糖尿病病人的護(hù)理帶病例詳解演示文稿

糖尿病病人的護(hù)理帶病例詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)（優(yōu)選）糖尿病病人的護(hù)理帶病例當(dāng)前第2頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月十年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來(lái)逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫,足部多處潰瘍，遷延不愈。大便正常，睡眠差。既往7年來(lái)有時(shí)血壓偏高，無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化驗(yàn)：血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L當(dāng)前第3頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)遺傳、免疫環(huán)境糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂胰島素分泌缺陷生物作用障礙臨床綜合征臨床特點(diǎn)持續(xù)血糖升高急性代謝紊亂慢性并發(fā)癥●●定義概述當(dāng)前第4頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)患病情況全球第三大非傳染性疾病全球：約1.35億（WHO1997）我國(guó)：約3千萬(wàn)（居世界第二）流行病學(xué)概述當(dāng)前第5頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病目前發(fā)病情況：

隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來(lái)糖尿病發(fā)病率逐年上升，其中最快的是發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)糖尿病發(fā)病率由來(lái)已久0.67%(80年)上升至3.2%(96年)，中國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者估計(jì)約4000萬(wàn)。當(dāng)前第6頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

全球糖尿病人已超過(guò)1.9億,糖尿病最多的國(guó)家是印度,其次是中國(guó)，第三是美國(guó)(6%)。發(fā)病率最高的是南太平洋島國(guó)瑙魯，50歲以上的人群幾乎2個(gè)人就有1人患糖尿病。當(dāng)前第7頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)流行病學(xué)概述當(dāng)前第8頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)流行病學(xué)概述當(dāng)前第9頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰島素的功能胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素，也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。當(dāng)前第10頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)調(diào)節(jié)糖代謝

胰島素能促進(jìn)全身組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用，并抑制糖原的分解和糖原異生，當(dāng)前第11頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)調(diào)節(jié)脂肪代謝胰島素能促進(jìn)脂肪的合成與貯存，使血中游離脂肪酸減少，同時(shí)抑制脂肪的分解氧化。胰島素缺乏可造成脂肪代謝紊亂，脂肪貯存減少，分解加強(qiáng)，血脂升高，久之可引起動(dòng)脈硬化，當(dāng)前第12頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝胰島素一方面促進(jìn)細(xì)胞對(duì)氨基酸的攝取和蛋白質(zhì)的合成，一方面抑制蛋白質(zhì)的分解，因而有利于生長(zhǎng)當(dāng)前第13頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)病理生理胰島素↓、胰島素抵抗

葡萄糖利用↓糖異生↑蛋白質(zhì)合成↓脂肪合成↓分解↑能量生成↓組織處于葡萄血糖↑糖饑餓狀態(tài)血漿滲透壓↑滲透性利尿尿量增多疲乏無(wú)力分解↑甘油三酯↑游離脂肪酸↑酮體生成↑酮癥多食體重減輕口渴、多飲當(dāng)前第14頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)組織并發(fā)癥大、中動(dòng)脈粥樣硬化視網(wǎng)膜、腎、肌肉、神經(jīng)、皮膚等組織微血管病變

PAS陽(yáng)性物質(zhì)沉積于血管內(nèi)皮下→毛細(xì)血管基底膜增厚腎小球硬化神經(jīng)纖維病變

末梢神經(jīng)纖維軸突變性，節(jié)段性或彌漫性脫髓鞘改變可累及神經(jīng)根、椎旁交感神經(jīng)節(jié)、顱神經(jīng)脊髓與腦實(shí)質(zhì)病變少見(jiàn)脂肪肝●●●●●病理當(dāng)前第15頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)尚未完全明了復(fù)合病因的綜合征與遺傳、自身免疫、環(huán)境有關(guān)病因與發(fā)病機(jī)制病因當(dāng)前第16頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

在環(huán)境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接損傷胰島組織引起糖尿病，也誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致糖尿病。當(dāng)前第17頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)1遺傳因素2型糖尿病具有更強(qiáng)的遺傳傾向。糖尿病患者遺傳給下一代的不是病的本身，而是遺傳易發(fā)生糖尿病的體質(zhì).臨床上稱之為易感性。當(dāng)前第18頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2、環(huán)境因素（1）肥胖肥胖常常是糖尿病的早期狀態(tài)，是重要的誘發(fā)因素，特別是中心型肥胖，是決定糖尿病危險(xiǎn)因素的一個(gè)重要原因。（2）飲食飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂、高熱量、食物攝入的增加、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，成為糖尿病的發(fā)生因素。當(dāng)前第19頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)3.體力活動(dòng)減少

