醫(yī)學專題-急性ST段抬高心肌梗死指南解讀

2015年版《急性(jíxìng)ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》解讀中華醫(yī)學會心血管病學分會中華(Zhōnghuá)心血管病雜志編輯委員會第一頁，共五十四頁。目

錄一、前言二、心肌梗死分型三、STEMI的診斷和危險分層四、STEMI的急救流程五、入院后一般處理六、再灌注治療七、抗栓治療八、其他藥物治療九、右心室梗死十、并發(fā)癥及處理十一、出院前評估十二、二級預防(yùfáng)與康復第二頁，共五十四頁。一、前言(qiányán)近年來，STEMI的診斷和治療取得了重要進展，第三版“心肌梗死全球(quánqiú)定義”已公布，ESC、ACC/AHA對STEMI治療指南作了修訂，歐洲心肌血運重建指南也已發(fā)表,為此，中華醫(yī)學會心血管病學分會動脈粥樣硬化和冠心病學組組織專家對2010年中國STEMI診斷和治療指南作一更新。第三頁，共五十四頁。指南對治療的建議以國際(guójì)通用

方式表示

建議分類：Ⅰ類：已證實和一致公認(gōngrèn)某治療措施或操作有益、有用和有效，應該應用。Ⅱ類：某治療措施或操作的有用性和有效性的證據(jù)尚有爭論和存在不同觀點。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)（或）觀點傾向于有用和有效，應用該治療措施或操作是適當?shù)?。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)和（或)觀點尚不能充分證明有用和（或)有效，需進一步研究，該治療措施或操作可以考慮應用。Ⅲ類:已證實和一致公認某治療措施或操作無用或無效，并對某些病例可能傷害，不推薦使用。證據(jù)級別：A:資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項大規(guī)模非隨機對照研究。C：專家共識（或）小型臨床試驗、回顧性研究或注冊登記。第四頁，共五十四頁。二、心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)分型新指南推薦(tuījiàn)使用第三版“心肌梗死全球定義”，將心肌梗死分為5型。第五頁，共五十四頁。1型(與缺血相關(guān)(xiāngguān)的自發(fā)性MI)由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)血栓形成，導致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死。本指南主要闡述1型心肌梗死(即缺血相關(guān)(xiāngguān)的自發(fā)性急性STEMI)的診斷和治療。第六頁，共五十四頁。編輯ppt2型(繼發(fā)性心肌缺血性MI)由心肌供氧減少或需氧增加引起(yǐnqǐ)（冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。第七頁，共五十四頁。編輯ppt3型(未能檢測到生物(shēngwù)標志物的心臟性猝死)常伴心肌缺血癥狀/新發(fā)ST段抬高或LBBB/冠脈造影或病理(bìnglǐ)證實的新鮮血栓證據(jù)。第八頁，共五十四頁。編輯ppt4型(PCI相關(guān)(xiāngguān)的MI)4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死基線cTn正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥20％，然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生：(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；(3)造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復流或栓塞(shuānsè)；(4)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學表現(xiàn)。4b型：冠脈造影或尸檢證實的伴發(fā)于支架血栓形成(xíngchéng)的心肌梗死第九頁，共五十四頁。編輯ppt5型(CABG相關(guān)的MI)基線TnI正常的患者，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時發(fā)生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滯；(2)血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學證據(jù)。第十頁，共五十四頁。編輯ppt三、STEMI的診斷(zhěnduàn)和危險分層

臨床評估病史采集、體格檢查實驗室檢查心電圖：FMC后10min內(nèi)記錄12或18導聯(lián)心電圖；次心電圖不能明確診斷時，需在10-30min后復查。血清心肌(xīnjī)損傷標志物：cTn、CK-MB影像學檢查：超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確(míngquè)診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物和(或)影像學檢查結(jié)果，而應盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。第十一頁，共五十四頁。編輯ppt危險(wēixiǎn)分層

