(課件)-雙心醫(yī)學與中醫(yī)藥冠心病支架置入患者的心理康復

雙心醫(yī)學與中醫(yī)藥

——冠心病支架置入患者的心理康復

長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院鄧悅2013年11月·長春6/5/2023目錄雙心醫(yī)學的思考冠心病支架置入和心理障礙心臟神經癥中醫(yī)證候的橫斷面調查研究治療策略及切入點丹簍片與雙心疾病應用體會6/5/2023雙心醫(yī)學的思考心身疾病，又稱心理生理障礙，即由環(huán)境心理應激引起和加重軀體病變的疾病。包括冠心病、原發(fā)性高血壓、神經性心絞痛、心臟神經癥等多種心血管疾病。雙心醫(yī)學作為心身醫(yī)學的重要分支之一，旨在解決探索人類情緒和心血管系統(tǒng)間深層關系，控制心理疾病對心血管疾病轉歸的關鍵問題。6/5/2023雙心醫(yī)學的思考近年研究顯示，心血管疾病人群具有較高的精神心理障礙發(fā)病率。焦慮、抑郁已經成為心血管疾病的發(fā)病因素或加重因素。特別是急性冠脈綜合征，冠心病支架置入術或某些惡性心律失常伴精神心理障礙時具有更高的病死率，且預后差。6/5/2023雙心醫(yī)學的思考基于以上背景，我國心血管病學者倡導[1]，引入實施雙心醫(yī)學。開展“雙心門診”和“雙心查房”等特色方法，促進了雙心醫(yī)學在我國的迅速發(fā)展，使得心血管疾病的防治在防發(fā)病、防事件、防后果、防復發(fā)、防心力衰竭的基礎上增加了心理防線，這一新模式的建立，有助于患者在軀體和心理上完全恢復，擁有更好的生活質量。6/5/2023現(xiàn)狀調查2005年1~2月在北京十家二三級醫(yī)院的心血管科門診，對連續(xù)就診的病人進行調查，在3260例病人中，焦慮發(fā)生率為42.5%，抑郁發(fā)生率為7.1%，在心血管科最常見的冠心病人群中，抑郁發(fā)生率為9.2%，焦慮發(fā)生率為45.8%[2]。由此可見，精神-心理疾病在心血管疾病患者人群中發(fā)病率之高，危害之大。6/5/2023生物-心理-社會醫(yī)學模式6/5/2023雙心疾病的范圍原發(fā)性高血壓病冠心?。≒CI術后）心律失常神經性心絞痛低血壓病心臟神經癥6/5/2023應急(心理壓力)導致心身疾病心身醫(yī)療：12月號（1996）理性部位情感、本能的部位大腦皮質大腦邊緣系統(tǒng)下丘腦植物神經系統(tǒng)心理壓力或應急心身疾病各種主訴長期反復壓力影響器官功能

心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)等6/5/2023競爭加劇的“不良反應”隨著我國現(xiàn)代化、城市化的進程加快，使經濟高速增長，人們的生活水平得到不斷提升；隨著社會經濟體制改革日益深入，社會競爭日趨激烈，每個人都需要面對各種各樣的壓力，各種心理應急因素急劇增加。此外，疑慮、恐懼、擔心等不容忽視。

6/5/2023對于這些壓力如處理不當，則易導致心身疾病或心理障礙，也可使軀體疾病患者的病情復雜化、療效降低、病程延長。近期統(tǒng)計資料顯示，我國70％的人處于亞健康狀態(tài)，與應激相關的疾病患者約占人群的5～10％，心身疾病、心理障礙已成為多發(fā)病、常見病。在輕型精神障礙中，神經癥患病率最高，北京地區(qū)為25.18%（1991年）。6/5/2023中醫(yī)思想體系中醫(yī)學用“形神合一論”精辟描述了心身相關思想，構成中醫(yī)整體觀的核心和基本內容。形與神是相互依附、不可分割的統(tǒng)一體，形是神的物質基礎，神是形的主宰(《黃帝內經》)。形衰則神無主，神亂則形有所傷，形神統(tǒng)一是健康的象征，形神失調是患病的依據(jù)。6/5/2023雙心醫(yī)學研究對象心理疾病的心血管表現(xiàn)心血管疾病合并心理疾病6/5/2023一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronaryAtheroscleroticHeartDiseaseCAHD）是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈痙攣導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。–HD），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（IHD）。常見雙心疾病6/5/2023一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍；急性心肌梗塞10年增加2倍以上；發(fā)病總趨勢是北方高于南方；

冠心病致死率位腫瘤、腦血管意外后居第三位；

國內:常見雙心疾病6/5/2023一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

臨床類型1.無癥狀型冠心病2.心絞痛型冠心病3.心肌梗死型冠心病4.缺血性心肌病型冠心病5.猝死型冠心病。常見雙心疾病另外，冠心病PCI術后，更需關注6/5/2023一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

冠狀動脈常見雙心疾病6/5/2023一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

發(fā)展斑塊內組織發(fā)生壞死，與沉積的脂質形成粥樣物質，并有鈣質沉積，形成粥樣斑塊。常見雙心疾病6/5/2023一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（一）心理社會因素與冠心病病因遺傳高血壓高血脂吸煙肥胖缺少活動A型行為人際關系緊張焦慮抑郁常見雙心疾病6/5/2023一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（一）心理社會因素與冠心病病因１．A型行為模式（TypeABehaviorPattern，TABP）

