成功病例分享-兇險性前置胎盤1課件

成功病例分享兇險型前置胎盤Company張志紅主治醫(yī)師LOGO內(nèi)容1.病例匯報2.診斷依據(jù)3.診療經(jīng)過4.經(jīng)驗總結(jié)COMPANYLOGO病例匯報女性患者，34歲，G4P1，住院號：，于2015年5月4日10時29分，因“停經(jīng)38+2周，自覺下腹部不適1天”入院。孕婦平素月經(jīng)規(guī)律，LMP：2014年08月09日，EDC：2015年05月16日。停經(jīng)35天自測尿HCG陽性；停經(jīng)38天因“先兆流產(chǎn)”住我科保胎治療2周，痊愈出院。孕4+月自覺胎動至今，定期圍產(chǎn)期檢查。停經(jīng)5+月在外院查四維彩超示：完全性前置胎盤，胎盤植入可能性大。COMPANYLOGO病例匯報?孕中晚期無皮膚瘙癢，無雙下肢浮腫，否認頭暈、頭痛、眼花、心慌、胸悶等癥狀，否認無痛性陰道流血史?，F(xiàn)孕婦停經(jīng)38+2周，昨晚開始自覺下腹部不適，偶有下腹疼痛，否認陰道流血、流水，今日以完全性前置胎盤、疤痕子宮、孕4產(chǎn)1孕38+2周收住我科。孕期孕婦精神好，飲食、睡眠好，大小便正常，孕期體重增長10Kg。既往史無特殊，妊娠4次，2006年剖宮產(chǎn)娩一男活嬰，流產(chǎn)2次。無異常家族史。COMPANYLOGO入院查體?一般情況：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，體重87kg；咽及扁桃體無充血水腫，心肺未聞及異常，腹部膨隆，于恥骨聯(lián)合上三指可見一長約10cm的手術(shù)瘢痕，無壓痛及反跳痛，無陰道流血、流水，雙下肢水腫陰性。?產(chǎn)檢：宮高36cm，腹圍112cm，估計胎重3500g，胎位LOA，胎心136次/分，骨盆外測量：24-26-19-8.5cm，未觸及宮縮，肛診及陰道內(nèi)診均未做。COMPANYLOGO實驗室檢查?血常規(guī)：WBC8.60×10~9/L，RBC3.51T/L,HGB116g/L，HCT32.30%,PLT235×10~9/L。尿常規(guī)：均為陰性。凝血四項：FIB4.59g/L，余值正常。肝腎功、血糖、電解質(zhì)：未見異常。心電圖：竇性心律。?4月29日門診產(chǎn)科B超提示：胎頭雙頂徑89mm，左枕前位，股骨徑69mm，胎心142次/分，胎盤Ⅱ級，完全性前置胎盤，胎盤可見豐富血竇，羊水指數(shù)89mm，透聲度尚可，胎兒頸周可見臍帶繞頸現(xiàn)象。?胎心監(jiān)護評分NST評9分，反應(yīng)好。COMPANYLOGO診斷依據(jù)該患者既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為完全性前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位，胎盤可見豐富血竇。結(jié)合其孕中期四維彩超，可診斷“兇險型前置胎盤”。COMPANYLOGO兇險型前置胎盤命名?由Chattopadhyay1993年首先報道?定義：胎盤覆蓋在前次剖宮產(chǎn)切口疤痕上（前壁下段），伴或不伴有胎盤粘連、植入。?現(xiàn)行兇險型前置胎盤的定義：既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。?前置胎盤伴胎盤植入≈兇險型前置胎盤COMPANYLOGO前置胎盤伴胎盤植入示意圖COMPANYLOGO前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷（一）病史：剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史前置胎盤伴植入前置胎盤表現(xiàn)COMPANYLOGO臨床表現(xiàn)?前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見。對于無產(chǎn)前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性。?術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應(yīng)及時作出判斷。前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）COMPANYLOGO?（二）輔助檢查：?生物物理方法：影像學(xué)診斷（重點）?