患者術中壓力性損傷的預防和管理課件

患者術中壓力性損傷的預防和管理Preventionandmanagementofintraoperativestressinjuryinpatients鄭州大學第二附屬醫(yī)院科護士長郭秀茹

副主任護師河南省護理學會手術室專業(yè)委員會副主任委員

外科護理學會疼痛學組組長1你知道壓力性損傷的嚴重危害嗎？壓力性損傷在2h內即可形成，但治愈需要花3至5個月的時間。發(fā)生壓力性損傷的老年人，死亡率增加4倍，如壓力性損傷不治愈，其死亡率增加6倍。據統(tǒng)計，英國每年治療壓力性損傷的花費高達95億英鎊，占國民衛(wèi)生保健支出的4%。美國每年約有160萬壓力性損傷患者，治療費用也需上百億美元。2內容提要術中發(fā)生壓力性損傷的部位及因素壓力性損傷的定義、影響因素、臨床表現、分級以及處理建議術中壓力性損傷的預防3壓力性損傷的定義總體概況您了解“壓力性損傷”的定義嗎？壓瘡指由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍。——第5版基礎護理學2014年歐洲壓瘡咨詢委員會(EPUAP)/美國壓瘡咨詢委員會(NPUAP)快速參考指南：壓瘡的預防和治療國際壓瘡定義：

指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，由壓力或者壓力聯合剪切力引起的。壓力性損傷:系指皮膚或皮下軟組織局部損傷，通常位于骨突處或/與醫(yī)源性設備有關。(NPUAP,2016b)。4高危人群壓力性損傷發(fā)生率5壓力性損傷的影響因素外在因素誘發(fā)因素營養(yǎng)不良運動障礙感覺障礙年齡體重伴隨疾病等個人因素6誘發(fā)因素個人因素壓力性損傷的影響因素壓力摩擦力剪切力潮濕局部皮溫升高使用醫(yī)療器具外在因素7外在因素個人因素壓力性損傷的影響因素手術體位安置不當手術時間長術中失液/失血多搬運手術患者方法不當誘發(fā)因素8壓力性損傷臨床表現發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常成灰白色繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化、并破壞其骨質及關節(jié)病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何壓力源可以在數小時內發(fā)生9010203041級壓力性損傷3級壓力性損傷2級壓力性損傷4級壓力性損傷壓力性損傷分級10壓力性損傷的分級1級壓力性損傷：皮膚完整，有無法反白的紅斑，局部區(qū)域皮膚完整，但有無法反白的紅斑，膚色較深者，可能會有不同顏色的呈現。在顏色變化前，可能會先出現可反白的紅斑或感覺、溫度及硬度上的改變。皮膚顏色的改變不包括紫色或褐色的變色，這些可能意味著深部組織損傷(NPUAP,2016b)。11壓力性損傷的分級1級壓力性損傷12

