急診重癥肺炎的診治課件

回本溯源，立足診療——急診重癥肺炎的診治?肺部感染及其治療關(guān)注點(diǎn)細(xì)菌-患者：重癥肺部感染的識(shí)別與治療策略細(xì)菌-藥物：MDR感染的危害與治療藥物&PK/PD-患者：重癥肺炎的治療（抗生素的選擇用藥）1肺炎是ICU常見(jiàn)的感染性疾病，病死率高50%40%30%20%10%0%我國(guó)ICU-肺炎和VAP發(fā)生率與死亡率33.7%37.4%34.5%ICU-肺炎16.2%呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率死亡率對(duì)2007-2012年間的344篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧與薈萃分析，結(jié)果顯示我國(guó)ICU-肺炎病死率高達(dá)37.4%以上，相關(guān)診療措施亟待改善。1.ZhangY,etal.IntJInfectDis.2014Dec;29:84-90.細(xì)菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的2主要病原體2011年中國(guó)CHINET呼吸道主要病原菌分布20%15%10%5%0%鮑曼不動(dòng)菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌大腸埃希菌嗜麥芽窄食單胞菌陰溝腸桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌化膿鏈球菌17.1%16.3%14.2%12.7%7.5%6.0%3.9%2.6%3.7%1.5%G-菌是肺炎的主要病原體，占所有病原體的80.8%。2.楊青,等.中國(guó)感染與化療雜志,2013,13(5):357-64.回本溯源，立足診療始終從三個(gè)角度3,4關(guān)注肺炎患者的治療病原體細(xì)菌-患者：病人特征及疾病嚴(yán)重程度的分層，是否危及生命細(xì)菌-藥物：是否存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)藥物藥物-患者：是否遵循PK/PD的原理用藥3.WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed.2011Jan15;183(2):157-64.4.DelacherS,etal.JAntimicrobChemother.2000Nov;46(5):733-9.肺部感染及其治療關(guān)注點(diǎn)?細(xì)菌治療策略-患者：重癥肺部感染的識(shí)別與細(xì)菌-藥物：MDR感染的危害與治療藥物-患者：重癥肺炎的治療（抗生素的選擇&PK/PD用藥）重癥肺部感染的識(shí)別1評(píng)分模式：PSI&CURB-652中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)：重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)專家共識(shí)：重癥肺炎（ICU）的標(biāo)準(zhǔn)3肺部感染嚴(yán)重程度分層兩大評(píng)分模式5-7PSI與CURB-65是目前肺炎嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)用最為廣泛的兩種模式，且被多個(gè)國(guó)家CAP診療指南所推薦，用于患者肺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)。美國(guó)5.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.6.MiyashitaN,etal.InternMed.2006;45(7):419-28.日本英國(guó)7.NationalClinicalGuidelineCentre(UK).Pneumonia:DiagnosisandManagementofCommunity-andHospital-AcquiredPneumoniainAduLts.2014.肺部感染嚴(yán)重程度分層評(píng)分模式——PSI8PSI對(duì)患者20個(gè)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（I-V級(jí)），且將患者分為輕度（I-III級(jí)）、中度（IV級(jí)）和重度（V級(jí)）。得分I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)V級(jí)0<7070-9091-130>130等級(jí)低風(fēng)險(xiǎn)/輕度建議門診治療短期留觀住院治療中風(fēng)險(xiǎn)/中度高風(fēng)險(xiǎn)/重癥住院治療8.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.