AIS靜脈溶栓調(diào)查表

第頁AIS靜脈溶栓調(diào)查表基本信息1.住院號：()2.身份證號：()3.姓名：()4.性別○男○女5.出生日期：示例：1970-01-01()6.民族:()7.住院時間：示例：2019-01-0108:10()8.治療類型：[多選題]□AIS靜脈溶栓□AIS介入再通□腦出血□顱內(nèi)動脈瘤□CEA/CAS入院情況9.入院途徑：○急診○門診○其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入○其他10.來院方式：[多選題]□本院急救車□當(dāng)?shù)?20□外院轉(zhuǎn)院□自行來院11.腦梗死發(fā)病是否在院：○是○否12.到院時間：()13.腦梗死發(fā)病時間：○已知○未知○醒后卒中14.發(fā)病時間：()15.本次發(fā)病前mRS評分：（若已評請?zhí)顚懛謹(jǐn)?shù)）○已評_________________○未評16.吞咽功能評估：○是○否17.洼田飲水試驗：()體格檢查18.身高cm()19.體重kg()20.收縮壓mmHg()21.舒張壓mmHg()22.脈搏次/分()TOAST分型23.發(fā)病機(jī)制：○大動脈粥樣硬化性卒中（LAA）○心源性腦栓塞（CE）○小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）○其他原因所致的缺血性卒中（SOE）○不明原因的缺血性卒中（SUE）AIS靜脈溶栓24.溶栓前NIHSS評分：○已評○未評25.評分分?jǐn)?shù)：()26.開始靜脈溶栓的場所：○本地急救車○本院急診科○本院CT室○本院病房27.開始靜脈溶栓時間：()28.靜脈溶栓藥物：○尿激酶○阿尼普酶29.溶栓并發(fā)癥：[多選題]□顱內(nèi)出血□消化道出血□牙齦出血□其他部位出血□再灌注損傷□血管源性唇舌水腫□其他□無30.溶栓結(jié)束后即刻N(yùn)IHSS評分：（若已評請?zhí)顚懛謹(jǐn)?shù)）○已評_________________○未評31.溶栓后24hNIHSS評分：（若已評請?zhí)顚懛謹(jǐn)?shù)）○已評_________________○未評32.7±2天NIHSS評分：（若已評請?zhí)顚懛謹(jǐn)?shù)）○已評_________________○未評33.未給予血管內(nèi)治療的原因：[多選題]□非大血管病變□超時間窗□禁忌癥□患者/家屬拒絕□其他康復(fù)治療34.是否接受康復(fù)治療：○是○否出院情況35.出院時間()36.離院方式：○醫(yī)囑離院○醫(yī)囑轉(zhuǎn)院○醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院○非醫(yī)囑離院○死亡○其他住院藥物治療37.是否抗血小板治療：○是○否38.藥物名稱：[多選題]□阿司匹林□氯吡格雷□奧扎格雷□雙嘧達(dá)莫□塞氯吡啶□西洛他唑□其他39.是否發(fā)病48小時內(nèi)給藥：○是○否40.是否抗凝治療：[多選題]□是□否41.藥物名稱[多選題]□華法令□利伐沙班□達(dá)比加群□低分子肝素□普通肝素□其他42.是否發(fā)病48小時內(nèi)給藥：○是○否43.降壓○是○否44.藥物種類：[多選題]□ACEI□ARB□利尿劑□β受體阻滯劑□鈣拮抗劑45.降脂○是○否46.藥物種類：[多選題]□他汀類□煙酸及其衍生物□貝特類□膽固醇吸收抑制劑□其他47.降糖○是○否48.藥物種類：[多選題]□胰島素□磺酰脲類□雙胍類□α糖苷酶抑