慢性腎臟病疾病管理策略課件

慢性腎臟病疾病管理策略廣東省中醫(yī)院腎病大科國家慢性腎臟病中醫(yī)臨床研究基地

劉旭生精品課件慢病管理的背景精品課件

今年2月國家出臺中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃

（其中重點任務(wù)之一）—

發(fā)展中醫(yī)藥健康養(yǎng)生養(yǎng)老服務(wù)精品課件

WHO：解決醫(yī)療危機，須對“醫(yī)學(xué)目的”做根本性調(diào)整把醫(yī)學(xué)發(fā)展的戰(zhàn)略優(yōu)先從“以治愈疾病為目的的高技術(shù)追求”，轉(zhuǎn)向“預(yù)防疾病和損傷，維持和促進健康”只有以“預(yù)防疾病，促進健康”為首要目的的醫(yī)學(xué)才是供得起、可持續(xù)的醫(yī)學(xué)，才可能是公平和公正的醫(yī)學(xué)。特魯多醫(yī)生格言：“有時去治愈；常常去幫助；總是去安慰。”

Tocuresometimes,torelieveoften,tocomfortalways

——Trudeau

精品課件醫(yī)改目的是為了使大眾“不得病、少得病、遲得病，帶病延年，提高生活質(zhì)量”

——陳竺副委員長精品課件源頭與下游精品課件2000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》精品課件慢性非傳染性疾病的發(fā)病因素生活行為及習(xí)慣60%，環(huán)境17%，遺傳15%，醫(yī)療服務(wù)條件8%。精品課件慢性腎臟病治療過程中與醫(yī)護人員接觸的時間還是這么一點點，

疾病依然存在……

精品課件自我報告睡眠持續(xù)時間與蛋白尿預(yù)測：回顧性隊列研究AmJKidneyDis.2012;59(3):343-355精品課件隨著睡眠時間的減少，蛋白尿發(fā)生率明顯增加。睡眠時間在7小時及以上者蛋白尿發(fā)生率明顯下降。提示睡眠這種生活方式與CKD發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。精品課件步行與CKD3-5期病人死亡率和替代治療率之間的相關(guān)性精品課件結(jié)果步行患者全因死亡率明顯低于非步行患者（左圖）步行患者替代治療發(fā)生率也明顯低于非步行患者（右圖）提示步行這種看似簡單的生活方式，也與CKD的進展密切相關(guān)精品課件煮肉飲食對糖尿病相關(guān)腎病肌酐和eGFR的影響精品課件患者攝入肉類飲食，兩小時后血肌酐明顯上升，eGFR明顯下降（A、C）而攝入非肉類飲食后2小時，血肌酐及eGFR沒有明顯變化（B、D）精品課件需要培養(yǎng)內(nèi)行患者，改善不良生活方式！患者才是管理自己生活方式的專家患者被授權(quán)對自己的治療方案負起責(zé)任患者成為疾病治療過程中的重要決策者醫(yī)護人員成為慢病患者的終身導(dǎo)師和教練治療措施必須充分解釋，充分知情和理解NessC.BrJNurs.2006BarlowJ.PatientEducCouns.2002BadcottD.MedHealthCarePhilos.2005精品課件慢病管理核心內(nèi)容：