壓力性損傷的分級2級壓力性損傷:部分皮層缺損并有真皮層暴露，傷口床呈現粉紅色或紅色，組織濕潤，也可表現為充滿漿液而完整或破掉的水泡。不會看到皮下脂肪(脂肪)和深部組織，也不會有肉芽組織、腐肉及焦痂。骨盆周圍的皮膚損傷因于不良的微氣候(microclimate)和剪力；而發(fā)生于足跟部位的損傷則是因為受到剪力所致(NPUAP,2016b)。潮濕相關的皮膚損傷(moisture-associatedskindamage,MASD)，包括失禁性皮膚炎(incontinenceassociated-dermatitis,IAD)，醫(yī)療粘性相關的皮膚損傷(medicaladhesiverelatedskininjuries,MARSI)如皮膚撕裂傷，或外傷性傷口(燒傷、擦傷)(NPUAP,2016b)。132級壓力性損傷14壓力性損傷的分級3級壓力性損傷:此級病灶因已呈現全層皮層受損狀態(tài)，在傷口中可見皮下脂肪(脂肪)和肉芽組織，且常會呈現卷狀邊(卷狀的傷口邊緣)。也許會出現腐肉和/或焦痂。組織損傷的深度也會因解剖位置不同而有所不同；脂肪組織較厚的區(qū)域會發(fā)展出較深的傷口。也許會伴隨潛行腔洞和隧道傷口。不會暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和/或骨頭。如果腐肉或焦痂覆蓋住組織缺損的范圍，則屬于無法分級的壓力性損傷(NPUAP,2016b)。15壓力性損傷的分級3級壓力性損傷16壓力性損傷的分級4級壓力性損傷:全皮層及組織缺損系指傷口處裸露或直接可觸及其筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭，傷口可見到腐肉和/或焦痂。經常發(fā)生卷狀邊(epiboly)、潛行腔洞(undermining)和/或隧道傷口(tunneling)之情形。深度隨解剖位置而變化。如果腐肉或焦痂覆蓋住組織缺損的范圍，則屬于無法分級(unstageable)之壓力性損傷(NPUAP,2016b)。17壓力性損傷的分級4級壓力性損傷18壓力性損傷的分級無法分級的壓力性損傷:全皮層及組織缺損被覆蓋因腐肉或焦痂覆蓋導致傷口無法確認分級。如果清除腐肉或焦痂則會顯現為第3級或第4級壓力性損傷。并建議位于足跟或缺血之肢端的穩(wěn)定痂皮(干燥、附著、完整無紅斑或波動感)不應被軟化或清除(NPUAP,2016b)。19無法分級的壓力性損傷不能分級20壓力性損傷的分級深部組織壓力性損傷:皮膚持續(xù)性呈現無法反白的深紅色、褐色或紫色的顏色病灶可能皮膚完整或不完整，局部存在有持續(xù)性無法反白之深紅色、褐色或紫色的皮膚變色，或是表皮分離，顯示出暗黑色的傷口床或充血的水泡。在皮膚顏色出現變化前，病灶區(qū)域通常會先出現有疼痛及溫度的變化。膚色較深者，可能會有不同顏色的呈現。系源自于骨頭與肌肉接觸面之間有密集或持續(xù)性的壓力或剪力所致。傷口的變化快，之后才會顯現出真正的組織受傷范圍，也有可能快速恢復，不造成任何組織損傷。如果能看見壞死的皮下、肉芽、筋膜、肌肉等組織，就稱為全皮層壓力性損傷(無法分級的，第3級或第4級)。(NPUAP,2016b)。21深部組織的壓力性損傷可疑的深部組織損傷22壓力性損傷的處理建議1級壓力性損傷整體減壓局部保護Braden計分并上報預防其他部位壓力性損傷動態(tài)觀察結果根據結果調整措施23壓力性損傷的處理建議2級壓力性損傷Braden計分并上報。未破的小水泡，直徑（≤5mm）防止破裂，促進水泡自行吸收。大水泡直徑（≥5mm）可用無菌注射器抽出泡液，消毒局部皮膚，再用敷料包扎。敷料可用水膠體敷料或泡沫敷料。換藥間隔2-7天24壓力性損傷的處理建議3級壓力性損傷Braden計分并上報。查找高危因素和影響愈合的因素。減壓措施和班班交接專業(yè)人員處理傷口。評估測量。清潔創(chuàng)面、預防感染、動態(tài)調整到愈合。根據滲透量和傷口顏色選擇敷料。25壓力性損傷的處理建議4級壓力性損傷評估測量：面積、深度、滲透量、顏色、氣味。選擇清洗溶液和方法，去除壞死組織，預防感染，促進愈合。選擇敷料和正確使用、評價調整。檢測營養(yǎng)指標，改善營養(yǎng)。準備傷口床，必要時轉外科。26壓力性損傷的處理建議不可分級壓力性損傷沒有紅、腫、浮動或滲出的，保留干痂。一旦出現紅、腫、浮動或滲出的，要及時進行清創(chuàng)。清創(chuàng)后進行分級，然后行相應級別的處理。27術中發(fā)生壓力性損傷的危險因素壓力因素營養(yǎng)狀況潮濕年齡、體溫、體重手術其他因素28術中易發(fā)生壓力性損傷的原因29皮膚缺血性損傷摩擦力是在一對相距很近、大小相同、指向相反的橫向外力作用下，材料的橫截面沿該外力作用方向發(fā)生的相對錯動變形現象垂直作用在物體表面上的力是兩個表面接觸的物體相互運動時互相施加的一種物理力，是阻礙物體相對運動或相對運動趨勢的力損傷深層皮膚剪切力易損傷表皮壓力30術中發(fā)生壓力性損傷的特異性因素麻醉因素手術時間手術體位不當的護理急性應激反應31術中易發(fā)生壓力性損傷的部位壓力性損傷多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護，無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。32平臥位術中易發(fā)壓力性損傷的部位足跟骶尾部手肘肩胛部枕部足跟部防壓瘡膜的粘貼方法33術中易發(fā)壓力性損傷的部位側臥位踝部內外髁髖部肩峰肋部耳部34術中易發(fā)壓力性損傷的部位俯臥位足趾生殖器膝部面頰和耳乳房肩峰35術中易發(fā)壓力性損傷的部位膀胱截石位小腿骶尾部手肘部肩胛部及肩峰部枕骨36術中易發(fā)壓力性損傷的部位足跟肩胛骨坐骨骶骨枕骨骶尾部防壓瘡膜的粘貼方法37術中壓力性損傷的預防風險評估量表壓力性損傷風險評估皮膚評估營養(yǎng)評估心理社會評估1術前訪視評估患者38風險評估量表Norton壓瘡風險評估量表Waterlow壓瘡風險評估量表Braden壓瘡風險評估量表BradenQ兒童壓瘡風險評估量表39皮膚評估營養(yǎng)評估心理社會評估壓力性損傷風險評估1術前訪視評估患者注意壓力性損傷好發(fā)的骨隆突部位，特別是腰部以下注意評估醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關部位注意指壓不褪色紅斑、局部過熱、水腫、硬結、疼痛、表皮干燥、浸潤等術中壓力性損傷的預防40營養(yǎng)評估心理社會評估壓力性損傷風險評估皮膚評估1術前訪視評估患者包括：年齡、臨床評估、體格測量、飲食評估、生化評估皮膚營養(yǎng)狀況包括皮膚彈性、顏色、溫度、水分、感覺術中壓力性損傷的預防41心理社會評估壓力性損傷風險評估皮膚評估營養(yǎng)評估1術前訪視評估患者包括精神狀態(tài)、心理癥狀、傾向性、照顧目標、社會支持、種族與文化、生活質量及教育需求等術中壓力性損傷的預防422做好圍術期手術患者的心理護理用體貼、通俗易懂的語言同患者進行交流溝通,緩解其緊張情緒,

保持良好心態(tài)。傾聽目視交流肢體語言術中壓力性損傷的預防433體位安置與變換合理安置患者體位協(xié)助定時改變體位減少身體易受壓部位承受壓力的時間運用轉運輔助設備和轉運技巧來減少摩擦力和剪切力移位機過床儀術中壓力性損傷的預防444支撐面海綿墊氣墊床墊充水、充氣手套啫喱墊肢體保護套術中壓力性損傷的預防45根據不同體位選擇適合的支撐面術中使用支撐面可有效降低壓瘡發(fā)生率定時檢查體位擺放是否合理、支撐面是否有效支撐面是指一種可以將患者放置于