危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡(gāolíng)、女性、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動(房顫)、前壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓<100mmHg、心率>100次／min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風險分層提供重要信息。第十二頁，共五十四頁。編輯ppt四、STEMI的急救(jíjiù)流程縮短自發(fā)病至FMC的時間：健康教育和媒體宣傳，增加公眾對AMI的認知程度，教育患者在發(fā)生疑似AMI后盡早呼叫“120”?？s短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間：建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡和規(guī)范化胸痛中心確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院(特別是FMC后90min內(nèi)能實施直接PCI者)(I，A)，并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。對已經(jīng)到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則應將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI(I，B)。也可請有資質(zhì)的醫(yī)生(yīshēng)到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接PCI(IIb，B)。

應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤。早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)(xiāngguān)動脈是改善STEMI患者預后的關(guān)鍵。第十三頁，共五十四頁。編輯ppt癥狀(zhèngzhuàng)識別呼叫(hūjiào)120入院(rùyuàn)后導管室入院前心肌細胞喪失增加PCI治療時間的延遲時間就是生命,時間就是心肌新版指南在STEMI患者的“院前”救治部分，尤其強調(diào)“患者教育”問題。若患者有STEMI救治意識，就可及時就醫(yī)并得到及時的救治，進而挽救其生命。第十四頁，共五十四頁。急性(jíxìng)心肌梗死的急救流程第十五頁，共五十四頁。編輯ppt一般(yībān)處理吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥血液動力學穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者臥床休息1-3d，第2天可允許坐在床旁大便，高危患者臥床時間可適當延長。迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，靜脈注射嗎啡3mg，必要時5min重復I次，總量不宜超過15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失，流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。必要時使用緩瀉劑糾正(jiūzhèng)缺氧嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管(qìguǎn)插管并機械通氣臥床休息劇烈胸痛飲食問題五、入院后一般處理第十六頁，共五十四頁。六、再灌注(guànzhù)治療（一）溶栓治療(zhìliáo)（二）介入治療（三）急診外科冠脈搭橋第十七頁，共五十四頁。編輯ppt

溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。決定是否溶栓治療時，應綜合分析預期風險／效益比、發(fā)病至就診時間、就診時臨床及血液動力學特征(tèzhēng)、合并癥、出血風險、禁忌證和預期PCI延誤時間。

左束支傳導阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓獲益較大。

院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。發(fā)病3h內(nèi)的STEMI患者，溶栓治療即刻療效等同于直接PCI。有條件時可在救護車上開始溶栓治療(Ⅱa，A)；若不能滿足直接PCI或轉(zhuǎn)運PCI的條件，則在沒有禁忌證的情況下可以進行溶栓治療。除此之外，均應優(yōu)先考慮行直接PCI或轉(zhuǎn)運PCI。（一）溶栓治療(zhìliáo)第十八頁，共五十四頁。編輯ppt溶栓后PCI患者進行溶栓治療后，無論臨床判斷梗死相關(guān)動脈是否再通，均應于3-24h行冠狀動脈造影，決定是否行PCI;不具備冠狀動脈造影和/或PCI條件的醫(yī)院，溶栓治療后應將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院(Ⅰ，A)。溶栓治療成功(chénggōng)的患者于3-24h進行冠狀動脈造影和血運重建治療(Ⅱa，B);溶栓治療失敗者應盡早實施挽救性PCI(Ⅱa，B)第十九頁，共五十四頁。編輯ppt溶栓適應癥（1）發(fā)病12h以內(nèi)，預期FMC至PCI時間延遲大于120min，無溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；（2）發(fā)病12～24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體(zhītǐ)導聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；（3）計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯(lián)ST段抬高）不應采取溶栓治療（Ⅲ，B）（5）STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（Ⅲ，C）。第二十頁，共五十四頁。編輯ppt溶栓禁忌癥絕對(juéduì)禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）（7）3個月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對緊急治療無反應。第二十一頁，共五十四頁。編輯ppt相對(xiāngduì)禁忌證（1）年齡≥75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10min心肺復蘇；（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合(fúhé)絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國際標準化比值（INR）水平越高，出血風險越大。第二十二頁，共五十四頁。編輯ppt溶栓劑(shuānjì)的選擇溶栓治療藥物建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑如重組(zhònɡzǔ)組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶、蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。第二十三頁，共五十四頁。編輯ppt溶栓療效(liáoxiào)評估血管再通的間接判定(pàndìng)指標包括：（1）60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI0～1級）。第二十四頁，共五十四頁。編輯ppt溶栓出血(chūxiě)并發(fā)癥及處理溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%～1.0%）。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或磁共振檢查；測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4h內(nèi)使用(shǐyòng)過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U普通肝素）；出血時間異?？勺们檩斎?～8U血小板。第二十五頁，共五十四頁。編輯ppt（二）介入(jièrù)治療