可根據(jù)PSI評(píng)分選擇適當(dāng)?shù)闹委焾?chǎng)所PSI評(píng)分PSI評(píng)分患者特征得分患者特征得分年齡PH<7.35+30男性年齡-10BUN>30mg/dL+20女性年齡+10鈉<130mEq/L+20腫瘤+30肝臟疾病+20葡萄糖≥250mg/dL+10充血性心力衰竭+10紅細(xì)胞壓積<30%+10腦血管疾病+10PaO或O2<60mmHg+102飽和度<90%腎臟疾病+10胸膜滲出液+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率≥30次/分+20收縮壓≤90mmHg+20體溫低于或高于4035度度+15心率≥125次/分+10E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.年齡<50歲，無(wú)左側(cè)表格所列體征是否危險(xiǎn)因素評(píng)估(分值，危險(xiǎn)等級(jí))I級(jí)<70分71-90分91-130分>130分II級(jí)III級(jí)IV級(jí)V級(jí)門診治療觀察24h住院治療肺部感染嚴(yán)重程度分層評(píng)分模式——CURB-659?意識(shí)不清、呼吸頻率高、低血壓、尿毒癥、年齡≥65歲共5項(xiàng)，每項(xiàng)1分?CURB-65評(píng)分≥2分的患者即達(dá)到住院護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)9.LimWS,etal.Thorax.2003May;58(5):377-82.8,9CAP和HAP患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——根據(jù)各種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者是否為重癥肺炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)PSI8可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診簡(jiǎn)單易行治療還是住院治療不宜在臨床急診開(kāi)展CURB-659對(duì)區(qū)分普通CAP與重癥CAP是否需要ICU監(jiān)護(hù)治療存在一定缺陷1.采用PSI聯(lián)合CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。2.將PSII、II級(jí)歸為門(急)診治療，PSIIII級(jí)歸為短期留觀住院治建議標(biāo)準(zhǔn)療，PSIIV、V級(jí)歸為入院治療。3.CURB-65評(píng)分為2分時(shí)歸為入院治療評(píng)分，3分時(shí)歸為ICU治療。執(zhí)行建議?臨床醫(yī)生可采用CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)估肺炎患者病情?有條件的情況下，可聯(lián)合參考CUBR-65與PSI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者疾病嚴(yán)重情況，及時(shí)采取有效的處理措施8.FineMJetal.NEnglJMed.1997Jan23;336(4):243-50.9.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.10CAP和HAP患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療–––––––意識(shí)障礙呼吸頻率≥30次/min動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg，PaO2/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)<300，需行機(jī)械通氣治療動(dòng)脈收縮壓<90mmHg并發(fā)膿毒性休克X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療10.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-5.11重癥肺炎（ICU）的標(biāo)準(zhǔn)——根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)專家共識(shí)主要標(biāo)準(zhǔn)?氣管插管機(jī)械通氣?膿毒性休克，需要血管活性藥物診斷標(biāo)準(zhǔn)：A滿足1條主要標(biāo)準(zhǔn)或次要標(biāo)準(zhǔn)?呼吸頻率≥30次/分?PaO2/FiO2≤250?多葉、段性肺炎?意識(shí)障礙/定向障礙?氮質(zhì)血癥(BUN≥20mg/dL,7mmol/L)?白細(xì)胞減少癥(WBC≤4000/uL)?血小板減少癥(PLT≤100,000/uL)?低體溫(中心體溫﹤36℃)?低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇B滿足3條次要標(biāo)準(zhǔn)11.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2011,31(10):865-967.