急性心力衰竭實用版課件

急性心力衰竭（優(yōu)選）急性心力衰竭急性心力衰竭的分類急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克.而急性右心衰竭較少見，主要見于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。急性左心衰竭

（acuteleftventricularheartfailure）病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療病因急性原發(fā)性心肌損害：見于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。病因急性左心室后負(fù)荷過重:多見于高血壓危象、惡性高血壓等。急性左心室前負(fù)荷過重：多見于急性二尖瓣或主動脈瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳頭肌壞死、腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔等。誘因肺部感染、緩慢性或快速性心律失常、輸液過多過快、體力及精神負(fù)荷突然增加（如排便用力、情緒激動）等。

發(fā)病機制心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱左室瓣膜急性反流心排血量急劇減少左室舒張末壓（LEVDP）升高

肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主要表現(xiàn)為急性肺水腫1.癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。2.體征：兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心臟聽診可有奔馬律、心率增快，早期動脈血壓常升高。臨床表現(xiàn)---心源性休克SBp<80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細(xì)速，尿量減少。輔助檢查心電圖心率、心律、傳導(dǎo)異常、心肌缺血、心肌壞死等胸部X線

心影大小及外形，肺淤血：直接反映心功能狀況肺水腫：蝶形肺門，嚴(yán)重肺水腫時為彌漫滿肺的大片陰影輔助檢查超聲心動圖評價和檢測心房、心室、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能;診斷AMI的機械性并發(fā)癥及心包疾病;測定主動脈和肺動脈血流速率評價心功能；評價肺動脈壓和檢測左心室前負(fù)荷;

超聲心動圖對評價AHF和ACS患者心臟結(jié)構(gòu)和功能是必需的

輔助檢查實驗室檢測動脈血氣分析:判斷氧合(PO2)、肺通氣(PCO2)、酸堿平衡，在全部嚴(yán)重AHF患者水平均有一定下降；血漿B型鈉酸肽(BNP)：心力衰竭診斷的血漿標(biāo)志物作為心衰診斷的一種“排除性”檢查，可對呼吸困難進行鑒別診斷

心衰危險分層高危人群：有心衰表現(xiàn)，BNP水平有顯著增高者

評估心衰預(yù)后如BNP持續(xù)走高，預(yù)后不良疑似心衰急性起病非急性起病胸片ECG胸片可能ECGBNP/NTproBNP超聲心動圖超聲心動圖BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG異常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG異常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動圖如證實心衰，則明確病因和啟動適宜治療對于疑似HF患者的診斷流程圖

注意事項：從小劑量開始，逐漸增加劑量。如證實心衰，則明確病因和啟動適宜治療關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴張劑停β阻滯劑（如有低灌注）；BNP/NTproBNP臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。急性心肌梗死24小時內(nèi)不宜用。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；用藥注意事項：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)壓增高、顱腦損失、慢性肺心病代償失調(diào)等禁用。心力衰竭診斷的血漿標(biāo)志物見于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。搶救措施：急性肺水腫的搶救急性左心室后負(fù)荷過重:多見于高血壓危象、惡性高血壓等。適用于快速心房顫動、已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。臨床表現(xiàn)---心源性休克急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅評估心衰預(yù)后非侵入性正壓通氣和插管通氣肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽輔助檢查實驗室檢測血漿B型鈉酸肽(BNP)：要選擇利鈉肽排除切點以減少假陰性率，同時減少不必要地申請做超聲心動圖檢查。在急性情況下，利鈉肽水平升高的其它原因有急性冠脈綜合征、房性或室性心律失常、肺動脈栓塞和伴有右心壓力升高、腎衰、敗血癥和重度COPD。在非急性情況下，利鈉肽水平升高和其它原因有老年(>75歲)、房性心律失常、左室肥大、COPD和慢性腎病。