西方化的生活方式，上班路上缺乏體力活動(dòng)，上班期間有自動(dòng)化設(shè)施，業(yè)余時(shí)間看電視，家務(wù)勞動(dòng)半自動(dòng)化。4.應(yīng)激狀態(tài)

隨著社會(huì)發(fā)展人們承受的應(yīng)激機(jī)會(huì)增多，易使人情緒緊張、波動(dòng)，造成心理壓力。當(dāng)前第20頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)和特征。當(dāng)前第21頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)主要改變：胰島炎（50%~70%）胰島周圍有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)胰島萎縮

B細(xì)胞空泡變性1型糖尿病2型糖尿病胰島病變較輕，常見(jiàn)的病理改變有：胰腺纖維化，胰島玻璃樣變性，B細(xì)胞空泡變性、脂肪變性1/3患者無(wú)胰島病理改變

胰島病變病理當(dāng)前第22頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)代謝紊亂癥候群

典型癥狀：

“三多一少”疲乏無(wú)力多尿多飲多食體重減輕臨床表現(xiàn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)多食多尿皮膚干燥饑餓視力下降疲倦臨床表現(xiàn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)感染（皮膚、泌尿系統(tǒng)、呼吸道）皮膚（尤其是外陰）瘙癢視物模糊（房水及晶體滲透壓改變）膽石癥伴發(fā)病臨床表現(xiàn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)案例分析患者，男性，72歲。原有糖尿病史，今突起昏迷，12N抬送入院。請(qǐng)問(wèn)1.你覺(jué)得患者有可能發(fā)生了哪些情況？2.為什么？3。還需進(jìn)一步做哪些檢查明確診斷？當(dāng)前第26頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)

急性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病酮癥酸中毒急性并發(fā)癥感染胰島素治療不規(guī)則飲食不當(dāng)創(chuàng)傷手術(shù)妊娠與分娩

15％無(wú)誘因

1型：具有發(fā)生DKA的傾向

2型：較少發(fā)生常見(jiàn)誘因當(dāng)前第28頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)病理生理

酸中毒——脂肪分解↑→酮體生成↑（酮體：乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮）

嚴(yán)重失水——血糖↑、代謝產(chǎn)物排出↑、胃腸道癥狀

電解質(zhì)平衡紊亂——酸中毒→K+外溢，腎小管排K+↑

攜氧系統(tǒng)失?！嶂卸尽蹼x曲線右移→釋氧↑（2,3-DPG↓→氧離曲線左移→釋氧↓）

周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙——失水、酸中毒→休克

中樞神經(jīng)功能障礙——失水、休克、缺氧→大腦功能障礙急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒當(dāng)前第29頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)臨床表現(xiàn)

多尿、口渴、多飲、乏力等癥狀加重；

逐漸出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味；

失水嚴(yán)重時(shí)，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，心率加快，血壓下降；

晚期各種反射遲鈍或消失，甚至昏迷。急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒當(dāng)前第30頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)尿糖、尿酮強(qiáng)陽(yáng)性，可有蛋白尿及管型尿血糖多為16.7～33.3mmol/L，血酮升高

CO2CP↓，血pH＜7.35，BE負(fù)值↑血K＋

↓、Na＋↓、Cl－↓，BUN↑、Cr↑，WBC↑實(shí)驗(yàn)室檢查急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒當(dāng)前第31頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)診斷對(duì)昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有原因不明的意識(shí)障礙、呼氣有爛蘋(píng)果味、血壓低而尿量不減少者，均應(yīng)考慮糖尿病酮癥酸中毒的可能。

結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖、尿酮（+）血糖、血酮↑血pH、CO2CP↓急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒當(dāng)前第32頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)高滲性非酮癥糖尿病昏迷誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾病等等癥狀：起先有多尿、多飲、多食不明顯、反而食欲減退，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙等，晚期陷入昏迷當(dāng)前第33頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)患者，男，62歲，糖尿病病史10余年，今來(lái)復(fù)診，要求做全面檢查，請(qǐng)問(wèn)你為他做哪些檢查？目的是什么？看書(shū)，分組討論，匯報(bào)。當(dāng)前第34頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化