重癥肺炎患者治療策略：降階治療12,13起始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素的充分治療?包括治療適當(dāng)和治療充分兩個(gè)方面1根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果，從廣譜治療轉(zhuǎn)向窄譜治療?為達(dá)到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部分較高的穿透力，必要時(shí)可聯(lián)合治療定向窄譜抗生素治療?獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，及時(shí)換用有針對(duì)性的窄譜抗菌藥物?降階梯治療可降低抗菌藥物的過(guò)量使用，減少耐藥的發(fā)生12.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.13NiedermanMS.CurrOpinCritCare.2006Oct;12(5):452-7.214,15指南推薦：重癥肺部感染治療的抗生素選擇?指南推薦第4代頭孢菌素頭孢吡肟，碳青霉烯類（美羅培南和亞胺培南等），以及BL/BLI類（哌拉西林/他唑巴坦等）單一或聯(lián)合給藥為目前治療重癥CAP、NP的主要方案。14.BodmannKF.Chemotherapy.2005Aug;51(5):227-33.15.WilkeM,etal.InfectDrugResist.2013Dec18;7:1-7.重癥HAP和VAP與膿毒癥的關(guān)系SevereCAP、HCAPandHAP16.JordiRello,CriticalCare2008,12(Suppl6):S2.小結(jié)?PSI與CURB-65評(píng)分模式、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)指南?重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)專家共識(shí)?重癥肺炎（ICU）標(biāo)準(zhǔn)，是我國(guó)目前評(píng)估肺炎患者疾病嚴(yán)重程度的三大標(biāo)準(zhǔn)?重癥肺部感染患者治療應(yīng)遵循降階策略，即起始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)選擇廣譜抗生素進(jìn)行充分治療，此后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，定向窄譜抗生素治療?第四代頭孢、碳青霉烯類和酶抑制劑為指南所推薦治療重癥CAP、NP的一線藥物患者疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估對(duì)于患者治療方式及藥物選擇具有重要指導(dǎo)意義！肺部感染及其治療關(guān)注點(diǎn)細(xì)菌-患者：重癥肺部感染的識(shí)別與治療策略?細(xì)菌-藥物：MDR感染的危害與治療藥物-患者：重癥肺炎的治療（抗生素的選擇&PK/PD用藥）細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)17-19?在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因17?美國(guó)：2015.03已實(shí)施抵抗耐藥細(xì)菌威脅計(jì)劃18抗生素耐藥性是“當(dāng)今世界面臨的最緊迫的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一”“盡一切力量確?？股氐挠行浴薄獖W巴馬?WHO：近三十年以來(lái)，無(wú)主要新型抗生素上市19無(wú)新型抗生素上市氟諾喹酮17.RiceLB.JInfectDis.2008Apr15;197(8):1079-81.18.USA.NationalActionPlanforCombatingAntibiotic-ResistantBacteria.2015.03.19.WHO.2014年全球耐藥報(bào)告.drugresistancedocumentssurveillancereportenMDR菌感染的VAP&NP存活率20,21顯著降低MDR-菌感染的肺炎vs.非MDR-菌肺炎的存活率顯著降低MDR-/非MDR-銅綠假單胞菌NP死亡率比較20.TedjaR,etal.AmJInfectControl.2014May;42(5):542-5.21.MicekST,etal.CritCare.2015May6;19:219.MDR菌感染的ICUAP存活率顯著降低，且耐藥程度越高，存活率越低2222.Martin-LoechesI,etal.JInfect.2015Mar;70(3):213-22.12,20,23,24肺部感染的主要耐藥菌?G-菌是導(dǎo)致HAP、VAP和HCAP的常見(jiàn)致病菌?肺部感染的G-耐藥菌以銅綠假單胞菌，大腸桿菌，肺炎克雷伯氏菌和不動(dòng)桿菌屬為主?