第十九章顱腦損傷二演示文稿

第十九章顱腦損傷二演示文稿當前第1頁\共有44頁\編于星期五\23點優(yōu)選第十九章顱腦損傷二當前第2頁\共有44頁\編于星期五\23點臨床表現與診斷

1．外傷史

2．意識障礙

3．瞳孔改變

4．錐體束征

5.生命體征

6.輔助檢查當前第3頁\共有44頁\編于星期五\23點當前第4頁\共有44頁\編于星期五\23點硬腦膜下血腫（一）急性硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫根據其是否伴有腦挫裂傷而分為復合性血腫和單純性血腫。復合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或糟脈破裂，也可由簡內血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。此類血腫大多由對沖性腦挫型傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面。單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫可不伴有腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。當前第5頁\共有44頁\編于星期五\23點急性硬膜下血腫臨床表現與診斷1.病情一般較重，無明顯中間清醒期或意識好轉期表現。2.瞳孔變化錐體束征生命體征改變與硬膜外血腫相通3.單從臨床表現很難區(qū)分。4.頭顱CT.當前第6頁\共有44頁\編于星期五\23點當前第7頁\共有44頁\編于星期五\23點當前第8頁\共有44頁\編于星期五\23點（二）慢性硬腦膜下血腫好發(fā)于50歲以上老人有輕微外傷史或沒有明確的外傷史。出血原因與發(fā)病機制尚不清楚。當前第9頁\共有44頁\編于星期五\23點慢性硬膜下血腫的臨床表現與診斷1．慢性顱內壓增高癥狀態(tài)如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。2．血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征如輕偏癱、失語和局限性癲癇等。3．腦萎縮、腦供血不全癥狀如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。4.頭顱CT當前第10頁\共有44頁\編于星期五\23點當前第11頁\共有44頁\編于星期五\23點當前第12頁\共有44頁\編于星期五\23點腦內血腫

有兩種類型：

①淺部血腫的出血均來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，部位多數與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數與凹陷骨折的部位相應；②深部血腫多見于老年人，血腫位于白質深部，腦的表面可無明顯挫傷。

臨床表現：與急性硬膜下血腫相似當前第13頁\共有44頁\編于星期五\23點當前第14頁\共有44頁\編于星期五\23點當前第15頁\共有44頁\編于星期五\23點腦室內出血與血腫

外傷性腦室內出血多見于腦室鄰近的腦內血腫破入腦室，或外傷時腦室瞬間擴張所形成的負壓，使室管膜下靜脈破裂出血。病情常較復雜嚴重，除了有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內其他血腫的臨床表現外，腦室內血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內壓增高，使意識障礙更加嚴懲腦室外受血液刺激可引起高熱等反應，一般缺乏局灶癥狀或體征。當前第16頁\共有44頁\編于星期五\23點當前第17頁\共有44頁\編于星期五\23點遲發(fā)性外傷性顱內血腫遲發(fā)性外傷性顱內血腫指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現了新的血腫，此種現象可見于各種外傷性顱內血腫。常見于傷后24小時內，而6小時內的發(fā)生率較高，24小時后較少。當前第18頁\共有44頁\編于星期五\23點當前第19頁\共有44頁\編于星期五\23點當前第20頁\共有44頁\編于星期五\23點開放性腦損傷

與閉合性腦損傷比較，除了損傷原因不同，有創(chuàng)口、可存在失血性休克、易招致顱內感染，須清創(chuàng)、修復硬腦膜使之成為閉合性腦損傷以外，其腦損傷的臨床表現、診斷與處理原則與閉合性腦損傷無大區(qū)別。當前第21頁\共有44頁\編于星期五\23點

（一）非火器所致開放性腦損傷

由利器所致開放性腦損傷，腦挫裂傷或血腫主要由接觸力所致，其腦挫裂傷和血腫常局限于著力點部位；由鈍器傷所致者，除著力點的開放性腦損傷外，尚可有因慣性力所致的對沖性腦挫裂傷和血腫存在。當前第22頁\共有44頁\編于星期五\23點當前第23頁\共有44頁\編于星期五\23點

