急性心梗的護理課件整理

急性心梗的護理主要內(nèi)容定義病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查治療護理定義冠脈供血急劇減少或中斷使相應(yīng)的心肌持久而嚴(yán)重的缺血導(dǎo)致心肌壞死表現(xiàn)為胸骨后劇痛，心肌酶增高，特異性的心肌損害的心電圖改變病因和發(fā)病機制斑塊破裂血小板粘附血小板聚集血管腔部分堵塞-不穩(wěn)定心絞痛血栓脫落，微血管栓塞-非ST段抬高心梗血管腔因血栓形成，急性閉塞-ST段抬高心梗冠狀動脈病變1.左前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下

側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死2.右冠狀動脈閉塞，引起左心室隔面（右冠狀動脈占優(yōu)勢時）、后間隔和右心室梗死，并可引起竇房結(jié)和房室結(jié)3.左回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁、隔面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時）和左心房梗死，可能累積房室結(jié)4.左主干閉塞，引起左心室廣泛梗死臨床表現(xiàn)（一）

癥狀疼痛：最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，難忍、窒息、

燒灼和瀕死感，休息和含服硝酸甘油無效全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高等胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛心律失常：見于75%-95%的患者，24小時內(nèi)多見，以室性心律失常多見低血壓和休克心力衰竭

：主要是急性左心衰竭

臨床表現(xiàn)（二）體征：1、心率可增快或減慢，心律不齊等

2、早期血壓可增高，以后血壓降低

1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

2、心臟破裂

3、心室壁瘤4、各種心律失常5、

心衰6、心源性休克并發(fā)癥實驗室及其他檢查特征性心電圖改變血清心肌壞死標(biāo)志物肌紅蛋白:2h升高，12h高峰，24-48h恢復(fù)肌鈣蛋白T：3-4h升高，24-48h高峰，10-14天恢復(fù)肌酸激酶同工酶（CK-MB）：4h升高，16-24h高峰，3-4天恢復(fù)超聲心動圖放射性核素心肌顯影特征性心電圖改變

急性心肌梗死時心電圖有典型的表現(xiàn)及演變規(guī)律（一）典型表現(xiàn)1.病理性Q波表現(xiàn)為Q波的時限、深度增加或出現(xiàn)切跡。2.ST段呈弓背形向上抬高3.面向壞死區(qū)周圍的缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置

特征性心電圖改變

（二）動態(tài)演變及分期1．超急性損傷期在起病數(shù)分鐘至數(shù)小時（大

多在3小時內(nèi)）1）高大、直立、對稱的T波。2）ST段斜型抬高。3）無病理性Q波。特征性心電圖改變2．急性期數(shù)小時/日至數(shù)周

1）病理性Q波。

2）ST段呈弓背型/斜型抬高。

3）T波倒置。

4）有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。特征性心電圖改變

３.亞急性期(恢復(fù)期、近期)：梗塞后數(shù)周至數(shù)月。

1）病理性Q波。

2）ST-T改變逐漸恢復(fù)基線。

3）T波倒置，但變淺。

特征性心電圖改變

４.陳舊性期：梗塞后數(shù)月至數(shù)年。

1）病理性Q波。

2）ST段恢復(fù)至基線，不再變化。

3）T波不再變化，多直立。

心肌梗死動態(tài)演變及分期心肌梗死的部位：1.下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)。2.前壁：V1-V6導(dǎo)聯(lián)。3.側(cè)壁：V5-V6,I、aVL導(dǎo)聯(lián)。4.后壁：V7-V9、V1-V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波,T波增高。5.右室：V3R、V4R、V5R、V6R導(dǎo)聯(lián)。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動4、各種心律失常⑤調(diào)整生活、工作節(jié)奏、放松心情靜脈給藥治療急性心肌梗死時，可使阻塞的冠狀動脈再通。急診冠脈介入治療？吸氧介入治療：支架植入標(biāo)準(zhǔn)左前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克,需要輸血者。右室：V3R、V4R、V5R、V6R導(dǎo)聯(lián)。②PCI治療（二）動態(tài)演變及分期若患者來院時已是發(fā)病后6～12小時,心電圖肌酸激酶同工酶（CK-MB）：4h升高，16-24h高峰，3-4天恢復(fù)艾通立：為血栓溶解藥，主要成分是糖蛋白，含526個氨基酸。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑：有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，減少AMI的病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生4、各種心律失常同時重組鏈激酶的溶栓作用因纖維蛋白的存在而增強，因此重組鏈激酶能有效特異地溶解血栓或血塊，能治療以血栓形成為主要病理變化的疾病。(急性心肌梗死)AMI的治療

AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達30%1960s—CCU有效治療心律失常，住院死亡率

約為15％1980s—冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡

率<10%左右1990s—直接PTCA（介入治療）及/或支架植入，住院死亡

率5％左右AMI的治療1.一般治療：臥床休息

吸氧

心電監(jiān)護

建立靜脈通道2.鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡、安定、度冷丁等

硝酸酯類藥物AMI的治療

3.抗血小板治療：阿司匹林

氯比格雷或替格瑞洛

4.抗凝治療：肝素、低分子肝素鈣

5.再灌注心肌治療：①溶栓治療②PCI治療冠脈閉塞20－40分，心肌細(xì)胞發(fā)生不可逆損害并開始壞死閉塞3小時壞死已超過全層室壁的2/3，閉塞6小時壞死幾乎全層因此急性心梗治療越早越好，6小時內(nèi)進行溶栓及PCI，3小時內(nèi)最好AMI的治療6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑：有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，減少AMI的病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生7.調(diào)脂治療8.抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療：心律失常必須及時清除，以免演變?yōu)閻盒孕穆墒С；蜮?.抗休克治療：補充血容量、應(yīng)用升壓藥、應(yīng)用血管擴張劑AMI的治療10.抗心力衰竭治療：主要治療急性左心衰竭，嗎啡和利尿劑等11.右心室心肌梗死的處理：引起右心衰竭及低血壓，而無左心衰竭時，宜擴張血容量12.其它治療：鈣通道阻滯劑、極化液療法溶栓的適應(yīng)癥1.持續(xù)性胸痛≥半小時,含服硝酸甘油癥狀不

緩解2.相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mV、胸導(dǎo)>0.2mV3.發(fā)病≤6小時者4.若患者來院時已是發(fā)病后6～12小時,心電圖

ST段抬高明顯伴有有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓5.年齡≤70歲

溶栓的禁忌癥1.兩周內(nèi)有活動性出血

2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍

≥160/100mmHg3.高度懷疑有夾層動脈瘤者。4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史,>6小時至半年內(nèi)有缺血性腦卒中(包括TIA)史。5.有出血性視網(wǎng)膜病史。6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。7.嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。溶栓藥種類--1.尿激酶(UK):是由新鮮的人尿中分離精制而成的一種蛋白質(zhì)酶，為一種高效的血栓溶解藥，與鏈激酶不同，可直接激活人體內(nèi)無活性的纖溶酶原變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，使組成血栓的纖維蛋白水解，而滲入新鮮血栓內(nèi)，更易激活附著在纖維蛋白網(wǎng)上的纖維酶原，促使新鮮血栓的溶解，對機化的陳舊血栓無效

用法：30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬IU-200萬IU溶栓藥種類--2.鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK):

思凱通：重組鏈激酶與纖溶酶原以1：1克分子比結(jié)合成復(fù)合物，然后把纖溶酶原激活成纖溶酶，后者催化纖維蛋白水解，從而使血栓溶解，血管再通；同時重組鏈激酶的溶栓作用因纖維蛋白的存在而增強，因此重組鏈激酶能有效特異地溶解血栓或血塊，能治療以血栓形成為主要病理變化的疾病。

用法：150U靜脈滴注，在60分鐘內(nèi)滴完。溶栓藥種類--3.重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA):

艾通立：為血栓溶解藥，主要成分是糖蛋白，含526個氨基酸?？赏ㄟ^賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，并激活循環(huán)中的纖溶酶原顯著為強。由于本藥選擇性地激活血栓部位的纖溶酶原，因而不產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時常見的出血并發(fā)癥。靜脈給藥治療急性心肌梗死時，可使阻塞的冠狀動脈再通。

