貧血的治療腎性骨病的治療糾正水電解質酸堿失衡控制感染腸道清除有毒物質(胃腸道透析)中醫(yī)中藥治療42醫(yī)學資料營養(yǎng)治療保證足夠能量攝入：126~147kj/d低蛋白(LPD)飲食：可減輕尿毒癥癥狀，延緩腎功能惡化，攝入0.6~0.8g/kg.d蛋白質，60%為高生物效價的動物蛋白LPD+EAA療法：減輕氮質血癥，減輕繼發(fā)性甲旁亢，改善營養(yǎng)狀況，延緩腎衰竭進展LPD+α-酮酸(α-KA)療法：減輕尿毒癥癥狀，延緩腎功能惡化，優(yōu)于EAA療法維生素：補充葉酸、VitC、VitB、VitD43醫(yī)學資料蛋白質攝入原則GFR>60ml/min，暫不予LPDGFR25~60ml/min，蛋白質攝入0.6g/kg.dGFR5~25ml/min，蛋白質攝入0.6g/kg.d或0.3g/kg.d+EAA/KAGFR<60ml/min伴大量蛋白尿，蛋白質攝入0.8g/kg.d或0.3g/kg.d+EAA/KA，并補充相應蛋白丟失量44醫(yī)學資料心血管并發(fā)癥治療高血壓心力衰竭心包炎45醫(yī)學資料高血壓靶目標值：蛋白尿≥1g/d，血壓控制在125/75mmHg以下尿蛋白<1g/d，血壓控制在130/80mmHg以下降壓藥選擇：對腎臟毒副作用小對左心室肥大有恢復或抑制惡化作用對腎功能惡化有延緩作用46醫(yī)學資料慢性腎衰竭常用降壓藥ACEI和ARB降低系統(tǒng)高壓擴張出球小動脈，降低腎小球濾過率減少尿蛋白保護腎臟，延緩腎功能惡化鈣通道阻滯劑舒張血管作用強，防止左心室肥厚降低組織代謝、減少鈣鹽沉積及抗氧化保護腎功能、防止腎小球硬化47醫(yī)學資料心力衰竭限制水、鈉攝入，使用大劑量利尿劑，減輕心臟前負荷血管擴張劑，減輕心臟后負荷洋地黃類療效欠佳且易蓄積中毒血液凈化療法，如無禁忌癥，盡早進行糾正電解質紊亂糾正貧血心包炎加強透析必要時部分心包切除48醫(yī)學資料腎性貧血的治療rHuEPO：50u/kg，3次/周Hb升至100~120g/L，HCT升至0.30~0.35鐵劑葉酸49醫(yī)學資料腎性骨病的治療控制鈣、磷代謝失調限制飲食中磷攝入碳酸鈣1g，2~3次/日氫氧化鋁凝膠，注意鋁中毒VitD：骨化三醇或阿法骨化醇甲狀旁腺次全切除術50醫(yī)學資料糾正水電解質酸堿失衡糾正水、鈉平衡失調：適當限水、鈉，酌情使用利尿劑積極處理高鉀血癥：停用含鉀藥，限制鉀攝入，降鉀治療