直接PCI相關(guān)資質(zhì)

開展急診介入的心導管室每年P(guān)CI量≥100例，主要操作者具備介

入治療資質(zhì)且每年獨立完成PCI≥50例。開展急診直接PCI的醫(yī)院

應全天候應診，并爭取(zhēngqǔ)STEMI患者首診至直接PCI時間≤90min。第二十六頁，共五十四頁。編輯ppt（二）介入(jièrù)治療

1.直接PCI2.溶栓后PCI3.FMC與轉(zhuǎn)運(zhuǎnyùn)PCI4.未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)?。?4h）5.STEMI直接PCI時無復流的防治第二十七頁，共五十四頁。編輯ppt1．直接(zhíjiē)PCI

Ⅰ類：發(fā)病12h內(nèi)STEMI；伴心源性休克或心力衰竭時(即使發(fā)病>12h）。Ⅱa類：發(fā)病12-24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)；除心源性休克或IRA在PCI后仍有持續(xù)性缺血之外,僅對IRA病變行直接PCI；冠狀動脈內(nèi)血栓負荷大時建議應用血栓抽吸。優(yōu)先選擇橈動脈入路。在直接PCI時，應用藥物洗脫支架（DES)，對于(duìyú)小血管、長病變、糖尿病患者，尤其推薦使用DES。第二十八頁，共五十四頁。編輯ppt2．溶栓后PCI

溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24h進行冠狀動脈造影和血運重建治療（Ⅱa，B）；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（Ⅱa，B）。Ⅰ類：發(fā)病12h內(nèi)嚴重心力衰竭和（或）肺水腫（KillipⅢ級)；發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克；血流動力學障礙或嚴重心律失常(xīnlǜshīchánɡ)。Ⅱa類：溶栓治療后血流動力學、心電不穩(wěn)定或持續(xù)缺血。Ⅲ類：溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（Ⅲ，C）。溶栓后緊急(jǐnjí)PCI指征：第二十九頁，共五十四頁。編輯ppt3．FMC與轉(zhuǎn)運(zhuǎnyùn)PCI

若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院(yīyuàn)，當預計FMC至PCI的時間延遲＜120min時，應盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，B）；如預計FMC至PCI的時間延遲＞120min，則應于30min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國國情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設備的醫(yī)院行直接PCI（時間＜120min）（Ⅱb，B）。第三十頁，共五十四頁。編輯ppt4．未接受早期再灌注治療(zhìliáo)STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)?。?4h）病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療（Ⅰ，B）。左心室射血分數(shù)（LVEF）＜0.40、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者應常規(guī)行PCI（Ⅱa，C）；STEMI急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（LVEF＞0.40）的患者也應考慮行PCI（Ⅱa，C）。對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴重狹窄者可于發(fā)病24h后行PCI（Ⅱb，C）。對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的1～2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI（Ⅲ，B）。第三十一頁，共五十四頁。編輯ppt5.

STEMI直接(zhíjiē)PCI時無復流的防治應用血栓抽吸導管(Ⅱa，B)、避免支架置入后過度擴張、冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物(Ⅱb，B)有助于預防(yùfáng)或減輕無復流。在嚴重無復流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學。第三十二頁，共五十四頁。編輯ppt(三)急診(jízhěn)CABG

當STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)(chíxù)或反復缺血、心原性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復時可選擇急診CABG。第三十三頁，共五十四頁。七、抗栓治療(zhìliáo)