產(chǎn)ESBL腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞-27.21%菌是肺部感染感染的主要G耐藥菌1.57%1.25%6.18%1.71%2.97%1.42%4.31%3.96%不動(dòng)桿菌屬腸桿菌屬耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)大腸埃希菌克雷伯菌屬我國(guó)耐藥形式嚴(yán)峻，耐藥G-菌檢出率高60%54.0%50%40%30%20%10%0%產(chǎn)ESBL大腸埃希菌產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬**在G-菌中的檢出率銅綠假單胞菌31.8%嗜麥芽窄食單胞菌13.38%16.40%變形桿菌屬19.64%沙雷菌屬沙門菌屬流感嗜血桿菌伯克霍爾德菌屬其他16.4%13.4%銅綠假單胞菌*數(shù)據(jù)來(lái)自2013年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果12.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.20.TedjaR,etal.AmJInfectControl.2014May;42(5):542-5.23.JeanSS,etal.ExpertOpinPharmacother.2011Oct;12(14):2145-8.24.胡付品,等.中國(guó)感染與化療雜志,2014,14(5):365-74.25,26產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素?既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)?醫(yī)院獲得性感染?住院時(shí)間>14天?入住ICU?插管(包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)?機(jī)械通氣25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.27,28MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素?鮑曼不動(dòng)桿菌定植?住院時(shí)間延長(zhǎng)(達(dá)15天)?入住ICU?插管(包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管)?機(jī)械通氣?既往接受抗菌治療(尤其接受2種以上藥物治療的患者)?重癥感染(APACHEⅡ評(píng)分達(dá)24分)27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect.2008;41:118-123.29MDR銅綠假單胞菌感染的高危因素?粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3)?外科引流及全身營(yíng)養(yǎng)?住院時(shí)間延長(zhǎng)(>20天)?插管(包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)?機(jī)械通氣?既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect.2011;139:1740–1749.MDRG-菌感染高危因素匯總25-29患者存在以下高危因素：住院時(shí)間≥5天、入住ICU、既往接受抗菌治療（90天內(nèi)）、插管、機(jī)械通氣細(xì)菌產(chǎn)ESBL腸桿菌感染MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染????共同點(diǎn)不同點(diǎn)MDR銅綠假單胞菌感染?尤其與既往接受頭孢菌素或青長(zhǎng)期住院(>14天)霉素治療相關(guān)入住ICU既往接受抗菌治療?鮑曼不動(dòng)桿菌定植插管(如尿路插管、中?住院時(shí)間更長(zhǎng)，多>20天心靜脈插管、經(jīng)鼻胃?化療、皮質(zhì)激素治療、外科引管)流、全身營(yíng)養(yǎng)、粒細(xì)胞缺乏(粒?機(jī)械通氣細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3)了解不同MDR致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染肺炎患者的識(shí)別，為經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123.29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.ATS指南：MDR感染風(fēng)險(xiǎn)是調(diào)整抗菌30治療方案的關(guān)鍵HAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療疑為HAP、VAP或HCAP者（所有嚴(yán)重程度）遲發(fā)（≥5天）或存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)因素否是窄譜抗生素治療廣譜抗生素治療（MDR致病菌）“是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)”是決定起始經(jīng)驗(yàn)性治療方案的關(guān)鍵！