急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述課件

急性腦梗死溶栓的篩選和決策上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科翟宇

溶栓治療是目前證實(shí)的缺血性腦卒中最積極有效的方法！1996年美國(guó)的NINDS試驗(yàn)首次證實(shí)3小時(shí)內(nèi)靜脈r-tPA治療急性腦梗死有效基于NINDS標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)在2004年批準(zhǔn)了r-tPA用于急性腦梗死2008年，ECASS-3證實(shí)腦卒中發(fā)病后3-4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓仍有效。2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)卒中協(xié)會(huì)基于不斷的循證依據(jù)更新取代了2007年和2009年急性缺血性卒中治療的指南，旨對(duì)溶栓質(zhì)量的控制。2014年中國(guó)急性缺血性卒中診治指南r-tPA的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

盡管Ⅰ級(jí)推薦，但卒中患者接受r-tPA治療仍屈指可數(shù)我國(guó)只有20%在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院，

12.6%

的患者適合溶栓治療，

1.6%接受r-tPA溶栓治療發(fā)病2小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院接受r-tPA溶栓治療

美國(guó)70%中國(guó)僅9%如何提高溶栓率和溶栓質(zhì)量？

重視卒中醫(yī)療系統(tǒng)的整體概念和體現(xiàn)卒中醫(yī)療的各個(gè)細(xì)節(jié)，從患者的識(shí)別到緊急醫(yī)療服務(wù)啟動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)、分診，到在急診室和卒中單元的最初幾個(gè)小時(shí)完善院前宣教和急救系統(tǒng)保持卒中綠色通道暢通，各相關(guān)科室的密切合作提高成功率，減少并發(fā)癥幕上缺血性卒中急性期估計(jì)喪失的神經(jīng)元

急診診斷與評(píng)估應(yīng)考慮的問(wèn)題

是否卒中？卒中的性質(zhì)？（缺血性還是出血性卒中）

除腦部病變外，還要排除高血壓病、低血糖、高血糖、以及軀體重要臟器（肝、腎等）功能嚴(yán)重障礙引起的急性腦部病變正在服用單一抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以推薦使用(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。Natarajan等報(bào)道30例發(fā)病時(shí)間超過(guò)8h的急性腦梗死（包括WUS)經(jīng)藥物溶栓、機(jī)械取栓或血管成形術(shù)等血管內(nèi)再通治療后神經(jīng)功能顯著改善。重視卒中醫(yī)療系統(tǒng)的整體概念和體現(xiàn)卒中醫(yī)療的各個(gè)細(xì)節(jié)，從患者的識(shí)別到緊急醫(yī)療服務(wù)啟動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)、分診，到在急診室和卒中單元的最初幾個(gè)小時(shí)（2）對(duì)于既往有月經(jīng)過(guò)多史，但無(wú)貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。低血糖：血糖低于，可給予10%-20%的葡萄糖口9mg/kg,總量<90mg10%5分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余的90%在1h以內(nèi)以微泵注入完成評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最初值為14分，早期缺血改變每累及一個(gè)區(qū)域減1分。在用抗血小板藥或抗凝藥？CT提示多葉梗死灶（密度>1/3大腦半球）多模式CT以快速、簡(jiǎn)便、費(fèi)效比高而被廣泛應(yīng)用。溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問(wèn)題(3)不推薦影像提示大面積梗死的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療(Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù))。腦梗死早期CT評(píng)分（ASPECT）7或PT>15秒，不推薦靜脈溶栓ASPECT評(píng)分＝14–所有14個(gè)區(qū)域總分，評(píng)分越高預(yù)后越好