（一）抗血小板治療(zhìliáo)1.阿司匹林2.P2Y12受體抑制劑3.血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對STEMI患者而言，選擇合適的抗栓治療策略能夠顯著改善其預后。近幾年，國內(nèi)外抗血小板治療及抗凝治療方面都有較大進展。為此，新版指南中對抗栓治療部分(bùfen)的內(nèi)容進行了重點修訂。第三十四頁，共五十四頁。編輯ppt抗血小板治療(zhìliáo)所有無禁忌癥患者應服用阿司匹林300mg(I,B)，繼以100mg/d（I，A）直接PCI過程中或術(shù)后盡早給與STEMI患者負荷劑量(jìliàng)的P2Y12受體抑制劑?？蛇x藥物包括：替格瑞洛180mg負荷，90mg日兩次維持（I,B）；或氯吡格雷600mg負荷，氯吡格雷75mg/日維持（I,A）挽救性PCI或延遲PCI時，P2Y12受體抑制劑的應用與直接PCI相同。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應給予氯吡格雷300mg負荷量，以后75mg／d，維持12個月(I，A)。如年齡>75歲，則用氯吡格雷75mg，以后75mg／d，維持12個月(I，A)。替格瑞洛和普拉格雷具有更強和快速抑制血小板的作用(zuòyòng)，且前者不受基因多態(tài)性的影響。

第三十五頁，共五十四頁。正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5d，急診時至少24h(I，B)；替格瑞洛需停用5d，急診時至少停用24h(I，B)。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應用氯吡格雷600mg負荷量，以后每天75mg(Ⅱa．B)。血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑：在有效(yǒuxiào)的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑(Ⅱb，B)抗血小板治療(zhìliáo)第三十六頁，共五十四頁。新版指南中有關(guān)(yǒuguān)抗血小板治療的內(nèi)容的新變化美國STEMI指南在強調(diào)替格瑞洛和普拉格雷作用的同時，亦肯定了氯吡格雷的作用，三種藥物是同一級別的推薦。而歐洲指南則強調(diào)在急診(jízhěn)PCI患者中，與氯吡格雷比較，替格瑞洛能夠快速起效，抗血小板聚集作用強，對STEMI患者應用，有顯著的臨床優(yōu)勢。因此，歐洲指南將新型抗血小板藥物排在首位，即按替格瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后順序排列。專家組對此進行綜合評估，充分肯定了氯吡格雷的療效，但考慮到氯吡格雷雖然有多年臨床應用經(jīng)驗和大量的證據(jù)支持，但對STEMI患者而言，時間就是心肌、時間就是生命，應優(yōu)先推薦快速起效、作用更強的抗血小板藥物。所以，在新版STEMI指南中優(yōu)先推薦替格瑞洛，其次是氯吡格雷。第三十七頁，共五十四頁。新版指南(zhǐnán)中有關(guān)抗血小板治療的內(nèi)容的新變化療程:接受PCI治療的急性STEMI患者術(shù)后應給予至少1年的雙聯(lián)抗血小板治療，而非9-12個月。雖然新版指南中不推薦GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑在上游使用，但對于(duìyú)血栓負荷重、低血流或無復流患者及時使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，能夠顯著改善患者的預后。第三十八頁，共五十四頁。直接(zhíjiē)PCI的抗凝治療

對于進行直接PCI的STEMI患者，推薦如下抗凝方案：

注射普通肝素以維持治療活化凝血時間(shíjiān)水平，并考慮患者是否同時使

用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（I,B）；或者靜脈推注比伐盧定0.75mg／kg，

繼而1.75mg·kg-1h-1靜脈滴注(合用或不合用替羅非班)(Ⅱa，A)，并維持

至PCI后3-4h，以減低急性支架血栓形成的風險。對于具有高出血風險的進行直接PCI治療的STEMI患者，比伐盧定單

抗治療優(yōu)于普通肝素與GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合治療。（IIa,B）

磺達肝癸鈉具有引起導管血栓的風險，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助PCI治療。（Ⅲ,C）第三十九頁，共五十四頁。抗凝治療(zhìliáo)靜脈溶栓患者：

應至少接受48h抗凝治療(最多8d或至血運重建)(I，A)

治療選擇：肝素，依諾肝素，磺達肝癸鈉。

如果CrCl<30ml／min，則不用磺達肝癸鈉。溶栓后PCI患者：

根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量(I，C)發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注(guànzhù)治療或發(fā)病>12h的患者：