冠心病中風(fēng)（腦栓塞或腦出血）

腎動(dòng)脈硬化（高血壓）

肢體動(dòng)脈硬化其中，冠心病、中風(fēng)為T2DM的主要死亡原因慢性并發(fā)癥

—大中血管病變臨床表現(xiàn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病心肌病

心臟微血管病變，心肌代謝紊亂心肌廣泛灶性壞死心力衰竭、心律失常、心臟猝死慢性并發(fā)癥

—微血管病變臨床表現(xiàn)當(dāng)前第36頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病腎病

T1DM：主要死亡原因

T2DM：僅次于冠心病和腦血管意外多見(jiàn)于10年以上病程的患者基礎(chǔ)病理改變?yōu)槟I小球硬化3種主要病理類型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化——特異性較高彌漫性腎小球硬化——最常見(jiàn)，對(duì)腎功能影響大滲出性病變——特異性低

慢性并發(fā)癥

—微血管病變臨床表現(xiàn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)Ⅰ期：腎小球率過(guò)濾增高，腎臟增大，無(wú)組織學(xué)改變Ⅱ期：病程2～5年，腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多，UAER多在正常范圍，或呈間歇性增高（運(yùn)動(dòng)后）Ⅲ期：早期糖尿病腎病或微量白蛋白尿期：病程5～10年，腎小球硬化，UAER20～200μg/min，尿白蛋白排泄量30～300mg/24h，24h尿蛋白150～500mg糖尿病腎病的臨床分期：慢性并發(fā)癥

—微血管病變臨床表現(xiàn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)Ⅳ期：臨床糖尿病腎病或大量蛋白尿期病程10～25年，持續(xù)UAER＞200μg/min或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h（24h尿蛋白＞500mg），GFR逐漸下降，60～70%伴有高血壓和/或視網(wǎng)膜病變Ⅴ期：終末期糖尿病腎病病程15～30年，大量蛋白尿，GFR持續(xù)下降（＜1/3正常值），逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥至尿毒癥慢性并發(fā)癥

—微血管病變糖尿病腎病的臨床分期：臨床表現(xiàn)當(dāng)前第39頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)慢性并發(fā)癥

—神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變特點(diǎn)：呈對(duì)稱性分布，下肢較上肢嚴(yán)重，由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，進(jìn)展緩慢。

早期：肢端感覺(jué)異常（麻木、灼熱、針刺、蟻行等，夜間和寒冷季節(jié)加重）可伴痛覺(jué)過(guò)敏，腱反射亢進(jìn)

后期：肢痛，觸覺(jué)和溫度覺(jué)降低，震動(dòng)覺(jué)減弱，反射減弱或消失，肌力及肌張力減弱，嚴(yán)重者可發(fā)生肌萎縮或癱瘓臨床表現(xiàn)當(dāng)前第40頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)自主神經(jīng)病變可累及多個(gè)系統(tǒng)。主要表現(xiàn)：

瞳孔改變（不規(guī)則縮小，光反射消失）排汗異常（多汗，少汗）胃腸道（胃排空延遲，嘔吐，腹瀉，便秘）心血管（體位性低血壓，心動(dòng)過(guò)速）泌尿生殖系統(tǒng)（尿潴留，尿失禁，陽(yáng)痿，逆向射精）顱神經(jīng)病變

少見(jiàn)，可引起動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥

—神經(jīng)病變當(dāng)前第41頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)臨床表現(xiàn)當(dāng)前第42頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病視網(wǎng)膜病變DM患者失明的主要原因與病程呈正相關(guān)：10年病程者50%20年病程者80%～90%慢性并發(fā)癥

—微血管病變臨床表現(xiàn)當(dāng)前第43頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)視網(wǎng)膜病變的分型非增殖（背景）性病變病變局限在視網(wǎng)膜內(nèi)，包括微血管瘤、出血、硬性滲出和黃斑水腫。增殖性病變病變穿過(guò)視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體，包括新生血管形成、玻璃體出血、纖維增生、視網(wǎng)膜脫離。

Ⅰ期：微血管瘤，小出血點(diǎn)