溶栓患者的入選標(biāo)準(zhǔn)年齡≥１８歲診斷明確由缺血性卒中引起的神經(jīng)功能缺損患者或家屬知情同意（益處和風(fēng)險(xiǎn)藥物重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）0.9mg/kg,總量<90mg10%5分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余的90%在1h以內(nèi)以微泵注入完成發(fā)病3小時(shí)以內(nèi)的缺血性卒中患者靜脈rtPA溶栓禁忌癥絕對(duì)禁忌癥:嚴(yán)重頭顱外傷或3個(gè)月內(nèi)已發(fā)生過(guò)卒中癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血7天內(nèi)在無(wú)法壓迫的部位進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈穿刺既往有顱內(nèi)出血病史近期行顱內(nèi)手術(shù)或脊柱內(nèi)手術(shù)動(dòng)脈壓較高水平（收縮壓>185mmHg，舒張壓>110mmHg）活動(dòng)性內(nèi)出血有急性出血因素，包括血小板計(jì)數(shù)<100000/mm348小時(shí)內(nèi)由于肝素使用導(dǎo)致APTT異常升高目前使用抗凝劑，且INR>1.7或PT>15秒目前使用直接凝血酶抑制劑或直接X(jué)a因子抑制劑，并伴隨試驗(yàn)室指標(biāo)升高（aPTT,INR,血小板計(jì)數(shù),ECT;TT;或Xa因子活性）血糖<50mg/dL(2.7mmol/L)CT提示多葉梗死灶（密度>1/3大腦半球）

相對(duì)禁忌癥：

根據(jù)近期病史以及某些情形，權(quán)重風(fēng)險(xiǎn)和獲益后，患者可在忽略一項(xiàng)或某些禁忌癥的情況下接受溶栓治療，在以下情況中可在充分考慮風(fēng)險(xiǎn)及獲益后進(jìn)行靜脈rtPA治療。僅有微小或短暫的卒中癥狀（自行好轉(zhuǎn)）妊娠癲癇發(fā)作后殘留神經(jīng)損傷繼發(fā)于卒中而非癲癇近14天內(nèi)行重大手術(shù)或嚴(yán)重外傷消化道惡性腫瘤或出血病史（21天內(nèi)）

伴未破顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中

癥狀發(fā)生小時(shí)內(nèi)

急性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈rtPA溶栓的相對(duì)禁忌癥

年齡>80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS>25）口服抗凝血?jiǎng)┘韧刑悄虿『喜⑷毖宰渲械牟∈啡芩ㄅR床應(yīng)用所面臨的問(wèn)題如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時(shí)癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？可用于臨床早期診斷缺血半暗帶的檢查包括:8%、危及生命或重度全身性出血0.急診診斷與評(píng)估應(yīng)考慮的問(wèn)題如何提高溶栓率和溶栓質(zhì)量？?jī)H有微小或短暫的卒中癥狀（自行好轉(zhuǎn)）IST-3發(fā)表之后的最新meta分析也顯示與IST-3研究一致的結(jié)果，但進(jìn)一步分析則顯示其主要獲益來(lái)自發(fā)病<3h亞組，而3-6h亞組獲益不明顯。在用抗血小板藥或抗凝藥？4%）患者NIHSS評(píng)分≤5分，5910例患者完成了所有數(shù)據(jù)的分析。大梗死：病灶直徑>5cm，病變范圍超過(guò)一個(gè)腦葉。（3）若患者有近期或活動(dòng)性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。6%接受r-tPA溶栓治療IST-3發(fā)表之后的最新meta分析也顯示與IST-3研究一致的結(jié)果，但進(jìn)一步分析則顯示其主要獲益來(lái)自發(fā)病<3h亞組，而3-6h亞組獲益不明顯。多發(fā)性腦梗塞：多個(gè)中、小腦梗塞及腔梗。血糖<50mg/dL(2.低血糖的危害較大，應(yīng)高度重視預(yù)后評(píng)定大腦中動(dòng)脈相關(guān)的10個(gè)區(qū)域（C、L、IC、I、M1～M6）。急診就地溶栓，避免血壓波動(dòng)近14天內(nèi)行重大手術(shù)或嚴(yán)重外傷一項(xiàng)比較靜脈（76例患者）和動(dòng)脈（344例患者）溶栓的meta分析發(fā)現(xiàn)其生存率和預(yù)后結(jié)果大體相當(dāng)，24%的動(dòng)脈溶栓患者和22%的靜脈溶栓患者預(yù)后良好CerevascularDis2002；LindbergPJ，etal.