一個中心——培養(yǎng)自我管理之“內(nèi)行患者”兩個基本點——健康教育、終身隨訪升華——實現(xiàn)臨床科研一體化精品課件慢病管理5A模式慢病管理門診病情變化、中醫(yī)證候評分、生活方式評估心理狀況、生活質(zhì)量評估評估Assess建議Advise知情同意Agree幫助Assist安排Arrange綜合中西醫(yī)因素設(shè)立改進目標結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)提出生活方式調(diào)整建議與患者商量確認目標，醫(yī)患知情同意鼓勵患者主動參與疾病治療，醫(yī)患密切配合制定教材、模具開展講座、病友論壇及活動，培養(yǎng)內(nèi)行病人預(yù)約隨訪、中醫(yī)傳統(tǒng)療法介入安排營養(yǎng)師、心理師適時介入持續(xù)改進精品課件自我管理在慢性腎臟病進展中的影響：一個前瞻性隨機對照研究（臺灣的慢病管理模式）精品課件慢病管理模式入選的患者被送到研究中心由護士根據(jù)隨機表分為SMS和非SMS組。self-managementsupport(SMS)：自我管理支持干預(yù)由一個多學(xué)科團隊包括管理護士、營養(yǎng)師、同伴病人和志愿者來完成。SMS計劃包括提供信息，激勵學(xué)習(xí)，鼓勵自我管理和堅持治療方案。方式包括：（1）每月一對一、面對面的會議（2）每周電話隨訪。（3）每月兩次5－10位CKD患者一起開會精品課件針對不同分期采用不同的教育重點CKD3期的課程包括保護腎功能、尿毒癥臨床表現(xiàn)、風(fēng)險因素、并發(fā)癥與腎病進展，還有替代治療。CKD4期的課程包括：并發(fā)癥管理、替代治療的指標、血管或腹膜評價。CKD5期的課程包括：監(jiān)測，及時替代治療，血管或腹膜評價和腹透相關(guān)并發(fā)癥，及時的腎移植登記所有患者接受一年兩次的營養(yǎng)咨詢，CKD4-5期講鉀和磷的控制，CKD5期患者和水腫的患者講水鈉的控制每位患者都做3天飲食作業(yè)精品課件結(jié)果干預(yù)初始，兩組患者CKD相關(guān)知識評分沒有差異，12個月后有明顯的不同，SMS組知識明顯提高。干預(yù)的效果來看，eGFR方面，SMS組稍有好轉(zhuǎn)，非SMS組逐漸下降，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。精品課件結(jié)果SMS組的生存率（終點事件包括ESRD和RRT）高于非SMS組精品課件結(jié)論知識可能是減緩CKD進展的一個關(guān)鍵因素。SMS模式可能有助于改善病人和醫(yī)生之間的關(guān)系。SMS能使病人最大程度接受治療和關(guān)注臨床結(jié)果。SMS可能減緩CKD的發(fā)展和減少發(fā)病率。標準化SMS干預(yù)應(yīng)該成為CKD患者日常照護的一部分。精品課件我院慢性腎臟病管理策略精品課件搭建慢病管理共性平臺2009年9月：開始初步實施檔案管理2010年3月：慢病管理門診成立2010年5月：實現(xiàn)慢性腎臟病患者電子化管理2011年4月：慢病管理門診搬遷新址，擴大規(guī)模2012年1月：模式基本形成，規(guī)范運作2014年1月：持續(xù)摸索、探索新的模式2015年：遷入新址，擴大規(guī)模，新電子化系統(tǒng)試運行舊門診新門診精品課件成立過程之一：組建團隊團隊成員：多名主任醫(yī)師出診、專職醫(yī)生1名、專職護士1名、研究生多名、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師協(xié)助主任出診專家宣教醫(yī)生整理數(shù)據(jù)研究生評估患者專科護士培訓(xùn)患者精品課件成立過程之二：形成門診診療路徑方案

文獻匯編成冊形成各類門診操作手冊形成各類慢病調(diào)養(yǎng)方案形成門診診療路徑精品課件成立過程之三：規(guī)范檔案管理流程

CKD患者的檔案袋PD患者的檔案袋電子化的管理系統(tǒng)精品課件成立過程之四：制作宣教資料傳統(tǒng)療法宣傳單張藥物、運動、飲食小冊子中醫(yī)特色宣教模具精品課件成立過程之五：形成規(guī)范就診、隨訪流程一般情況評估健康檢查評估簽署知情同意醫(yī)護宣教互動主任醫(yī)師診治專科治療護理咨詢預(yù)約復(fù)診整編患者資料患者復(fù)診時上交家庭作業(yè)家庭隨訪主動隨訪

健康教育精品課件特色之一——中醫(yī)食、住、行、藥實施門診的中醫(yī)臨床路徑管理中醫(yī)特色的飲食、運動教育中醫(yī)證候的量表調(diào)查門診的中醫(yī)臨床路徑培訓(xùn)患者練習(xí)中醫(yī)八段錦精品課件特色之二——終身隨訪制度內(nèi)容：復(fù)診情況、滿意度、臨床情況周期：出院患者實行3日隨訪制度；一般患者，超過預(yù)約時間1月仍未復(fù)診者方式：電話、微信、飛信、QQ、家訪，“金字塔”管理電話隨訪記錄本