30.ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.頭孢菌素治療MDR致病菌，尤其是產(chǎn)ESBL致病菌感染存在爭(zhēng)議315×105CFU/mL接種量22株ESBL菌的藥敏性研究100%100.0%86.4%72.7%54.5%藥物敏感率80%60%40%20%0%美羅培南哌拉西林-頭孢吡肟0.0%頭孢他啶頭孢噻肟4.5%頭孢曲松他唑巴坦?頭孢菌素類對(duì)產(chǎn)ESBL菌株的敏感性低，且存在著接種效應(yīng)。因此，不作為MDR肺部感染治療的首選。31.吳娜,等.中國(guó)感染與化療雜志,2011,11(1):31-35.酶抑制劑復(fù)合劑（βL/βLIs）作為MDR肺炎一線治療用藥存在局限性32-34酶抑制劑復(fù)合制劑（βL/βLIs）?體外敏感性優(yōu)于三代頭孢菌素?對(duì)產(chǎn)ESBL致病菌感染療效有一定作用?βL/βLIs針對(duì)產(chǎn)ESBL菌的抗菌研究過(guò)少，且大都來(lái)自于外尿道感染的研究，高質(zhì)量的研究資料更少?無(wú)明確的頭對(duì)頭關(guān)于βL/βLIs與碳青霉烯的隨機(jī)研究?標(biāo)準(zhǔn)給藥劑量下，達(dá)標(biāo)濃度維持差，且MIC較高，且存在一定的接種效應(yīng)?哌拉西林/他唑巴坦鈉4.5gq8h給藥后肺組織濃度，未能超過(guò)許多常見(jiàn)病原菌的MIC值?產(chǎn)ESBL菌，尤其是肺炎克雷伯菌，對(duì)βL/βLIs的耐藥性在增加32.ReubenRetal.ClinInfectiousDis.2006;42:S164.33.VardakasK,etal.JAntimicrobChemother.2012Dec;67(12):2793-803.34.HarrisPN,etal.LancetInfectDis.2015Apr;15(4):475-85.針對(duì)“明確”致病菌治療33碳青霉烯vsβL/βLIs患者死亡率碳青霉烯的死亡率更低33.VardakasK,etal.JAntimicrobChemother.2012Dec;67(12):2793-803.針對(duì)“經(jīng)驗(yàn)性”致病菌治療碳青霉烯vsβL/βLIs患者死亡率33碳青霉烯的死亡率更低33.VardakasK,etal.JAntimicrobChemother.2012Dec;67(12):2793-803.碳青霉烯是治療產(chǎn)ESBL重癥肺部感染的首選35美國(guó)感染病藥劑師學(xué)會(huì)權(quán)威推薦?碳青霉烯不被ESBL水解?碳青霉烯具有最小的接種效應(yīng)?碳青霉烯治療產(chǎn)ESBL菌感染，成功率一直保持在80％以上，沒(méi)有其他類藥物的療效超過(guò)碳青霉烯35.NicasioAM,etal.Pharmacotherapy.2008Feb;28(2):235-49.碳青霉烯也是治療鮑曼不動(dòng)菌和銅綠假單胞菌選擇性MDR肺部感染的首選36選擇性多重耐藥菌性VAP的抗生素治療一線治療碳青霉烯也是治療鮑曼不動(dòng)菌和銅綠假單胞菌選擇性MDR肺部感染的首選36.GrgurichPE,etal.ExpertRevRespirMed,2012Nov;6(5):533-55.碳青霉烯治療MDR肺部感染需優(yōu)化給藥37劑量與輸注持續(xù)時(shí)間MDR-VAP（正常腎功能）抗生素治療種類和劑量推薦?碳青霉烯類是MDR-VAP第一推薦的抗生素，同時(shí)應(yīng)給予充足劑量、縮短給藥間期和延長(zhǎng)滴注！37.Garnacho-Monteroetal.BMCInfectiousDiseases2014,14:135.小結(jié)?MDR可顯著增加肺部感染患者的死亡率，且耐藥程度越高，死亡率越高?MDR是重癥肺部感染經(jīng)驗(yàn)性方案調(diào)整的關(guān)鍵?碳青霉烯是治療產(chǎn)ESBL腸桿菌、選擇性MDR鮑曼不動(dòng)菌和銅綠假單胞菌重癥肺部感染的首選?碳青霉烯治療MDR肺炎時(shí)，應(yīng)給予充足劑量、縮短給藥間期和延長(zhǎng)滴注碳青霉烯是治療MDR感染重癥肺炎的首選美羅培南？亞胺培南？肺部感染及其治療關(guān)注點(diǎn)細(xì)菌-患者：重癥肺部感染的識(shí)別與治療策略細(xì)菌-藥物：MDR感染的危害與治療藥物素的選擇-患者：重癥肺炎的治療（抗生&PK/PD用藥）?-美羅培南抗G菌，較亞胺培南覆蓋更廣、38敏感率更高常見(jiàn)細(xì)菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌陰溝腸桿菌弗勞地檸檬酸桿菌粘質(zhì)沙雷菌摩根摩根菌銅綠假單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌鮑曼不動(dòng)桿菌＞90%/非常好敏感率（%）美羅培南亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦100.090.9100.0100.091.4100.082.472.7100.096.785.0100.099.496.098.5100.071.388.536.098.296.098.526.259.6－37.878.481.393.8100.077.5－33.1＜70%/較差89.882.796.9100.077.5－29.170%－90%/尚可38.CMSS2012,王輝等,中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,Vo93.No18,1388－1396.