如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？

對(duì)考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒(méi)有癥狀為準(zhǔn)，所以對(duì)睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒(méi)有癥狀開(kāi)始休息時(shí)間；如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開(kāi)始算；如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來(lái)時(shí)開(kāi)始算。

醒后卒中——溶栓不容忽略的人群

醒后卒中（Wake-upstrokes,WUS)，

—是指睡覺(jué)時(shí)無(wú)新發(fā)卒中癥狀,但覺(jué)醒后被患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)有卒中癥狀的急性腦梗死患者。

占所有缺血性卒中的8%~28%，平均25%。清醒后1小時(shí)內(nèi)多見(jiàn)。0:00~6:00（13%）6:00~12:00（57%）12:00~18:00（14%）18:00~24:00（16%）臨床研究Barreto等分析46例r-tPA溶栓和34例未溶栓WUS發(fā)現(xiàn)，雖WUS溶栓組有2例因顱內(nèi)出血而死亡，但總體上臨床結(jié)局顯著改善。同時(shí)，WUS溶栓組與174例發(fā)病時(shí)間確切的3h內(nèi)靜脈溶栓腦梗死相比，兩組安全性和臨床結(jié)局差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明WUS溶栓可能安全有效。Natarajan等報(bào)道30例發(fā)病時(shí)間超過(guò)8h的急性腦梗死（包括WUS)經(jīng)藥物溶栓、機(jī)械取栓或血管成形術(shù)等血管內(nèi)再通治療后神經(jīng)功能顯著改善。神經(jīng)影像學(xué)可使更多醒后卒中患者從溶栓中獲益?？捎糜谂R床早期診斷缺血半暗帶的檢查包括:

正電子發(fā)射斷層掃描、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振彌散加權(quán)/灌注加權(quán)成像及CT灌注成像（CTP)多模式CT以快速、簡(jiǎn)便、費(fèi)效比高而被廣泛應(yīng)用。CT平掃可排除顱內(nèi)出血；CTA能發(fā)現(xiàn)大血管狹窄及閉塞血管周圍側(cè)支循環(huán)情況;CTP能評(píng)價(jià)缺血腦組織部位、范圍和嚴(yán)重程度

ASPECTS與CTA不匹配、

DWI-PWI匹配與否等有助于治療決策。積極治療醒后卒中的時(shí)代已來(lái)臨溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問(wèn)題如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時(shí)癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？小卒中是否需要行溶栓治療？

接受溶栓治療的輕度卒中患者其出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率并不高美國(guó)的Romano教授等進(jìn)行了一項(xiàng)研究，納入2010年5月1日-2012年10月1日間就診的接受靜脈rtPA治療的33995例急性缺血性卒中患者，其中7621例（22.4%）患者NIHSS評(píng)分≤5分，5910例患者完成了所有數(shù)據(jù)的分析。癥狀性顱內(nèi)出血

1.8%、危及生命或重度全身性出血

0.2%、其他嚴(yán)重并發(fā)癥

1.8%、不明原因的并發(fā)癥

2.4%。短期預(yù)后較差的相關(guān)因素包括：高齡、黑人、糖尿病、DTN長(zhǎng)、就診晚等Romano.etOutcomesinmildacuteischemicstroketreatedwithintravenousthrombolysis:aretrospectiveanalysisoftheGetWiththeGuidelines-Strokeregistry.JAMANeurol2015Apr;72(4):423-3110%由于癥狀輕而未溶栓者早期神經(jīng)功能惡化，20%結(jié)局差因?yàn)榇髣?dòng)脈閉塞疑似TIA患者溶栓是否安全和有意義？影像學(xué)上無(wú)動(dòng)脈阻塞的缺血性卒中患者也可以獲益于溶栓治療美國(guó)肯塔基大學(xué)的學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)研究，長(zhǎng)達(dá)5年的回顧性多中心臨床試驗(yàn)共納入256名經(jīng)臨床檢查、MRI檢查且影像學(xué)證實(shí)無(wú)血管阻塞的缺血性卒中患者。這些患者隨機(jī)分成兩組，其中103名患者接受溶栓治療，153名未接受溶栓治療。該研究的主要療效指標(biāo)是臨床療效極佳，其定義為90天時(shí)mRS評(píng)分為0-1分。次要療效指標(biāo)是臨床療效良好（mRS評(píng)分為0-2分）和臨床療效完美（mRS評(píng)分為0分）。安全療效指標(biāo)指的是癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率和臨床療效一般（mRS評(píng)分為4-6分）。結(jié)果顯示接受溶栓治療的患者有更好的臨床療效。提示缺血性卒中患者，即使影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)血管阻塞，溶栓治療利大于弊