須盡快給予抗凝治療，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不

增加出血并發(fā)癥(I，B)。第四十頁，共五十四頁。抗凝治療(zhìliáo)預防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應給予華法林治療，但須注意(zhùyì)出血(I，C)。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應用華法林抗凝治療是合理的(Ⅱa，C)。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應控制INR在2．0～2．5(Ⅱb，C)。出血風險大的患者可應用華法林加氯吡格雷治療(Ⅱa，B)第四十一頁，共五十四頁?？鼓委?zhìliáo)更新在抗凝治療方面，更新強調(diào)靜脈推注比伐蘆定并維持至PCI后3-4h，可減少急性支架內(nèi)血栓形成風險。美國ACC/AHASTEMI指南，雖然優(yōu)先推薦普通肝素，但其對比伐蘆定的推薦力度也較強。歐洲STEMI指南，優(yōu)先推薦了比伐蘆定，其次是依諾肝素，并未提及普通肝素。新版指南中，優(yōu)先推薦比伐蘆定的原因(yuányīn)在于HORIZONS-AMI、ACUITY以及BRIGHT等研究均證明其有較好的抗凝作用。韓雅玲院士牽頭的BRIGHT研究結(jié)果，與HORIZONS-AMI研究結(jié)果相接近。綜合考慮，比伐蘆定不僅擁有歐美的相關(guān)研究證據(jù)，亦有我國自己的臨床研究數(shù)據(jù)，相對而言其證據(jù)比較充分，應該在新版指南中占有一席之地。第四十二頁，共五十四頁。八、其他(qítā)藥物治療

（一）抗心肌缺血（二）其他(qítā)治療第四十三頁，共五十四頁。編輯ppt（一）抗心肌缺血1.β受體阻滯劑無禁忌證的STEMI患者(huànzhě)應在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑（Ⅰ，B）。以下情況時需暫緩(zànhuǎn)或減量使用β受體阻滯劑：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高?；颊?huànzhě)（年齡＞70歲、收縮壓＜120mmHg、竇

性心率＞110次/min）；（3）其他相對禁忌證：第四十四頁，共五十四頁。編輯ppt（一）抗心肌缺血2．硝酸酯類如患者收縮壓＜90mmHg或較基礎血壓降低＞30%、嚴重心動過緩（＜50次/min）或心動過速（＞100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應使用硝酸酯類藥物（Ⅲ，C）。3.鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；STEMI后合并(hébìng)難以控制的心絞痛時，在使用β受體阻滯劑的基礎上可應用地爾硫（Ⅱa，C）。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和β受體阻滯劑的基礎上應用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱb，C）。第四十五頁，共五十四頁。編輯ppt（二）其他(qítā)治療1．ACEI和ARB（Ⅰ，A）2．醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ，A）通常在ACEI治療的基礎上使用。對STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221μmol/L（2.5mg/dl），女性≤177μmol/L（2.0mg/dl）、血鉀≤5.0mmol/L]的患者，應給予醛固酮受體拮抗劑。3．他汀類藥物（Ⅰ，A）新指南強調(diào)所有(suǒyǒu)患者盡早應用他汀類藥物治療，無需考慮膽固醇水平。第四十六頁，共五十四頁。編輯ppt九、右心室梗死(ɡěnɡsǐ)右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨(dāndú)出現(xiàn)。右胸前導聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高≥0.1mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應記錄右胸前導聯(lián)心電圖。超聲心動圖檢查可能有助于診斷。右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。預防和治療原則是維持有效的右心室前負荷，避免使用利尿劑和血管擴張劑。若補液500～1000ml后血壓仍不回升，應靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房顫及AVB時應盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者應盡早施行再灌注治療。第四十七頁，共五十四頁。編輯ppt十、并發(fā)癥及處理(chǔlǐ)1.心力衰竭

藥物治療：利尿劑、硝酸酯、ACEI/ARB

機械通氣：STEMI合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫患者應考慮

使用機械輔助通氣(I，C)血運重建治療：STEMI合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫患者應

考慮早期血運重建治療(I，C)2.心原性休克藥物治療：正性肌力藥

血運重建治療：STEMI合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