用法：100mg在90分鐘內(nèi)靜脈給予。右室：V3R、V4R、V5R、V6R導(dǎo)聯(lián)。時內(nèi),在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降≥(二)再灌注性心律失常(RA)：左主干閉塞，引起左心室廣泛梗死2、早期血壓可增高，以后血壓降低3）T波不再變化，多直立。(1)國際習(xí)用加速給藥法:右冠狀動脈閉塞，引起左心室隔面（右冠狀動脈占優(yōu)勢時）、后間隔和右心室梗死，并可引起竇房結(jié)和房室結(jié)同時重組鏈激酶的溶栓作用因纖維蛋白的存在而增強，因此重組鏈激酶能有效特異地溶解血栓或血塊，能治療以血栓形成為主要病理變化的疾病。⑥治療按醫(yī)囑執(zhí)行，定期到醫(yī)院復(fù)查6、指導(dǎo)合理飲食：進食不宜過飽，應(yīng)少量多餐，食物以含必須的熱量和營養(yǎng)，易消化，低NA、低脂而少產(chǎn)氣為宜RA發(fā)生較多時間為溶栓后24h,占發(fā)生2）ST段斜型抬高。(1)國際習(xí)用加速給藥法:時內(nèi),在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降≥性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消5mg/kg(不超過35mg)60分鐘內(nèi)ivgtt肌酸激酶同工酶（CK-MB）：4h升高，16-24h高峰，3-4天恢復(fù)3）T波倒置，但變淺。艾通立：為血栓溶解藥，主要成分是糖蛋白，含526個氨基酸。溶栓步驟用法：先給予肝素5000Uiv。(1)國際習(xí)用加速給藥法:15mgiv0.75mg/kg(不超過50mg)30分鐘內(nèi)ivgtt0.5mg/kg(不超過35mg)60分鐘內(nèi)ivgtt總量≤100mg。

溶栓步驟(2)近年來國內(nèi)試用小劑量法:8mgiv42mg于90分鐘內(nèi)ivgtt總量為50mg滴畢后應(yīng)用肝素700～1000U/h,靜脈滴注48小時,監(jiān)測APTT維持在60～80秒,以后肝素7500UihQ12H,持續(xù)3～5天。

溶栓成功的指征(一)直接指征:冠狀動脈造影觀察血管再通情況,依據(jù)TIMI分級,達到II、III級者表明血管再通。Ｏ級：無再灌灌或閉塞遠(yuǎn)端無血流Ｉ級：造影劑部分通過閉塞部位，但梗塞已

供血的冠狀動脈充盈不完全

II級：能部分再灌注，或造影劑能完全充盈

冠狀動脈遠(yuǎn)端，造影劑進入、清除的

速度較完全正常的冠狀動脈慢

III級：完全再灌注，造影劑能在冠脈內(nèi)完全

迅速充盈及清除溶栓成功的指征(二)間接指征1.心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2小

時內(nèi),在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降≥50%。2.胸痛自輸入溶栓劑開始后2～3小時內(nèi)基本

消失。3.輸入溶栓劑后2～3小時內(nèi),出現(xiàn)加速性室

性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消

失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動

過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。

溶栓成功的指征(二)間接指征4.血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14小時以內(nèi)

或CK16小時以內(nèi)。具備上述4項中2項或以上者考慮再通,但第2與第3項組合不能判定為再通。對發(fā)病后6～12小時溶栓者暫時應(yīng)用上述間接指征(第4條不適用),有待以后進一步探討。

溶栓治療的并發(fā)癥

(一)出血

1.輕度出血

:皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥)。

2.重度出血

:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克,需要輸血者。3.危及生命部位的出血

:顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。溶栓治療的并發(fā)癥(二)再灌注性心律失常(RA)：RA發(fā)生較多時間為溶栓后24h,占發(fā)生

心律失常的82.7%。(三)一過性低血壓及其他的過敏反應(yīng)介入治療：支架植入標(biāo)準(zhǔn)血管面積狹窄超過75%（相當(dāng)于直徑狹窄超過50%）根據(jù)患者個體的病變穩(wěn)定性、形態(tài)、長度、分支決定是否植入支架及其型號與類型介入治療經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)（急性心肌梗死）經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)成型術(shù)（PTCA）經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)介入治療步驟麻醉方式：局部麻醉穿刺部位：經(jīng)橈動脈或經(jīng)股動脈具體方法：局部麻醉穿刺部位置入外鞘管放入豬尾導(dǎo)絲沿導(dǎo)絲放入導(dǎo)管退出導(dǎo)絲注入照影劑拍X光片根據(jù)病變選擇相應(yīng)導(dǎo)管進行治療退出導(dǎo)管拔出外鞘管加壓包扎止血血⑥治療按醫(yī)囑執(zhí)行，定期到醫(yī)院復(fù)查血栓脫落，微血管栓塞-非ST段抬高心梗鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡、安定、度冷丁等病理性Q波表現(xiàn)為Q波的時限、深度增加或出現(xiàn)切跡。2、心臟破裂左主干閉塞，引起左心室廣泛梗死全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高等靜脈給藥治療急性心肌梗死時，可使阻塞的冠狀動脈再通。心肌梗死動態(tài)演變及分期高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍4）有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。3、心室壁瘤血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14小時以內(nèi)（二）動態(tài)演變及分期肌紅蛋白:2h升高，12h高峰，24-48h恢復(fù)靜脈給藥治療急性心肌梗死時，可使阻塞的冠狀動脈再通。重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克,需要輸血者。④持續(xù)吸氧2-4L/min5mg/kg(不超過35mg)60分鐘內(nèi)ivgtt鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK):面對急性心肌梗死