Stroke2014JUL溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問(wèn)題如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時(shí)癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？2015年5月Medscape最新發(fā)布卒中治療安全實(shí)施項(xiàng)目（SITS）

納入了2002年以來(lái)接受溶栓治療的卒中患者60000例，其中868例（1.5%）卒中患者NIHSS評(píng)分>25分，19995例（35%）卒中患者NIHSS評(píng)分在15~25分之間NIHSS評(píng)分>20分，風(fēng)險(xiǎn)可能趨于平穩(wěn)新指南推薦發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。但是也要避免時(shí)間延誤。

由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位行動(dòng)脈溶栓。雖然有在24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)該盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

重癥（NIHSS＞25，CT低密度＞1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對(duì)禁忌，可考慮動(dòng)脈溶栓

2011,82:712-7176%的患者適合溶栓治療，1.在用抗血小板藥或抗凝藥？有急性出血因素，包括血小板計(jì)數(shù)<100000/mm3＞7分：提示病人3個(gè)月后很有希望獨(dú)立生活，而＜7分：提示病人不能獨(dú)立生活或死亡的可能性較大。急診診斷與評(píng)估應(yīng)考慮的問(wèn)題(2)動(dòng)脈溶栓需要在由多學(xué)科協(xié)作的急診綠色通道及神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實(shí)施(I類推薦，C級(jí)證據(jù))。如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？多模式CT以快速、簡(jiǎn)便、費(fèi)效比高而被廣泛應(yīng)用。4%）患者NIHSS評(píng)分≤5分，5910例患者完成了所有數(shù)據(jù)的分析。神經(jīng)影像學(xué)可使更多醒后卒中患者從溶栓中獲益。推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，并協(xié)助母親及胎兒的長(zhǎng)期管理(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用rt-PA(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。LronnsrotG，etal.有急性出血因素，包括血小板計(jì)數(shù)<100000/mm30:00~6:00（13%）48小時(shí)內(nèi)由于肝素使用導(dǎo)致APTT異常升高溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問(wèn)題次要療效指標(biāo)是臨床療效良好（mRS評(píng)分為0-2分）和臨床療效完美（mRS評(píng)分為0分）。12:00~18:00（14%）癲癇發(fā)作后殘留神經(jīng)損傷繼發(fā)于卒中而非癲癇溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問(wèn)題如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時(shí)癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？

年齡>80歲患者溶栓整體雖然預(yù)后較差，但溶栓依然優(yōu)于不溶栓一項(xiàng)包括多個(gè)研究5817例患者（其中1585名溶栓，21%>80y）分析，以及一項(xiàng)包括13項(xiàng)隊(duì)列研究資料共3556例rt-PA溶栓患者（其中764例>80y）的匯總分析顯示，雖然年齡>80y者rt-PA靜脈溶栓后的整體預(yù)后差于<80y者，但優(yōu)于同齡不溶栓者，且并不顯著增加sICH風(fēng)險(xiǎn)。[1,2]IST-3發(fā)表之后的最新meta分析也顯示與IST-3研究一致的結(jié)果，但進(jìn)一步分析則顯示其主要獲益來(lái)自發(fā)病<3h亞組，而3-6h亞組獲益不明顯。[3]