診斷及治療診斷：典型的癥狀及體征AHF的診斷和治療通常同時進行，尤其是對感覺特別不適的患者，治療必須迅速啟動關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴張劑治療目標(biāo)：改善患者的癥狀并穩(wěn)定其血流動力學(xué)情況急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅治療其來勢迅猛，情況危急，要求多種急救措施，同時到位治療搶救措施：急性肺水腫的搶救去除誘因基本病因的治療急性肺水腫搶救措施體位高流量吸氧嗎啡快速利尿血管擴張劑正性肌力藥強心劑搶救措施：密切監(jiān)測患者的生命指征

體位：坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。高流量吸氧：鼻導(dǎo)管6-8L/min，嚴(yán)重者無創(chuàng)通氣、侵入性通氣

搶救措施：嗎啡：3~5mg靜脈注射，必要時間隔15min1次，共2~3次。擴張小血管、鎮(zhèn)靜。用藥注意事項：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)壓增高、顱腦損失、慢性肺心病代償失調(diào)等禁用。老年患者減量。

搶救措施：快速利尿：速尿20-40mg靜注，10分鐘內(nèi)起效，持續(xù)3~4小時，4小時后可重復(fù)1次。尚有擴張靜脈作用，利于肺水腫的緩解。搶救措施：硝普鈉：動靜脈血管擴張劑，靜注后2-5分鐘起效。用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。伴心源性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事項：從小劑量開始，直至達到所需效果。避光；每24小時更換一次新配液體，減少氰化物產(chǎn)生，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整滴用量,停藥時宜逐漸減量。搶救措施：硝酸甘油：擴張小靜脈，降低回心血量。

注意事項：從小劑量開始，逐漸增加劑量。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；間歇給藥，每天要有8-12小時無硝酸酯期，以免產(chǎn)生耐藥性。關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴張劑見于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。無血管擴張作用的正性肌力藥；癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。硝普鈉：動靜脈血管擴張劑，靜注后2-5分鐘起效。NTproBNP＜125pg/ml如BNP持續(xù)走高，預(yù)后不良癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。要選擇利鈉肽排除切點以減少假陰性率，同時減少不必要地申請做超聲心動圖檢查。高流量吸氧：鼻導(dǎo)管6-8L/min，嚴(yán)重者無創(chuàng)通氣、侵入性通氣根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴張劑肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽min以下劑量，心率及外周血管阻力基本無變化，可根據(jù)尿量和血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量，最高可用至20ug/kg.心影大小及外形，肺淤血：直接反映心功能狀況評估心衰預(yù)后搶救措施：急性肺水腫的搶救心律失常----及時糾正，除原發(fā)病的治療外，必要時可用抗心律失常藥或電復(fù)律。SBP85—100mmHg搶救措施：正性肌力藥

多巴胺小劑量（小于2ug/kg.min,iv）可降低外周阻力擴張腎、冠脈和腦血管；較大劑量（大于2ug/kg.min）可增強心肌收縮力和心輸出量。大劑量（大于5ug/kg.min）可興奮α受體而增加左室后負(fù)荷和肺動脈壓而對患者有害。

搶救措施：正性肌力藥多巴酚丁胺：可增加心輸出量，在15ug/kg.min以下劑量，心率及外周血管阻力基本無變化，可根據(jù)尿量和血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量，最高可用至20ug/kg.min。過大劑量多巴酚丁胺可使心律失常發(fā)生率增加，應(yīng)特別注意。搶救措施：洋地黃類藥物

適用于快速心房顫動、已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。對于嚴(yán)重單純二尖瓣狹窄所致肺水腫者無效。急性心肌梗死24小時內(nèi)不宜用。搶救措施：機械輔助治療主動脈內(nèi)球囊反搏