生物化學(xué)方法COMPANYLOGO1、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷1234黑白超聲彩色多普勒超聲三維彩色多普勒超聲磁共振成像(MRI)COMPANYLOGO胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清胎盤內(nèi)異常靜脈血流COMPANYLOGO產(chǎn)前如何診斷胎盤植入？?超聲診斷?胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱連續(xù)性中斷，強烈提示胎盤植入可能。?其他征象：子宮肌層變?。ê穸龋?mm），胎盤和子宮分界不清。?——前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）?經(jīng)腹彩超產(chǎn)前診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入，敏感性為77.3%,特異性為98.4%?——張力，中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(12):799-802COMPANYLOGO兇險型前置胎盤的危害?產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血?胎盤植入?子宮切除?休克?DIC?羊水栓塞?死亡？充分的病情交代很有必要?。。OMPANYLOGO前置胎盤伴植入的處理決策?優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程——在什么醫(yī)院治療？?合理期待治療——在什么時候終止妊娠？?重視圍術(shù)期處理——圍術(shù)期怎么辦？?產(chǎn)后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團隊精神？COMPANYLOGO（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程?前置胎盤伴植入處理頗為棘手?在期待過程中及時將患者成功轉(zhuǎn)至綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團隊高水平NICU的醫(yī)療中心COMPANYLOGO（二）合理期待治療?使用宮縮抑制劑抑制宮縮?????糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟酌情使用抗生素預(yù)防感染改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況終止妊娠時機（考慮胎兒和母親）COMPANYLOGO（三）圍術(shù)期處理—醫(yī)患溝通?擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)“不打無準備的仗”?術(shù)前醫(yī)患溝通杜絕醫(yī)療糾紛COMPANYLOGO重視圍術(shù)期處理—人員配備?手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）?巡回護士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員）?麻醉醫(yī)師?新生兒醫(yī)師?檢驗科醫(yī)師?介入醫(yī)師、外勤工人等COMPANYLOGO重視圍術(shù)期處理—物資準備?備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時介入）?建立恰當(dāng)靜脈通道?準確估計術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血COMPANYLOGO重視圍術(shù)期處理—手術(shù)技巧?腹壁切口選擇?膀胱粘連的處理?避免輸尿管損傷的方法?子宮切口選擇COMPANYLOGO關(guān)于子宮切除問題?子宮切除時機：?完全植入性前置胎盤?植入在子宮切口部、數(shù)分鐘內(nèi)出血＞2000ml者?保守性處理出血無明顯減少?強調(diào)病灶下的子宮切除（接近全切）?切宮前快速鉗夾子宮動脈COMPANYLOGO（四）產(chǎn)后出血搶救出血量＞1500ml三級急救處理繼續(xù)抗休克和病因治療容量治療DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）COMPANYLOGO“血液包”服務(wù)--理論上是最理想的大出血的替代療法?