推薦：3小時(shí)內(nèi)1.Intravenousthrombolysisinacutreischaemicstroke:asystematicreviewandmeta-alalysistoaiddecisionmakinginpatientsover80yearsofage.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2011,82:712-7172.Influenceofageonoutcomefromthrombolysisinacutestroke:acontrolledcomparisoninpatientsformtheVirtualInternationalStrokeTrialsArchive(VISTA).Stroke,2010,41:2840-28483.Recombinanttissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke:anupdatedsystematicreviewandmeta-alaysis.Lancet,2012,379:2364-2372溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問(wèn)題如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時(shí)癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？房顫或其他心源性卒中溶栓獲益明顯，雖然其整體預(yù)后較非心源性卒中差既往研究顯示，該類患者基線NIHSS過(guò)高是不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，[1]但是rt-PA治療依然優(yōu)于不溶栓患者。[2,3]結(jié)論：房顫或其他心源性卒中時(shí)間窗內(nèi)rt-PA溶栓獲益明確，不是溶栓禁忌癥。1.Predictingprognosisafterstroke:AplacebogroupanalysisfromtheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeTrial.Neurology,2000,55:952-9592.Timecourseoftissueplasminogenactivator-inducedrecanalizationinacutecardioembolicstroke:acase-controlstudy.Stroke,2001,32:2821-2827.3.EfficacyofIVtissueplasminogenactivatorinacutestroke:Doesstrokesubtypereallymatter?Neurology,2004,61:71-75.溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問(wèn)題如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時(shí)癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？后循環(huán)卒中大約1/5的缺血性卒中發(fā)生在后循環(huán)，基底動(dòng)脈的閉塞時(shí)最嚴(yán)重的卒中早期用于治療基地動(dòng)脈血栓形成是由導(dǎo)管血管內(nèi)介入途徑到達(dá)栓塞處進(jìn)行動(dòng)脈溶栓開(kāi)放性研究顯示靜脈用rt-PA溶栓同樣有效Lindberg等報(bào)道了50例經(jīng)動(dòng)脈血管造影證實(shí)基底動(dòng)脈閉塞患者靜脈用rt-PA的療效，發(fā)現(xiàn)患者的存活率、血管內(nèi)再通率以及生活自理能力與血管內(nèi)治療組相似一項(xiàng)比較靜脈（76例患者）和動(dòng)脈（344例患者）溶栓的meta分析發(fā)現(xiàn)其生存率和預(yù)后結(jié)果大體相當(dāng)，24%的動(dòng)脈溶栓患者和22%的靜脈溶栓患者預(yù)后良好

HackeW，etal.Stroke1988；19:1216-1222

LindbergPJ，etal.JAMA2004:1882-1888

LindbergPJ，etal.Stroke2006；37:922-928溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問(wèn)題如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時(shí)癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？

卒中時(shí)癲癇由于依靠臨床檢查和頭CT掃描很難區(qū)分缺血性卒中和癲癇發(fā)作后的Todd麻痹，目前的指南將卒中發(fā)病時(shí)出現(xiàn)癲癇的患者排除出溶栓治療的行列核磁彌散加權(quán)成像和灌注加權(quán)成像或動(dòng)脈血管造影、灌注CT或CT動(dòng)脈血管造影可以用于證實(shí)合并癲癇時(shí)診斷急性缺血性卒中

SelimM，etal.CerevascularDis2002；14：54-57

SytajaPN，etal.Stroke2006:；37:915-917溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問(wèn)題如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時(shí)癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？

孕婦對(duì)于孕期應(yīng)用溶栓劑的主要顧慮是對(duì)胎盤(pán)的影響，有可能導(dǎo)致早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝或胎兒死亡對(duì)懷孕的缺血性卒中患者不宜拒絕行靜脈rt-PA治療，必須仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和收益妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用rt-PA(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。產(chǎn)后早期（分娩后<14天）的卒中患者，其靜脈使用rt-PA的安全性及有效性尚不明確(

Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，并協(xié)助母親及胎兒的長(zhǎng)期管理(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。LronnsrotG，etal.JThrombThrombosis2006；21:271-276溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問(wèn)題如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時(shí)癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？

月經(jīng)期婦女（1）月經(jīng)期卒中患者，若既往無(wú)月經(jīng)過(guò)多史，靜脈使用rt-PA可能獲益，同時(shí)告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于既往有月經(jīng)過(guò)多史，但無(wú)貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）若患者有近期或活動(dòng)性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)于月經(jīng)期或陰道流血的卒中患者，靜脈使用rt-PA后，至少應(yīng)該監(jiān)測(cè)陰道的流血程度24小時(shí)以上(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問(wèn)題如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時(shí)癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？