Ⅱ期：黃白色硬性滲出，出血

Ⅲ期：白色軟性滲出，出血斑

Ⅳ期：新生血管，玻璃體出血

Ⅴ期：纖維增生

Ⅵ期：視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜病變的分期慢性并發(fā)癥

—微血管病變臨床表現(xiàn)當(dāng)前第44頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)Ⅲ期:棉絮狀軟性滲出臨床表現(xiàn)當(dāng)前第45頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)除視網(wǎng)膜病變外，尚可引起：白內(nèi)障青光眼屈光改變（近視或遠(yuǎn)視）虹膜睫狀體病變慢性并發(fā)癥—眼部病變臨床表現(xiàn)當(dāng)前第46頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)皮膚——毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮下出血和瘀斑骨關(guān)節(jié)——骨質(zhì)疏松營(yíng)養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎（Charcot關(guān)節(jié)）慢性并發(fā)癥—皮膚及其他病變臨床表現(xiàn)當(dāng)前第47頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)感染癤、癰-化膿性皮膚感染腎盂腎炎、膀胱炎-泌尿系感染當(dāng)前第48頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第49頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)慢性并發(fā)癥

—糖尿病足

＋＋末梢神經(jīng)病變下肢動(dòng)脈供血不足細(xì)菌感染等足部疼痛皮膚潰瘍肢端壞疽等臨床表現(xiàn)當(dāng)前第50頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)慢性并發(fā)癥

—糖尿病足

部位踝及踝關(guān)節(jié)以下足部血液供應(yīng)不足及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良足部皮膚發(fā)生紫紺，缺血性潰瘍，不易愈合常合并感染，可繼發(fā)化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn)當(dāng)前第51頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)慢性并發(fā)癥

—糖尿病足

臨床表現(xiàn)當(dāng)前第52頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)慢性并發(fā)癥

—糖尿病足

臨床表現(xiàn)當(dāng)前第53頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)有糖尿病家族史疾病和生活壓力不良飲食生活習(xí)慣缺乏體力活動(dòng)曾經(jīng)分娩巨大兒婦女肥胖年齡因素2型糖尿病易患人群臨床表現(xiàn)當(dāng)前第54頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病的危害臨床表現(xiàn)當(dāng)前第55頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)免疫介導(dǎo)1型糖尿病特發(fā)性1型糖尿病少見(jiàn)機(jī)理：β細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對(duì)不足比例：約占DM的5％-10%亞型：1型糖尿病分型當(dāng)前第56頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)1型糖尿病分型自身免疫異?！狪CA，IAA，GAD65等陽(yáng)性胰島素、C肽水平低種族：美國(guó)黑種人,常有糖尿病家族史無(wú)明確病因?qū)W證據(jù)自身免疫抗體陰性免疫介導(dǎo)1型糖尿病特發(fā)性1型糖尿病當(dāng)前第57頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)1型糖尿病分型屬免疫介導(dǎo)1型糖尿病15-70歲發(fā)病，起病慢，非肥胖，有較長(zhǎng)階段不依賴胰島素治療口服降糖藥易繼發(fā)失效，C肽水平低，最終依賴胰島素治療血清中有一種或幾種胰島β細(xì)胞自身抗體陽(yáng)性成人隱匿性自身免疫糖尿病

（latentautoimmunediabetesinadult,LADA）當(dāng)前第58頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)機(jī)理：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷比例：約占DM患者總數(shù)的90％－95%

相對(duì)特征：無(wú)胰島素β細(xì)胞自身免疫損傷血漿Ins、C肽水平可正?；蛏邔?duì)Ins不敏感2型糖尿病分型當(dāng)前第59頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)需胰島素以生存需胰島素以控制無(wú)需胰島素妊娠糖尿病其他特殊類型1型自身免疫性特發(fā)性2型胰島素抵抗為主胰島素分泌缺陷為主糖尿病糖調(diào)節(jié)受損（IGT及/或IFG）正常糖耐量高血糖正常血糖階段類型分期分型當(dāng)前第60頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)1型及2型糖尿病鑒別要點(diǎn)臨床表現(xiàn)1型糖尿病2型糖尿病起病年齡多在35歲前多在40歲以后起病情況急緩慢“三多一少”癥狀典型明顯輕酮癥傾向有無(wú)體型多消瘦肥胖糖尿病家族史常無(wú)常有胰島素治療敏感、必須不敏感口服降糖藥物治療無(wú)效有效胰島素、C肽水平低正?；蛟龈逫CA，IAA，GAD65陽(yáng)性陰性當(dāng)前第61頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)尿糖定性測(cè)定可間接反映血糖水平當(dāng)血糖＞10mmol/L時(shí)可出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性假陽(yáng)性：腎糖閾降低（妊娠，藥物、腎性糖尿）假陰性：腎糖閾升高（糖尿病腎?。?/p>