被用于替換一個70KG重的人約70%全部紅細胞量以及60%循環(huán)血漿量?近似于血漿與紅細胞量以60:40配比6∪紅細胞4∪新鮮冰凍血漿1∪新鮮冰凍血小板全成分的血液制品可以在不到15分鐘的時間里被收集、分配以及運送到手術(shù)室、產(chǎn)房及急診科。COMPANYLOGO診療經(jīng)過?患者于5月5日在腰硬聯(lián)合麻醉下行二次剖宮產(chǎn)術(shù)時，打開腹膜后，見子宮未旋轉(zhuǎn)，子宮前壁血管怒張，暴露子宮下段，子宮下段飽滿，表面可見數(shù)條粗細不等的血管怒張、迂曲走行，延至膀胱前后壁。在快速輸液、輸血（紅細胞懸液2U）下，行子宮體縱行切口，切開子宮壁，見胎盤植入子宮前壁，出血迅猛，立即胎盤打洞，快速娩出胎兒，胎兒娩出方式：徒手托出，以頭位LOA娩出1個足月、女、活嬰，Apgar評9分，體重3400g。COMPANYLOGO診療經(jīng)過?因出血兇猛，數(shù)分鐘內(nèi)失血約1500ml，產(chǎn)婦血壓下降明顯，波動在80/50--90/60mmHg，心率在80-100次/分，血氧飽和度98%，并出現(xiàn)皮膚、粘膜蒼白，胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，并植入子宮瘢痕切口處的子宮肌層，累及子宮漿膜層，子宮頸完全受累，子宮下段出血洶涌，宮體注射、靜脈滴注縮宮素40U，卡前列素氨丁三醇250ug宮體注射。效果欠佳。COMPANYLOGO診療經(jīng)過根據(jù)患者病情，無法保留子宮，故告知患者家屬，必須行全子宮切除術(shù)，患者家屬表示理解，同意全子宮切除，簽字為證。以T形橡膠管環(huán)繞子宮下段，壓迫子宮動靜脈，人工剝離部分胎盤，快速縫合局部創(chuàng)面及子宮切口。急查血常規(guī)：WBC14.3010~9/L、HGB68.00g/L↓、RBC2.1010~12/L↓、HCT19.20%↓、PLT114.0010~9/L。凝血組合：D-二聚體4.75ug/ml↑、凝血酶時間9.61S↓，余值正常。COMPANYLOGO診療經(jīng)過?生化全項：總蛋白32.90g/L↓、白蛋白21.70g/L↓，余值未見明顯異常。快速大量輸液、輸血糾正休克，同時行全子宮切除術(shù)。手術(shù)順利，腹腔放置引流管一根引流，麻醉效果滿意，術(shù)中共計出血3500毫升，尿量1200毫升、色清，補液4750毫升，輸紅細胞懸液1200ml。切除子宮向家屬過目后送病理檢查進一步確診。COMPANYLOGO術(shù)后康復(fù)患者手術(shù)結(jié)束后，血壓不平穩(wěn)，血容量仍不足，病情危重，報病危，特級護理，繼續(xù)給予輸血、輸液補充血容量，（術(shù)后輸紅細胞懸液800ml，血漿390ml）；予頭孢哌酮舒巴坦及奧硝唑靜點，抗炎治療；并給予補鉀、補液、保護胃黏膜、營養(yǎng)支持治療；其生化提示因失血致白蛋白明顯偏低，予人血白蛋白輸注，提升血漿白蛋白含量；靜脈輸注蔗糖鐵糾正貧血治療；定期腹部切口換藥、理療。COMPANYLOGO術(shù)后康復(fù)?經(jīng)積極治療，患者病情逐漸穩(wěn)定。5月7日停病危、特級護理，改病重、一級護理；5月9日停病重；5月11日改二級護理。術(shù)后9天，給予腹部切口拆線，甲級愈合。報出院。出院時血常規(guī)：WBC10.8010~9/L↑、N74.60%、HGB97.00g/L↓、RBC3.0010~12/L↓、HCT27.20%↓、PLT230.0010~9/L。凝血組合、肝腎功、電解質(zhì)：均未見明顯異常。COMPANYLOGO出院診斷?1、兇險型前置胎盤?2、失血性休克?3、產(chǎn)后出血?4、失血性貧血?5、疤痕子宮?6、孕4產(chǎn)2孕38+3周LOA剖宮產(chǎn)娩一女嬰重3400g評9分7、全子宮切除術(shù)后COMPANYLOGO出院醫(yī)囑及注意事項?注意休息，避免勞累，加強營養(yǎng)；?禁同房、盆浴兩個月，保持會陰清潔衛(wèi)生；?產(chǎn)后42天，門診隨訪；?堅持純母乳喂養(yǎng)半年，母乳喂養(yǎng)咨詢電話：日間、晚間；?按國家規(guī)定休產(chǎn)假；?如有異常，隨時來院就診。COMPANYLOGO經(jīng)驗總結(jié)根據(jù)術(shù)前孕周、胎盤定位、術(shù)中評估制定個體化手術(shù)方案充分術(shù)前準備和良好手術(shù)技巧甚為重要！目前尚無循證依據(jù)某種術(shù)式能普遍適用并改善患者預(yù)后強調(diào)：胎盤不強行剝離