（二）火器所致開放性腦損傷

除具有非火器所致開放性腦損傷的特點外，尚有彈片或彈頭所形成的傷道（圖19-6）特點。X線及CT對診斷有很大幫助。當前第24頁\共有44頁\編于星期五\23點五、腦損傷的處理

當前第25頁\共有44頁\編于星期五\23點（一）病情觀察意識其它生命體征神經體征瞳孔病情觀察當前第26頁\共有44頁\編于星期五\23點

Glasgow昏迷評分法

從睜眼、語言和運動三個方面分別訂出具體評分標準，以三者的積分表示意識障礙程度，以資比較。最高為15分，表示意識清楚；8分以下為昏迷，最低為3分（表19-1）。當前第27頁\共有44頁\編于星期五\23點（二）特殊監(jiān)測1．CT檢查2．顱內壓監(jiān)測3．腦誘發(fā)電位當前第28頁\共有44頁\編于星期五\23點CT檢查目的傷后6小時以內的CT檢查如為陰性結果，不能排除顱內血吸可能，多次CT復查有利于早期發(fā)現遲發(fā)性血腫；多次CT復查可了解腦水腫范圍或血腫體積有無擴大，腦室有無受壓以及中線結構有無移位等重要情況；有助于治療方案確定。當前第29頁\共有44頁\編于星期五\23點（三）腦損傷的分級1．按傷情輕重分級①輕型(Ⅰ級)主要指單純腦震蕩,有或無顱骨骨折,昏迷在20分鐘以內,有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變；②中型（Ⅱ級）主要指輕度腦挫裂傷或顱內小血吸,有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血,無腦受壓征,昏迷在6小時以內,有輕度的神經系統(tǒng)陽性體征,有輕度生命體征改變；③重型（Ⅲ級）主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷，有明顯的神經系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變。2．按Glasgow昏迷評分法將意識障礙6小時以上，處于13～15分者定為輕度，9～12分為中度，3～8分為重度。當前第30頁\共有44頁\編于星期五\23點（四）急診處理要求當前第31頁\共有44頁\編于星期五\23點急診處理要求1．輕型（Ⅰ級）(1)

留急診室觀察24小時;(2)

觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；(3)

顱骨X線攝片，必要時作頭顱CT檢查；(4)

對癥處理；(5)

向家屬交待有遲發(fā)性顱內血腫可能。

2．中型（Ⅱ級）(1)

意識清楚者留急診室或住院觀察48～72小時，有意識障礙者須住院；(2)

觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系統(tǒng)體征變化；(3)

顱骨X線攝片，頭部CT檢查；(4)

對癥處理；(5)

有病情變化時，頭部CT復查，作好隨時手術的準備工作。

3.重型（Ⅲ級）(1)

須住院叵重癥監(jiān)護病房；(2)

觀察意識瞳孔、生命體征及神經系體征變化；(3)

選用頭部CT監(jiān)測、顱內壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測；(4)

積極處理高熱、躁動、癲癇等，有顱內壓增高表現者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)的腦灌注壓；(5)

注重昏迷的護理與治療，首先保證呼吸道通暢；(6)