高血糖高血糖不僅影響纖溶過(guò)程，延遲rt-PA誘導(dǎo)的缺血半暗帶的再灌注，而且也和增加腦出血，使預(yù)后惡化相關(guān)高血糖可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)各種生化改變，加速損傷缺血區(qū)的血管，可能是再灌注后腦出血發(fā)生率增加的最主要原因美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和卒中協(xié)會(huì)的卒中委員會(huì)指南并未將高血糖列為禁忌癥。新指南血糖處理推薦高血糖：血糖超過(guò)10mmol/L可給予胰島素降血糖；

血糖應(yīng)控制在。低血糖：血糖低于，可給予10%-20%的葡萄糖口

服或注射治療。低血糖的危害較大，應(yīng)高度重視

溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問(wèn)題如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時(shí)癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？

抗血小板治療并非是溶栓禁忌

2016新指南推薦正在服用單一抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以推薦使用(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。正在服用雙聯(lián)抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以推薦使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？應(yīng)用低分子肝素24小時(shí)內(nèi)不推薦靜脈溶栓卒中時(shí)癲癇癲癇發(fā)作后殘留神經(jīng)損傷繼發(fā)于卒中而非癲癇基于NINDS標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)在2004年批準(zhǔn)了r-tPA用于急性腦梗死起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒(méi)有癥狀為準(zhǔn)，所以對(duì)睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒(méi)有癥狀開(kāi)始休息時(shí)間；提示缺血性卒中患者，即使影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)血管阻塞，溶栓治療利大于弊血糖<50mg/dL(2.推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，并協(xié)助母親及胎兒的長(zhǎng)期管理(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2011,82:712-71712:00~18:00（14%）疑似TIA患者溶栓是否安全和有意義？目前使用直接凝血酶抑制劑或直接X(jué)a因子抑制劑，并伴隨試驗(yàn)室指標(biāo)升高（aPTT,INR,血小板計(jì)數(shù),ECT;TT;或Xa因子活性）CerevascularDis2002；積極治療醒后卒中的時(shí)代已來(lái)臨Stroke,2010,41:2840-2848診斷明確由缺血性卒中引起的神經(jīng)功能缺損如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？2008年，ECASS-3證實(shí)腦卒中發(fā)病后3-4.如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？在用抗血小板藥或抗凝藥？2016新指南推薦目前使用抗凝藥物華法林，INR>1.7或PT>15秒，不推薦靜脈溶栓應(yīng)用低分子肝素24小時(shí)內(nèi)不推薦靜脈溶栓目前使用新型口服抗凝藥物，不推薦靜脈溶栓，停用>48小時(shí)，可以考慮溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問(wèn)題如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時(shí)癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？

HATScore:一個(gè)簡(jiǎn)單的預(yù)測(cè)溶栓后出血的評(píng)分量表

(HemorrhageAfterThrombolysis)

0分2%，1分5%，2分10%，3分15%，>3分44%腦梗死嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)（CT指標(biāo)—ASPECT評(píng)分）腦梗死CT分型大腦梗死大梗死：病灶直徑>5cm，病變范圍超過(guò)一個(gè)腦葉。中梗死：病灶直徑3~5cm，病變范圍小于一個(gè)腦葉。小梗死：病灶直徑1.5~3cm。腔梗：病灶直徑。多發(fā)性腦梗塞：多個(gè)中、小腦梗塞及腔梗。小腦梗死腦干梗死腦梗死早期CT評(píng)分（ASPECT）觀察三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)層面的CT梗死灶（基底節(jié)平面，腦室體平面，小腦幕下平面）共14個(gè)部位（C、L、IC、I、M1～M6、A、P、Po和Cb

）。ASPECT評(píng)分＝14–所有14個(gè)區(qū)域總分，評(píng)分越高預(yù)后越好大腦中動(dòng)脈相關(guān)的ASPECT評(píng)分＝10–MCA相關(guān)的10個(gè)區(qū)域總分