尿糖測(cè)定實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第62頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)血糖儀測(cè)定2分鐘當(dāng)前第63頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

血糖測(cè)定既是診斷糖尿病的主要依據(jù)又是判斷病情控制的主要指標(biāo)測(cè)定方法：葡萄糖氧化酶法標(biāo)本：靜脈血漿或血清，外周毛細(xì)血管全血通常，血漿和血清測(cè)定值較全血測(cè)定值高10～15%左右正?？崭寡牵?.9～5.6mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第64頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)血糖儀當(dāng)前第65頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)準(zhǔn)備：試驗(yàn)前3天每日進(jìn)食碳水化合物≥200g

禁食10小時(shí)以上無(wú)水葡萄糖：成人75g，兒童1.75g/Kg方法：將75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖前和服第一口糖后2小時(shí)取靜脈血測(cè)定血糖水平

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT）葡萄糖耐量試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第66頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

糖化血紅蛋白（HbA1ｃ）由葡萄糖與血紅蛋白通過(guò)非酶化結(jié)合而形成與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前2～3月平均血糖水平。HbA1有A、B、C三種成分，其中以HbA1ｃ為主糖化血漿白蛋白由葡萄糖與血漿白蛋白通過(guò)非酶化結(jié)合而形成果糖胺（FA）與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前2～3周的平均血糖水平。HbA1ｃ及FA測(cè)定實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第67頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

血漿胰島素測(cè)定血漿C肽測(cè)定測(cè)定血漿中具有免疫活性的胰島素水平反映胰島B細(xì)胞功能受外源性胰島素的影響可較準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞的功能不受外源性胰島素的影響血漿胰島素、C肽及抗體測(cè)定抗體測(cè)定

ICA，IAA，GAD65實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第68頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)血脂：甘油三酯↑，總膽固醇↑，高密度脂蛋白膽固醇↓腎功能：合并高血壓、糖尿病腎病時(shí)可有尿素氮↑，肌酐↑尿蛋白：合并糖尿病腎病時(shí)尿中蛋白及白蛋白↑其他：酮癥酸中毒時(shí)可有血酮↑，尿酮陽(yáng)性電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)高滲性昏迷時(shí)血漿滲透壓升高其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第69頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

FＰG2ｈＰG

糖尿病≥7.0≥11.1糖耐量減低（IGT）＜5.67.8～11.1空腹血糖受損（IFG）

5.6～6.9＜7.8血糖單位為：m/L血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷當(dāng)前第70頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

１．糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)注：需再測(cè)一次，予于證實(shí)，診斷才成立診斷當(dāng)前第71頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)治療目標(biāo)治療原則糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀；防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展；維持良好的健康狀態(tài)和勞動(dòng)能力；保障兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育；延長(zhǎng)壽命，降低死亡率。早期、終身、綜合、個(gè)體化治療目標(biāo)與原則當(dāng)前第72頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2型糖尿病控制目標(biāo)(中國(guó)糖尿病指南，2003)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0治療當(dāng)前第73頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)飲食運(yùn)動(dòng)藥物監(jiān)測(cè)治療當(dāng)前第74頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)一般治療糖尿病教育——幫助患者及家屬掌握糖尿病的基本知識(shí)在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅(jiān)持合理的治療生活應(yīng)有規(guī)律養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣——戒煙，限量飲酒，不吃零食，注意個(gè)人衛(wèi)生預(yù)防各種感染治療當(dāng)前第75頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)定期監(jiān)測(cè)堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血糖情況