美羅培南，覆蓋G-菌，MIC90值明顯低于39亞胺培南和帕尼培南大腸桿菌流感嗜血桿菌淋病奈瑟菌卡他莫拉菌弗勞地枸櫞酸桿菌柯氏枸櫞酸桿菌肺炎克雷伯菌MEPMIPMPAPM不動(dòng)桿菌陰溝腸桿菌洋蔥伯克霍爾德氏菌銅綠假單胞菌普羅威登氏菌屬摩氏摩根菌產(chǎn)氣腸桿菌粘質(zhì)沙雷氏菌奇異變形桿菌普通變形桿菌單位：μg/mL39.2009年日本耐藥監(jiān)測(cè),TheJapaneseJournalofAntibiotics.64-2.2011;Apr:53-95.腸桿菌科，美羅培南MIC90值比亞胺培南低2-32倍38大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌陰溝腸桿菌費(fèi)氏檸檬酸桿菌黏質(zhì)沙雷菌MIC敏感折點(diǎn)美羅培南亞胺培南0.0320.0640.1250.250.5124μg/mLMICN=84538.CMSS2012,王輝等,中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,Vo93.No18,1388－1396.全球資料薈萃分析顯示美羅培南臨床療效和細(xì)菌清除率優(yōu)于亞胺培南4027項(xiàng)研究2000例患者的薈萃分析臨床療效P=0.001細(xì)菌清除率P=0.008不良反應(yīng)P=0.02RR>1.00表明美羅培南療效優(yōu)于亞胺培南/西司他丁RR<1.00表明美羅培南不良反應(yīng)少于亞胺培南/西司他丁0.750.800.850.900.951.001.051.10美羅培南比亞胺培南有更卓越的臨床和細(xì)菌學(xué)療效（有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）美羅培南比亞胺培南有更少的不良反應(yīng)（有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）40.StevenJ.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION2005;21(5):785–794.美羅培南和亞胺培南退熱能力與退熱時(shí)間相當(dāng)41,42204例重癥高齡肺炎住院患者，平均退熱天數(shù)65退102例中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者，未退熱患者比率5.4未退熱患者比率熱4時(shí)間︵天2︶103美羅培南500mg*3亞胺培南500mg*3克拉霉素500mg+克拉霉素500mg+阿米卡星250mg*2頭孢曲松1000mg*2治療天數(shù)41.CraigWA.ClinInfectDis.1998Jan;26(1):1-10;quiz11-2.42.ArnoldHM,etal.Pharmacotherapy.2009Aug;29(8):914-23.小結(jié)?美羅培南抗G-菌較比亞胺培南覆蓋面更廣，敏感性更高?美羅培南抗G-菌MIC90值比亞胺培南低2-32倍?美羅培南較亞胺培南具有更優(yōu)的臨床療效與細(xì)菌清除率、低的不良反應(yīng)等特點(diǎn)?同等劑量下，美羅培南治療肺炎的退熱時(shí)間與亞胺培南相當(dāng)或更低美羅培南是治療重癥肺炎的首選藥物！肺部感染及其治療關(guān)注點(diǎn)細(xì)菌-患者：重癥肺部感染的識(shí)別與治療策略細(xì)菌-藥物：MDR感染的危害與治療藥物-患者：重癥肺炎的治療（抗生素的選擇&PK/PD用藥）?肺部組織藥物濃度是決定肺部感染治療成功的關(guān)鍵43,44毛細(xì)血管壁肺泡上皮細(xì)胞肺泡-毛細(xì)血管屏障的結(jié)構(gòu)圖?肺泡上皮細(xì)胞間連接致密，是抗生素進(jìn)入肺部組織的主要屏障，因此根據(jù)血藥濃度與值所制定的體外藥物敏感性折MIC點(diǎn)不完全適用于肺部感染?肺泡可顯著降低水溶性抗生素（如-毛細(xì)血管屏障的存在，β因而對(duì)-內(nèi)酰胺類）在肺部的濃度，亞治療濃度，達(dá)不到其MIC值高的細(xì)菌易出現(xiàn)目標(biāo)值PK/PD43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.43,44肺泡毛細(xì)血管屏障的特性和影響因素?肺泡上皮細(xì)胞連接緊密，可影響抗生素在細(xì)胞間的被動(dòng)擴(kuò)散；抗生素必須通過(guò)血-肺泡屏障才能夠到達(dá)肺部組織，有窗的毛細(xì)血管床預(yù)計(jì)能夠容許分子量≤1000的抗生素被動(dòng)擴(kuò)散特性和影響因素?