心室輔助裝置

搶救措施：

超濾單純靜脈超濾有時被用于除掉心衰患者的液體，但通常保留用于對利尿劑無效或抵抗的患者。去除誘因有感染者強有力抗生素控制感染；心律失常----及時糾正，除原發(fā)病的治療外，必要時可用抗心律失常藥或電復(fù)律。避免快速大量補液，避免體力及精神負(fù)荷。基本病因的治療高血壓者迅速降壓；冠心病者擴張冠脈，改善冠脈供血，降低心肌氧耗量。急性心衰/肺水腫靜脈袢利尿劑低氧血癥給嗎啡給氧嚴(yán)重焦慮/呼吸困難是否是否是測收縮壓（SBP）SBP＜85mmHg或休克SBP85—100mmHgSBP＞100mmHg給予無血管擴張作用的正性肌力藥給予血管擴張劑如硝酸甘油觀察對治療有良好反應(yīng)繼續(xù)上述治療是再次評估臨床情況否SPO2＜90%尿量＜20ml/hSBP＜85mmHg否否停用無血管擴張劑；停β阻滯劑（如有低灌注）；無血管擴張作用的正性肌力藥；右心導(dǎo)管術(shù)；機械輔助循環(huán)支持給氧非侵入性通氣非侵入性正壓通氣和插管通氣插導(dǎo)尿管，記錄尿量利尿劑加量或合用小劑量多巴胺右心導(dǎo)管術(shù)超濾是是

急性肺水腫/充血處理流程

2012ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南

非侵入性正壓通氣和插管通氣心率、心律、傳導(dǎo)異常、心肌缺血、心肌壞死等體位：坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。非侵入性正壓通氣和插管通氣注意事項：從小劑量開始，逐漸增加劑量。BNP≥35pg/ml臨床表現(xiàn)---心源性休克急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；評價肺動脈壓和檢測左心室前負(fù)荷;有感染者強有力抗生素控制感染；肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽見于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。在急性情況下，利鈉肽水平升高的其它原因有急性冠脈綜合征、房性或室性心律失常、肺動脈栓塞和伴有右心壓力升高、腎衰、敗血癥和重度COPD。SBp<80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細(xì)速，尿量減少。癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。治療目標(biāo)：改善患者的癥狀并穩(wěn)定其血流動力學(xué)情況尚有擴張靜脈作用，利于肺水腫的緩解。如BNP持續(xù)走高，預(yù)后不良急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅擴張小靜脈，降低回心血量。尚有擴張靜脈作用，利于肺水腫的緩解。NTproBNP≥300pg/ml肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽肺水腫：蝶形肺門，嚴(yán)重肺水腫時為彌漫滿肺的大片陰影判斷氧合(PO2)、肺通氣(PCO2)、酸堿平衡，在全部嚴(yán)重AHF患者水平均有一定下降；停β阻滯劑（如有低灌注）；速尿20-40mg靜注，10分鐘內(nèi)起效，持續(xù)3~4小時，4小時后可重復(fù)1次。SBP＞100mmHgNTproBNP＜125pg/ml用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。而急性右心衰竭較少見，主要見于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。超聲心動圖對評價AHF和ACS患者心臟結(jié)構(gòu)和功能是必需的BNP/NTproBNP如BNP持續(xù)走高，預(yù)后不良min以下劑量，心率及外周血管阻力基本無變化，可根據(jù)尿量和血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量，最高可用至20ug/kg.診斷AMI的機械性并發(fā)癥及心包疾病;大劑量（大于5ug/kg.心衰危險分層如BNP持續(xù)走高，預(yù)后不良過大劑量多巴酚丁胺可使心律失常發(fā)生率增加，應(yīng)特別注意。密切監(jiān)測患者的生命指征搶救措施：急性肺水腫的搶救根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；速尿20-40mg靜注，10分鐘內(nèi)起效，持續(xù)3~4小時，4小時后可重復(fù)1次。高流量吸氧：鼻導(dǎo)管6-8L/min，嚴(yán)重者無創(chuàng)通氣、侵入性通氣心律失常----及時糾正，除原發(fā)病的治療外，必要時可用抗心律失常藥或電復(fù)律。超聲心動圖對評價AHF和ACS患者心臟結(jié)構(gòu)和功能是必需的單純靜脈超濾有時被用于除掉心衰患者的液體，但通常保留用于對利尿劑無效或抵抗的患者。NTproBNP＜300pg/mlBNP＜100pg/ml治療目標(biāo)：改善患者的癥狀并穩(wěn)定其血流動力學(xué)情況SBP＞100mmHgBNP≥35pg/ml單純靜脈超濾有時被用于