每周至少進(jìn)行1次FＰG和2ｈＰG測(cè)定，測(cè)量血壓每2～3月測(cè)定1次HbA1c

每年進(jìn)行1～2次血脂、心、腎、神經(jīng)和眼底檢查治療一般治療當(dāng)前第76頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)患者，女，45歲，某公司檔案管理員，高155cm高，體重65公斤，糖尿病7年，一月前查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿中蛋白（+）。請(qǐng)為之制定一天完整的飲食計(jì)劃，包括熱量、三大能量物質(zhì)的具體分配，三餐的分配，以及一天的菜譜。同時(shí)對(duì)其進(jìn)行宣教。分組匯報(bào)。請(qǐng)為之制定完善的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。分組匯報(bào)。當(dāng)前第77頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)治療飲食治療重要的基礎(chǔ)治療，必須長(zhǎng)期堅(jiān)持進(jìn)行控制原則：根據(jù)理想體重計(jì)算每日的生理所需熱量理想體重（kg）=身高（cm）﹣105控制目標(biāo)：體重維持在理想體重的±5%左右熱量標(biāo)準(zhǔn)：體重正常者，按不同的體力勞動(dòng)強(qiáng)度給予：

兒童、孕婦、乳母、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者可適當(dāng)增加，肥胖者則應(yīng)酌減休息輕體力中體力重體力熱卡（千卡/kg）25～3030～3535～40＞45當(dāng)前第78頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

治療食物成分構(gòu)成碳水化合物50～60%，蛋白質(zhì)15～20%，脂肪25～30%蛋白質(zhì)可按0.8～1.2g/Kg給予兒童、孕婦、乳母、消瘦及伴有消耗性疾病增至1.5～2.0g/Kg

糖尿病腎病0.8g/Kg，血尿素氮升高者0.6g/Kg每日熱量分配根據(jù)患者的飲食習(xí)慣三餐——1/3、1/3、1/31/5、2/5、2/5

四餐——1/7、2/7、2/7、2/7飲食治療當(dāng)前第79頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)飲食治療其他注意事項(xiàng)1控制總熱量2嚴(yán)格限制各種甜食3保持大便通暢4預(yù)防低血糖5手術(shù)期間病人的飲食當(dāng)前第80頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)治療運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)益處有利于減輕體重；增加胰島素敏感性；改善脂代謝。運(yùn)動(dòng)方式以有氧運(yùn)動(dòng)為宜要求運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不太劇烈、持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)根據(jù)患者的愛(ài)好和條件自由選擇當(dāng)前第81頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)治療運(yùn)動(dòng)治療注意事項(xiàng)循序漸進(jìn)，持之以恒餐后運(yùn)動(dòng)較好預(yù)防低血糖發(fā)生，注意自我保護(hù)嚴(yán)重高血壓、冠心病、糖尿病并發(fā)癥、消瘦及伴消耗性疾病者不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)當(dāng)前第82頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)女性，48歲，口渴、乏力伴體重減輕1年余。患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴，飲水量逐漸增加，尿量多，感乏力，但無(wú)明顯心悸、氣短及多汗癥狀。發(fā)病以來(lái)，食欲佳，睡眠尚可，體重減輕5kg。既往無(wú)服用特殊藥物史和藥物過(guò)敏史。吸煙7年，每天半包，飲酒5年余，每日3～4兩。查體：T36.8℃，P86次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，神志清，，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作，未見(jiàn)皮疹，淺表淋巴結(jié)未及，甲狀腺不大，未聞及血管雜音。心肺未見(jiàn)異常，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖10.4mmol/L。經(jīng)控制飲食和運(yùn)動(dòng)療法2個(gè)月血糖為11.24mmol/L。如何進(jìn)行治療？當(dāng)前第83頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

促胰島素分泌劑磺脲類非磺脲類雙胍類

α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類治療口服降糖藥當(dāng)前第84頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)作用機(jī)理藥物種類用法競(jìng)爭(zhēng)性抑制腸道內(nèi)α-葡萄糖苷酶的活性，延緩葡萄糖的吸收該類藥物可與磺脲類、雙胍類及胰島素合用阿卡波糖，伏格列波糖腹脹及肛門排氣增多偶有腹瀉，腹痛副作用阿卡波糖50-100mgTid伏格列波糖0.2μgTid口服降糖藥：

α-葡萄糖苷酶抑制劑治療當(dāng)前第85頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)作用機(jī)理藥物種類副作用增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性羅格列酮4-8mg/日匹格列酮15-30mg/日肝損害，心力衰竭，水腫用法羅格列酮，匹格列酮胰島素增敏劑口服降糖藥：