腹透醫(yī)生護士家訪飛信微信發(fā)布通知精品課件特色之三——多元化的管理形式循環(huán)宣教課程同一病種患者群體門診患者拓展活動十節(jié)宣教課程循環(huán)講授同一病種患者群體門診組織患者活動寓教于樂增強自我管理意識精品課件特色之四——定期的中醫(yī)養(yǎng)生大講堂中醫(yī)腎病養(yǎng)生講座腹透患者贈送字畫現(xiàn)場教學(xué)：經(jīng)絡(luò)拍打操現(xiàn)場教學(xué)：八段錦精品課件特色之五——培養(yǎng)內(nèi)行患者樹立自我管理模范，增進榜樣作用培養(yǎng)內(nèi)行病人，成立“自我管理小組”評選內(nèi)行患者作為表率病友現(xiàn)場演示麥淀粉制作創(chuàng)建病友交流園地精品課件目前的成效精品課件初見規(guī)模納入目標患者：CKD：2050名;腹透：306名填寫各式量表：3500余份舉辦健康講座：180次，到會均在50人以上手機熱線成功接受咨詢：2000余次QQ熱線成功接受咨詢：1000余次定期出版患者交流刊物，成立慢病管理專業(yè)委員會精品課件形成忠實的患者人群管理CKD人數(shù)逐年增加，至15年已達2000多例門診診療人次逐年增加，收住住院患者逐年增加精品課件實現(xiàn)電子化的信息管理門診基本信息記錄表營養(yǎng)評估量表（SGA）疾病治療情況調(diào)查表辨證分型量表認知程度調(diào)查表驗單記錄表疾病生活質(zhì)量簡表門診驗單記錄表依據(jù)分期規(guī)則納入不同管理計劃其他系統(tǒng)信息及檢查、檢驗結(jié)果自動導(dǎo)入結(jié)果、數(shù)據(jù)患者符合慢病條件預(yù)約自動生成提醒失訪隨訪就診F1300宣教管理F0300疾病登記管理護士醫(yī)生F0600統(tǒng)計與評估管理F0100預(yù)約管理科主任患者信息自動導(dǎo)入日程管理系統(tǒng)自動篩選F1300經(jīng)濟指標管理干預(yù)措施中醫(yī)調(diào)養(yǎng)方案疾病危險因素分析報告運動、飲食干預(yù)方案等F1000數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)制定診療方案科研數(shù)據(jù)收集精品課件獲得較好的臨床成效腹透患者為例，實施規(guī)范管理后，PD相關(guān)腹膜炎發(fā)生率降低、患者退出率降低、醫(yī)療費用降低精品課件獲得較好的臨床成效對管理一年以上，數(shù)據(jù)較為完整的572例CKD患者數(shù)據(jù)進行初步分析。其中CKD3期患者249例（43.5%），CKD4期患者167例（29.2%），CKD5期患者156例（27.3%）。CKD3期患者一年eGFR下降率中位數(shù)為-2.89（-10.37，2.90）CKD4期患者一年eGFR下降率中位數(shù)為1.35（-2.26，5.14）CKD5期患者一年eGFR下降率中位數(shù)為2.23（0.06，3.60）療效明顯優(yōu)于文獻報道的：國際標準治療方案可使CKD4期患者eGFR每年下降6.8ml/（min?1.73m2）Hou,F.F.,etal.,Efficacyandsafetyofbenazeprilforadvancedchronicrenalinsufficiency.NewEnglandJournalofMedicine,2006.354(2):p.131.精品課件科研成果較豐碩以科研型門診形式實施臨床研究，在研課題總資金達2000余萬出版相關(guān)專著3部，待出版3部獲得相關(guān)專利5項，轉(zhuǎn)化1項近五年發(fā)表SCI論文33篇發(fā)表國內(nèi)核心論文60余篇精品課件SCI收錄論文數(shù)量實現(xiàn)突破

2012-2015SCI數(shù)量為“0”2010-20112009前實現(xiàn)零的突破SCI數(shù)量:3躍升至33篇0033精品課件撰寫地方標準并發(fā)布制定了我國首個健康教育類法定標準，并獲廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局正式頒布（2013第3號，總第129號，索引號0069-4029-8H/2013-00027）規(guī)范了慢性腎臟病患者的健康教育的形式與內(nèi)容。精品課件宣傳并推廣中醫(yī)特色的慢性腎