選擇溶栓？

急診冠脈介入治療？（1）不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院；（2）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運條件的醫(yī)院；（3）具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h）；（4）具備24h急診PCI治療條件，患者就診時癥狀持續(xù)大于3小時，但就診-球囊擴張與就診-溶栓時間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過60min或就診-球囊擴張時間超過90min；溶栓治療首選條件AMI的護理護理措施

1、疼痛的護理：①休息：發(fā)病后1-3天絕對臥床休息，休息

一周，床上排大小便，囑禁止用力排便，

必要時可用緩泄劑②遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥③心電監(jiān)護，定時抽血檢測心肌酶④持續(xù)吸氧2-4L/minAMI的護理2、溶栓的護理3、介入治療的護理4、心衰的護理5、心律失常的護理AMI的護理6、指導(dǎo)合理飲食：進食不宜過飽，應(yīng)少量多餐，食物以含必須的熱量和營養(yǎng)，易消化，低NA、低脂而少產(chǎn)氣為宜7、作好藥物護理8、作好病情觀察及搶救準(zhǔn)備9、指導(dǎo)合理的運動與休息AMI的護理9、出院指導(dǎo)①日常生活中避免勞累、刺激②肥胖者應(yīng)控制體重，適當(dāng)運動，限制na鹽，忌高脂高熱量飲食，戒煙、酒濃茶、咖啡等③預(yù)防便秘：飲食、運動、藥物AMI的護理9、出院指導(dǎo)④病人應(yīng)隨身攜帶硝酸甘油片以備急用，病人及家屬應(yīng)熟知常用藥放置地點。藥品應(yīng)妥善保管，防止受潮、受熱、失效⑤調(diào)整生活、工作節(jié)奏、放松心情⑥治療按醫(yī)囑執(zhí)行，定期到醫(yī)院復(fù)查病例患者袁XX，男，48歲，體重75kg，因“突發(fā)胸痛2+小時”入院，患者感胸痛不適，大汗淋漓，予尿激酶溶栓治療后患者癥狀緩解，其心電圖變化如下入院前急診室心電圖溶栓前心電圖嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。3、心室壁瘤9、指導(dǎo)合理的運動與休息(二)再灌注性心律失常(RA)：鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK):相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.用法：150U靜脈滴注，在60分鐘內(nèi)滴完。（1）不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院；介入治療：支架植入標(biāo)準(zhǔn)RA發(fā)生較多時間為溶栓后24h,占發(fā)生靜脈給藥治療急性心肌梗死時，可使阻塞的冠狀動脈再通。高度懷疑有夾層動脈瘤者。經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)（急性心肌梗死）（3）具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h）；有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史,>6小時至半年內(nèi)有缺血性腦卒中(包括TIA)史。持續(xù)性胸痛≥半小時,含服硝酸甘油癥狀不血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑：有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，減少AMI的病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生血管腔因血栓形成，急性閉塞-ST段抬高心梗②遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥6、指導(dǎo)合理飲食：進食不宜過飽，應(yīng)少量多餐，食物以含必須的熱量和營養(yǎng)，易消化，低NA、低脂而少產(chǎn)氣為宜使用15Min后溶栓結(jié)束后即刻心電圖溶栓結(jié)束后3小時心電圖血管腔因血栓形成，急性閉塞-ST段抬高心梗2）ST段恢復(fù)至基線，不再變化。先給予肝素5000Uiv。靜脈給藥治療急性心肌梗死時，可使阻塞的冠狀動脈再通。心電監(jiān)護（2）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運條件的醫(yī)院；75mg/kg(不超過50mg