腦梗死早期CT評(píng)分（ASPECT）CLICIAPM1M2M3M4M5M6PoM4M5M6APAPM3M2M1LICIC基底節(jié)平面觀察9各部位腦室體平面觀察3～5各部位小腦幕下平面觀察2各部位腦梗死早期CT評(píng)分（ASPECT）意義評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最初值為14分，早期缺血改變每累及一個(gè)區(qū)域減1分。ASPECT評(píng)分＝14–所有14個(gè)區(qū)域總分，評(píng)分越高預(yù)后越好預(yù)后評(píng)定大腦中動(dòng)脈相關(guān)的10個(gè)區(qū)域（C、L、IC、I、M1～M6）。大腦中動(dòng)脈相關(guān)的ASPECT評(píng)分＝10–MCA相關(guān)的10個(gè)區(qū)域總分，0分：提示彌漫性缺血累及整個(gè)大腦中動(dòng)脈。＞7分：提示病人3個(gè)月后很有希望獨(dú)立生活，而＜7分：提示病人不能獨(dú)立生活或死亡的可能性較大。如果ASPECT評(píng)分≤7，其溶栓后腦出血的危險(xiǎn)性是評(píng)分＞7的14倍。急診缺血性卒中急救優(yōu)化流程小于小時(shí)靜脈溶栓CTA或DSA側(cè)枝好，大動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈內(nèi)介入單純藥物治療側(cè)枝不好或者無(wú)大動(dòng)脈閉塞大于小時(shí)，又小于12小時(shí)CTA或DSA側(cè)枝好，大動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈內(nèi)介入單純藥物治療側(cè)枝不好或者無(wú)大動(dòng)脈閉塞ASPECT評(píng)分>7ASPECT評(píng)分<7靜脈內(nèi)溶栓

同樣的血管閉塞患者，可以有不同的預(yù)后：年輕、有良好側(cè)枝循環(huán)、早期栓子自發(fā)再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久；而高齡、側(cè)枝循環(huán)差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心區(qū)。DW1異常:類似于核心區(qū)Perfusion異常:低灌注區(qū)Diffusion/PerfusionMismatch=Penumbra2015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南

患者的選擇推薦(1)實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無(wú)創(chuàng)影像檢查明確有無(wú)顱內(nèi)大血管閉塞(I類推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)發(fā)病3h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥9分或發(fā)病6h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥7分時(shí)，提示存在大血管閉塞(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)不推薦影像提示大面積梗死的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療(Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù))。大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評(píng)分<6分或梗死體積≥70ml或梗死體積>1/3MCA供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者選擇。與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)單純高齡的大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療(I類推薦，A級(jí)證據(jù))。小腦幕下平面觀察2各部位發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的MCA供血區(qū)的AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無(wú)效且無(wú)法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，可嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓(I類推薦，B級(jí)證據(jù))。癥狀發(fā)生小時(shí)內(nèi)

急性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈rtPA溶栓的相對(duì)禁忌癥基于NINDS標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)在2004年批準(zhǔn)了r-tPA用于急性腦梗死溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問(wèn)題Stroke2006:；急診就地溶栓，避免血壓波動(dòng)有急性出血因素，包括血小板計(jì)數(shù)<100000/mm3在用抗血小板藥或抗凝藥？癥狀發(fā)生小時(shí)內(nèi)

急性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈rtPA溶栓的相對(duì)禁忌癥6%的患者適合溶栓治療，1.低血糖的危害較大，應(yīng)高度重視重癥（NIHSS＞25，CT低密度＞1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對(duì)禁忌，可考慮動(dòng)脈溶栓應(yīng)用低分子肝素24小時(shí)內(nèi)不推薦靜脈溶栓如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？0分：提示彌漫性缺血累及整個(gè)大腦中動(dòng)脈。美國(guó)肯塔基大學(xué)的學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)研究，長(zhǎng)達(dá)5年的回顧性多中心臨床試驗(yàn)共納入256名經(jīng)臨床檢查、MRI檢查且影像學(xué)證實(shí)無(wú)血管阻塞的缺血性卒中患者?！獪?zhǔn)備溶栓者，應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg，否則易引起出血，建議先予負(fù)荷量降壓藥物Influenceofageonoutcomefromthromb