氣管插管的操作流程學習課件

2023/6/61氣管插管操作流程

（經(jīng)口明視下插管法）濟寧市第一人民醫(yī)院急救中心2023/6/62

只有呼吸道暢通(即開放氣道)，才有可能進行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復蘇的過程中，無論是基礎生命支持（第一個ABCD）還是高級生命支持（第二個ABCD），排在第一位“A”的始終是開放氣道。2023/6/63

氣管插管術是建立通暢呼吸道的簡捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進行機械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。2023/6/64

根據(jù)CPR`2000國際指南，氣管插管術是建立人工氣道的“金標準”；但不是唯一的金標準，還有其他方法可以臨時代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。2023/6/65一、氣管插管的適應癥2023/6/661、各種全麻手術；2、預防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；3、呼吸功能不全，呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、需接人工呼吸機；4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。2023/6/67二、相對禁忌癥1、喉頭水腫；2、急性喉炎；3、升主動脈瘤；4、在心肺復蘇時沒有絕對禁忌癥。2023/6/68三、氣管插管的優(yōu)缺點2023/6/69（一）優(yōu)點1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。2023/6/610（二）缺點1、需要專業(yè)的解剖、生理學知識和專門的培訓；2、氣管導管存在折屈不通、插管過深或導管脫出的危險；3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當即刻引起的并發(fā)癥、導管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等2023/6/611四、氣管插管方法學分類（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。（二）明視或盲探插管法：

彎型喉鏡導管盲探

1.明視直型喉鏡2.盲探手指探觸

纖支鏡引導逆行引導2023/6/612五、有關的解剖學知識2023/6/6132023/6/6141、喉頭

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喉頭位于頸4~5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。喉頭的重要結構包括會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：2023/6/616（1）會厭——

位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。2023/6/617（2）聲門裂——

左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構成。2023/6/618（3）環(huán)甲膜——

甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結構十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。2023/6/6192、氣管

相當于頸7~胸5椎體前面，全長約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。2023/6/620表1.氣管各部位的長度和內(nèi)徑（cm）2023/6/6213、左右支氣管

右支氣管總長2cm，與氣管構成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入左支氣管總長5cm，與氣管構成40~50°角，異物相對不易進入2023/6/6224、上呼吸道三軸線

①口軸線——

去枕平臥，頭低位（直角）②咽軸線

——

頭部抬高（抵消）

（銳角）③喉軸線——

頭部后仰（必須）三軸線平行得越好，則插管越順利。2023/6/623如圖：2023/6/6245、氣管插管的解剖標志

門齒舌懸雍垂會厭聲門裂

（第一標志）

（第二標志）2023/6/625六、氣管插管的必備器械（一）喉鏡

1、彎型喉鏡：

放在會厭的上方抬會厭，暴露聲門裂時不會損傷到會厭；

2、直型喉鏡：

放在會厭的下方挑會厭，暴露聲門裂時勢必損傷到會厭，因此現(xiàn)已淘汰。

2023/6/626（二）氣管導管：①Portey導管聚氯乙烯制成、特殊無毒★固化套囊、不透X光②Parol導管塑膠化的聚氯乙烯制成③Murphy導管有側孔④Tovell導管內(nèi)含螺旋金屬絲⑤支氣管導管僅用于肺手術時單肺通氣⑥氣管切開導管銀制（無套囊）聚氯乙烯（帶有套囊）2023/6/627表2.成人氣管插管的實用數(shù)據(jù)(mm)管徑與深度男女平均導管管徑（內(nèi)徑）導管管號（英制）插管深度(距門齒)7.5~9.532~40#180~2306.5~8.028~34#160~2108.0±134±4#200±202023/6/628七、經(jīng)口明視下的

插管方法與步驟2023/6/629（一）插管前物品準備1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）2、氣管導管（檢查套囊是否完好）3、導引鋼絲（管芯距導管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）5、消毒的液體石蠟（潤滑導管壁）2023/6/6306、牙墊與膠布（用于外固定導管）7、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）8、帶活瓣的復蘇球囊(須連接好氧氣)9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）11、插管鉗和噴霧器（必要時）12、纖支鏡（必要時）2023/6/631（二）擺放體位與開放氣道1、擺好體位：病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；而術者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。2023/6/6322、開放氣道：術者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應始終保持病人頭后仰，顯露喉結。3、必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。2023/6/633（三）在解剖標志引導下用喉鏡暴露聲門裂4、保護口唇：隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。2023/6/6345、喉鏡置入口腔：術者左手持彎形喉鏡(握持手勢須正確)，沿右側口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導致聲門裂暴露得不好。喉鏡進入口腔后，術者右手不需再保護口唇，應及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。2023/6/6356、以解剖標志為引導深入喉鏡：喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標志）后，繼續(xù)慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。待喉鏡轉彎繞過舌根部后，即可見會厭(第二標志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部。2023/6/6367、上提喉鏡暴露聲門裂：待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結)。用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。2023/6/637上提喉鏡的三個前提條件：只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作——（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部。2023/6/638（四）直視下插管并調(diào)整深度8、直視下插入氣管導管：右手以握毛筆手式持氣管導管(握持部位在導管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導管；輕柔旋轉導管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內(nèi)。2023/6/6399、撥出管芯后再前進到位：待導管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實）。10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。2023/6/640（五）確定導管是否在氣管內(nèi)?!11、盡管是在明視下插入導管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導管是否在氣管內(nèi)：（1）出氣法——按壓病人雙側胸部，聽和看導管開口是否有溫熱氣流呼出；（2）進氣法——擠壓復蘇球囊，觀察兩側胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。2023/6/641（六）確定后妥善固定導管12、確定導管在氣管內(nèi)以后再進行固定，順序為先內(nèi)再外而固定：（1）內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；（2）外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導管固定于病人面頰部；第一條膠布應把導管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。2023/6/642（七）保持呼吸道暢通13、氣管插管成功后，應隨時吸痰、濕化和護理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。2023/6/64314、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機；待使用復蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機參數(shù)試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣2023/6/644（八）特別提示1、氣管插管要求動作熟練、快速緊湊，時間在60秒鐘內(nèi)完成（不包括插管前的物品準備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計時，在60秒的基礎上每提早或延遲1秒鐘，給予相應的分值（如0.2分）加分或減分。2023/6/6452、如果氣管插管失敗或不順利，應立即停止插管、退出喉鏡和導管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時間過長，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開始計時計分，不受第一次插管時間延遲的影響。2023/6/6463、確定導管是否在氣管內(nèi)的動作，必須認認真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對病人負責。如果是考試時，自己察覺導管不在氣管內(nèi)，可以給第二次插管機會再試；但如果檢查不認真，自己沒有發(fā)覺導管誤入食道，而渾然接上人工正壓通氣裝置，則不可能給第二次插管機會，因為此時病人已經(jīng)被你“吹”死了！2023/6/647注意事項：