抗生素被動(dòng)擴(kuò)散通過(guò)肺泡上皮細(xì)胞間緊密連接的影響因素感染部位的pH值感染部位支氣管粘膜和肺泡的炎癥抗生素的極性和擴(kuò)散性：脂溶性抗生素能夠較好的通過(guò)肺泡上皮細(xì)胞脂質(zhì)膜，水溶性抗生素通過(guò)肺泡上皮細(xì)胞較困難蛋白連接的程度：僅游離的抗生素能夠在血清和間質(zhì)液之間平衡，蛋白連接可影響間質(zhì)液和肺部組織中的抗生素濃度43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:1210-1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.43,44按照理化溶解特性抗生素的分類水溶性抗生素：?優(yōu)先分布血管內(nèi)和間隙體液中，不能夠通過(guò)脂質(zhì)細(xì)胞膜，細(xì)胞內(nèi)不能通過(guò)滲透到達(dá)有效的濃度，不能殺滅細(xì)胞內(nèi)的病原菌，ELF/血漿濃度比率<1?水溶抗生素的分布容積(Vd)等于細(xì)胞外水，通常分布于0.1L/kg-0.3L/kg，80-90%以原型從腎臟排除脂溶性抗生素：?能夠通過(guò)脂質(zhì)細(xì)胞膜，分布細(xì)胞內(nèi)和進(jìn)入脂肪組織，可殺滅細(xì)胞內(nèi)的病原菌，ELF/血漿濃度比率>1?脂溶性抗生素Vd依賴于脂肪組織的量，脂肪組織的量通常與總體重成比例，有較大的Vd值；主要在肝臟代謝43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.常見(jiàn)的水溶性和脂溶性抗生素45水溶性β-內(nèi)酰胺氨基糖苷類糖肽類達(dá)托霉素多粘菌素脂溶性氟喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯類美羅培南與亞胺培南到達(dá)肺部組織中的濃度如何？林可酰胺類四環(huán)素和替加環(huán)素利福平甲硝唑棘白菌素類利奈唑胺45.CritCareMed2009;37(3):840-51.美羅培南在肺部組織達(dá)峰速度快，濃度高46靜脈滴注美羅培南1g，20min美羅培南濃度Tmax=0.16hCmax約為10mg/L(mg/L)時(shí)間(h)46.TomaselliF,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004Jun;48(6):2228-32.亞胺培南肺部組織濃度，最高為2.1mg/L左右47靜脈滴注亞胺培南1g，30min，1次亞35胺30培南31.0425血漿濃度支氣管分泌物濃度17.2910.464.881.660.64濃20度15︵m10g5/L0︶0.851.962.11.260.51時(shí)間（h）246亞胺培南在單一靜脈輸注給藥后2小時(shí)，平均滲透率約為20%47.MuLler-SerieysC,etal.JAntimicrobChemother.1987Oct;20(4):618-9.臨床研究：美羅培南治療重癥肺部感染臨床療效滿意率高于或等同于亞胺培南48,49100%89%76%美羅培南68.3%亞胺培南68.6%臨滿80%床60%意40%33/3732/4241/6035/51率20%0%院內(nèi)重癥HAP患者aICU重癥LRTI患者ba.一項(xiàng)多中心、隨機(jī)研究：比較同等劑量美羅培南與亞胺培南（均為1gt.i.d）治療院內(nèi)獲得性重癥感染研究，其中重癥HAP患者85例；b.一項(xiàng)多中心、開(kāi)放、隨機(jī)研究：比較同等劑量美羅培南與亞胺培南（均為1g/8h，靜脈滴注）治療院ICU重癥感染研究，其中重癥HAP患者111例48.GarauJ,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.1997Nov;16(11):789-96.49.VerwaestC,etal.ClinMicrobiolInfect.2000Jun;6(6):294-302.臨床研究：美羅培南治療重癥HAP細(xì)菌學(xué)療效優(yōu)于或等同于亞胺培南48-49100%細(xì)菌80%學(xué)療60%76%76%美羅培南亞胺培南61.5%19/2522/2932/5257.1%24/42效40%滿意20%率0%院內(nèi)重癥HAP患者aa.b.ICU重癥LRTI患者b一項(xiàng)多中心、隨機(jī)研究：比較同等劑量美羅培南與亞胺培南（均為1gt.i.d）治療院內(nèi)獲得性重癥感染研究，其中重癥HAP患者85例；一項(xiàng)多中心、開(kāi)放、隨機(jī)研究：比較同等劑量美羅培南與亞胺培南（均為1g/8h，靜脈滴注）治療院ICU重癥感染研究，其中重癥HAP患者111例48.GarauJ,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.1997Nov;16(11):789-96.49.VerwaestC,etal.ClinMicrobiolInfect.2000Jun;6(6):294-302.臨床研究：美羅培南治療老年重度HAP臨床療效和細(xì)菌清除率優(yōu)于亞胺培南50美羅培南100%80%60%40%20%0%總有效率痊愈率分離株體外總敏感率細(xì)菌清除率亞胺培南90.1%94.3%88.6%88.6%75.9%95.9%93.5%93.2%美羅培南組（n=53），亞胺培南組（n=79）：兩藥均為500mg,bid,iv,療程5-16d5