有手術指征者盡早手術；已有腦疝時，先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注，立即手術。當前第32頁\共有44頁\編于星期五\23點（五）昏迷病人的護理與治療1.呼吸道保證呼吸道通暢、防止氣體交換不足是首要的。2.頭位與體位頭部升高150有利于腦部靜脈回流,對腦水腫的治療有幫助.3.營養(yǎng)4.尿潴留5.促蘇醒關鍵在于早期的防治腦水腫和及時解除顱內壓增高，并避免缺氧、高熱、癲癇、感染等不良因素對腦組織的進一步危害。當前第33頁\共有44頁\編于星期五\23點（六）腦水腫的治療1.脫水療法常用藥物為甘露醇、呋塞米（速尿）及白蛋白等。2.激素地塞米松。3.過度換氣4.其他氧氣治療、亞低溫治療、巴比妥治療等。當前第34頁\共有44頁\編于星期五\23點(七)手術治療1．開放性腦損傷原則上須盡早行清創(chuàng)縫合術，使之成為閉合性腦損傷。清創(chuàng)縫合應爭取在傷后6小時內進行；在應用抗生素的前提下，72小時內尚可行清創(chuàng)縫合。2．閉合性腦損傷閉合性腦損傷的手術主要是針對顱內血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內壓增高和腦疝，其次為顱內血腫引起的局灶性腦損害。當前第35頁\共有44頁\編于星期五\23點顱內血腫可暫不手術的指征無意識障礙或顱內壓增高癥狀，或雖有意識障礙或顱內壓增高癥狀但已見明顯減輕好轉；無局灶性腦損害體征；且CT檢查所見血腫不大（幕上者〈40ml，幕下者〈10ml〉，中線結構無明顯移位（移位〈0.5cm〉，也無腦室或腦池明顯受壓情況；顱內壓監(jiān)測壓〈2.7kPa(270mmHO2)。當前第36頁\共有44頁\編于星期五\23點顱內血腫的手術指征①意識障礙程度逐漸加深；②顱內壓的監(jiān)測壓力在2.7kPa（270mmH2O）以上，并呈進行性升高表現；③有局灶性腦損害體征；④尚無明顯意識障礙或顱內壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大（幕上者）40ml，幕下者〉10ml），或血腫雖不大但中線結構移位明顯（移位）1cm）⑤在非手術治療過程中病情惡化者。顳葉血腫因易導致小腦幕切跡疝,手術指征應放寬；硬腦膜外血腫因不易吸收，也應放寬手術指征。當前第37頁\共有44頁\編于星期五\23點重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術指征①意識障礙進行性加重或已有一側瞳孔散大的腦疝表現；②CT檢查發(fā)現中線結構明顯移位、腦室明顯受壓；③在脫水等治療過程中病情惡化者。當前第38頁\共有44頁\編于星期五\23點常用手術方法1.開顱血腫清除術2.去骨瓣減壓術3.鉆孔探查術已具備傷后意識障礙進行性加重或出現再昏迷等手術指征，因條件限制術前未能作CT檢查，或就診時腦疝已十分明顯，已無時間作CT檢查，鉆孔探查術是有效的診斷和搶救措施。4.腦室引流術5.鉆孔引流術當前第39頁\共有44頁\編于星期五\23點（八）對癥治療與并發(fā)癥處理1．高熱2．躁動3．蛛網膜下腔出血4．外傷性癲癇5．消化道出血6．尿崩7．急性神經源性肺水腫

當前第40頁\共有44頁\編于星期五\23點病例討論

患者李某男29歲。患者于就診前2小時被木棒擊傷右顳部，當即昏迷，四肢無反應，20分鐘后清醒,醒后不能對受傷經過回憶,自感頭痛、頭暈，即來我院急診科就診入院查體：體溫36.7℃，脈搏88次/分呼吸16次/分呼吸道通暢，血壓132/68mmHg神智清楚，右顳皮膚腫脹，雙側瞳孔等大，對光反射靈敏，頸部軟，四肢肌力肌張力正常，病理反射未引出。急診醫(yī)師為患者行CT檢查，檢查結果見圖像，急診醫(yī)師給予留觀、補液、應用止血藥及脫水治療，2小時后患者躁動不安，嘔吐2次，為噴射狀，為胃內容物，有遺尿情況。4小時后發(fā)現患者鼾聲較重，呼吸道不暢，再檢查發(fā)現：脈搏58次/分呼吸12