1.氣管導管插入過探，易進入右側支氣管，而造成左側肺不張，左側呼吸音消失；插入過淺易脫落或導管氣囊壓迫聲門引起水腫。

2.使用簡易呼吸氣囊成人通氣量500～600m1／次，呼吸機8～15ml／kg／次，12～16次／分。

3.氣管導管內(nèi)如有分泌物應及時吸出。

4.氣管導管氣囊采用低容量充氣，氣囊的壓力一定要保持在25cmH2O以下。留置氣管導管一般不超過72小時。

2023/6/648（九）操作流程圖

去枕平臥托雙下頜有心跳時體位——﹥開放氣道———﹥面罩給氧———﹥

保護口唇牙齒居中緩慢插入沿中線緩慢上翹進入口腔

———﹥舌體———﹥懸雍垂———﹥

（第一標志）

防止喉鏡過深上提喉鏡壓喉結輕柔旋轉導管會厭———﹥暴露聲門———﹥聲門裂———﹥（第二標志）過聲門裂6cm確認在氣管內(nèi)插入導管———﹥深度插到位———﹥固定導管2023/6/649八、拔管指征及注意事項2023/6/650拔管指征及注意事項1、自主呼吸恢復良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。2、呼吸頻率，成人14~20次/分，通氣量恢復到正常水平；動脈血氣分析保持正常。3、呼喚病人有反應，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。2023/6/6514、拔管前必須先吸凈口腔及鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒；5、拔管時應將吸痰管放入氣管導管內(nèi)并超出導管遠端，然后保持負壓邊吸邊撥，一同撥出；6、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。2023/6/652謝謝??！2023/6/653氣道異物阻塞清除術濟寧市第一人民醫(yī)院急救中心2023/6/654氣道異物阻塞分型1.氣道異物不完全性阻塞

強烈的刺激性咳嗽，病人神志可保持清醒?？人缘拈g隙出現(xiàn)喘息。

2.氣道異物完全性阻塞

病人不能說話、呼吸、咳嗽，并用拇指和食指抓壓頸部。很快面色、口唇青紫，意識喪失。小兒不能哭出聲。2023/6/655氣道異物阻塞的急救手法（腹式和胸式）（二）腹部沖擊法

1974年美國醫(yī)生海曼發(fā)明的海氏手法（Heimlich法）是一種簡便有效的解除氣道異物阻塞的急救方法。海氏手法又叫做“腹部沖擊法”。

腹部沖擊法的原理是在上腹部猛推，以抬高隔肌而使得空氣由肺內(nèi)壓出，如此產(chǎn)生人工咳嗽，將阻塞氣道的異物排出。為了清除氣道內(nèi)的異物，必要時多次重復這個推動的動作。

2023/6/6561.病人立位或坐位時的腹部沖擊法

（1）適應范圍：病人神志清醒。

（2）操作步驟：

①救助者站在病人的背后，用雙臂圍抱病人的腰部。

②準備好一只手并握拳；

③拳頭的拇指一側對著病人的上腹部，即劍突與臍之中點的位置；

④另一只手抓住拳頭，突然向上快速猛推，壓入病人上腹部；

⑤重復連續(xù)推擊，直到異物從氣道排出或病人意識喪失。

⑥注意：實施每一個新的猛推動作，應是不連貫的、頓擊的動作，試圖以此使異物排出來。

2023/6/6572、病人臥位時的腹部沖擊法

（1）適應范圍：病人神志已喪失。

救助者因手臂短而圍不住清醒病人的腰時可采用此法。

（2）操作步驟：

①病人仰臥位，面朝上；

②救助者跨騎在病人的大腿部，一只手的掌根部置于病人的上腹部正中，另一只手直接放在前一只手上面；

③突然向前向下快速猛推，壓入病人上腹部；

④救助者可利用自身的體重來完成猛推手法。2023/6/658（三）胸部沖擊法

此法適用于不方便使用腹部沖擊法進行急救的氣道異物阻塞病人，例如妊娠后期、明顯肥胖的病人。

在2000年國際復蘇指南中對意識不清或逐漸意識不清的氣道阻塞病人推薦使用胸部沖擊法。

2023/6/6591、病人立位