噻唑烷二酮類治療當(dāng)前第86頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)作用機(jī)理刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素改善胰島素敏感性副作用低血糖，胃腸道反應(yīng)，肝損害，膽汁淤積性黃疸白細(xì)胞減少，再障，溶血性貧血，血小板減少皮膚瘙癢，皮疹藥物種類第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖），格列奇特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡達(dá)），格列喹酮（糖適平）第三代：格列美脲（亞莫利）治療口服降糖藥：磺脲類當(dāng)前第87頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

日劑量

日服次數(shù)格列本脲 1.25-20mg 1－2次格列吡嗪 2.5-30mg 1－2次格列齊特 40－240mg 1－2次格列喹酮 15－180mg 2－3次格列美脲 1－8mg 1次用法治療口服降糖藥：磺脲類當(dāng)前第88頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)作用機(jī)理藥物種類用法注意副作用刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素,結(jié)合位點(diǎn)與磺脲類不同降糖作用快而短，主要控制餐后血糖瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物

瑞格列奈：0.5～

4mg/次,三餐前服,最大劑量16mg/次

那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物不進(jìn)餐不服藥低血糖發(fā)生率較磺脲類低口服降糖藥：非磺脲類治療當(dāng)前第89頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)作用機(jī)理促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖及糖的無(wú)氧酵解改善胰島素敏感性延緩胃腸到對(duì)葡萄糖的吸收藥物種類二甲雙胍，苯乙雙胍用法對(duì)正常人無(wú)降糖作用，與磺脲類及胰島素合用可增強(qiáng)降糖的效果胃腸道反應(yīng)（異味感、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉）較常見(jiàn)偶有過(guò)敏反應(yīng)（皮膚紅斑、蕁麻疹）有肝腎功能不全、休克及心衰者可誘發(fā)乳酸性酸中毒副作用二甲雙胍250-500mgTid

苯乙雙胍少用口服降糖藥：雙胍類治療當(dāng)前第90頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)男性，28歲，農(nóng)民，因多食、多飲、消瘦半年，雙下肢麻木一年來(lái)診。

患者一年年前無(wú)明顯誘因逐漸食量增加，由原來(lái)每天400g逐漸增至500g以上，最多達(dá)750g，而體重逐漸下降，半年內(nèi)下降達(dá)5kg以上，同時(shí)出現(xiàn)煩渴多飲，伴尿量增多，曾看過(guò)中醫(yī)，服中藥治療1個(gè)多月無(wú)好轉(zhuǎn)，未驗(yàn)過(guò)血。半個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木，有時(shí)呈針刺樣疼痛。病后二便正常，睡眠好。

既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。

查體：T36℃，P80次/分，R18次／分，BP130／80mmHg。

無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染，雙眼晶狀體透明無(wú)混濁，甲狀腺（一）。心肺（一），腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，Babinski征（一）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb125g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，PLT235×109/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿糖（+++），鏡檢（一）；空腹血糖（28mmol／L）。

醫(yī)囑與胰島素治療。

當(dāng)前第91頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)該病人使用胰島素如何護(hù)理和宣教？如何對(duì)病人進(jìn)行全面病情觀察？當(dāng)前第92頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)場(chǎng)景1：患者張某，一直使用胰島素，清晨出去跑步，昏倒在河邊。你馬上如何處理？患者經(jīng)常出現(xiàn)晨間血糖低，如何建議病人的飲食？場(chǎng)景2：患者注射胰島素1年多，現(xiàn)訴腹部有硬結(jié)，如何處理？場(chǎng)景3：普通胰島素和魚(yú)精蛋白鋅胰島素混合注射，先抽哪個(gè)？當(dāng)前第93頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)適應(yīng)癥

1型糖尿病糖尿病急性并發(fā)癥合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心肌梗塞、腦血管意外外科圍手術(shù)期妊娠與分娩經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者繼發(fā)性糖尿病治療胰島素治療當(dāng)前第94頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)治療當(dāng)前第95頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)治療當(dāng)前第96頁(yè)\共有106頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰島素制劑類型

劑型給藥途徑作用時(shí)間（h）開(kāi)始最強(qiáng)持續(xù)給藥時(shí)間

速短效靜脈立即0.52餐前0.5h，每日皮下0.5～12～46～83～4次

中效皮下3～48～1218～24同上,每日1～2次長(zhǎng)效皮下3～414～2024～36餐前1h，每日1次預(yù)混胰島素

胰島素類似物：門冬胰島素

甘精胰島素治療胰島素