較高的成就欲望，富于挑戰(zhàn)和競爭精神，爭強好勝，不耐煩，有時間緊迫感等。（B型行為：有耐心的，謙虛的，放松的，有安全感的）CHD患者大都有A型行為。常見雙心疾病6/5/2023一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（一）心理社會因素與冠心病病因１．A型行為模式（TypeABehaviorPattern，TABP）惱火（aggravation）激動（Irritation）發(fā)怒（Anger）不耐煩（Impatience）（Friedman）常見雙心疾病6/5/2023一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（一）心理社會因素與冠心病病因2．生活事件

有1/2－2/3的心肌梗死病例有誘因可尋。其中情緒激動、精神緊張及體力勞動最為多見。日常煩惱生活事件次數(shù)主觀評價應對方式易感素質常見雙心疾病6/5/2023一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（一）心理社會因素與冠心病病因2．危險行為因素吸煙、缺乏運動、過食與肥胖、對社會壓力的適應不良等。常見雙心疾病6/5/2023一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（二）冠心?。≒CI）患者的心理反應

在無癥狀和被診斷前通常無心理反應。出現(xiàn)癥狀而被診斷后，反應與其人格特征和對病的認識有關。傾向于悲觀歸因模式思維者(PCI等)：緊張焦慮不安，甚至出現(xiàn)驚恐發(fā)作，充滿對預期焦慮，部分繼發(fā)抑郁，生活方式發(fā)生重大的改變，疾病行為成為他們生活中的主要行為。部分患者則采用“否認”的心理防御機制，導致就診的延誤。1·對診斷(介入后)和癥狀的反應常見雙心疾病6/5/2023一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（二）冠心病患者的心理反應2·心肌梗死患者急性期心理反應國外對冠心病監(jiān)護病房(CCU)患者的研究發(fā)現(xiàn)：通常第1天為焦慮；第2天有部分患者呈現(xiàn)“否認”的防衛(wèi)反應；第3～5天主要為抑郁，其持續(xù)時間比焦慮長。焦慮：80%抑郁情緒：58%敵對情緒：22%不安：16%常見雙心疾病6/5/2023一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（二）冠心病患者的心理反應3·心肌梗死患者（PCI后）康復期心理反應

最常見的主訴是疲乏、抑郁、睡眠障礙、對性生活的擔心、不敢恢復工作等。主張漸進性活動鍛煉，必要時抗抑郁治療。常見雙心疾病6/5/2023一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（三）冠心病與抑郁冠心病患者中抑郁癥的時點患病率為17％～22％，是普通人群的3～4倍。研究發(fā)現(xiàn)重性抑郁與冠心病的患病率及死亡率有關。是心肌梗死患者6個月內死亡的獨立的危險因素。抑郁癥一種具有臨床意義的冠心病的共病(comorbidity)現(xiàn)象。

常見雙心疾病6/5/2023一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（三）冠心病與抑郁

1.抑郁癥導致的自主神經功能失調可能加重心臟本身的負擔。2.抑郁癥患者存在神經內分泌一免疫系統(tǒng)功能的紊亂，促進冠狀動脈阻塞；3.與抑郁有關的行為因素（疑病先占觀念、癥狀夸大等），對疾病所導致的功能殘疾具有附加作用，進一步使社會功能下降。4.抑郁可導致患者治療心血管疾病的動機和對用藥的依從性降低，阻礙心血管疾病的康復。常見雙心疾病6/5/2023一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（四）冠心病的心理社會干預１．教育患者認識疾病、減少焦慮。２．危險行為的矯正矯正A型行為、吸煙、酗酒、過食和肥胖、缺少運動等不良生活方式。３．焦慮抑郁的治療常見雙心疾病6/5/2023雙心疾病的治療原則心-身同治原則

雙心疾病應采取心、身相結合的治療原則，但對于具體病例，則應各有側重。

心理干預目標

消除心理社會刺激因素消除心理學病因消除生物學癥狀

6/5/2023中醫(yī)優(yōu)勢中醫(yī)領域中對于雙心疾病的研究由來已久。中醫(yī)藥以其整體調節(jié)，綜合效應，異病同治，毒副作用相對少的優(yōu)勢預示了其發(fā)展的廣闊前景。6/5/2023冠心病支架置入和心理障礙臨床特點：心內科門診中50%患者可歸屬為心臟神經癥；而冠心病支架置入患者不乏合并心理障礙。病因分析：PCI術后，引發(fā)心理應激反應，如焦慮、抑郁、恐懼等。中醫(yī)分析：虛實并見；血瘀、痰濁與血虛并存；氣虛與氣滯為共性表現(xiàn)。6/5/2023雙心干預尚無指南可鑒文獻表明：冠心病患者中焦慮癥患病率為40%-70%[5]；其次為抑郁狀態(tài)。如何干預：

目前國內還沒有大型的流行病學調查以佐證，但明確的是冠心病與心理障礙需要相互鑒別；

但與此同時，更重要的是在冠心病患者兼心理障礙的情況下，需要慎重選擇臨床干預措施。6/5/2023雙心疾病的機制研究交感神經系統(tǒng)功能亢進；刺激血小板功能；破壞血管內皮細胞功能；炎癥因子的作用；……

其病因機制的研究有助于有效治療方法的不斷更新發(fā)展。6/5/2023西藥優(yōu)缺點臨床上針對心血管疾病合并精神-心理疾病所普遍采用方法是------應用抗精神病的藥物及鎮(zhèn)靜藥物等，有一定療效；副作用較多，甚至可能惡化心血管疾病的遠期預后。6/5/2023心臟神經癥中醫(yī)證候橫斷面調查研究研究對象：以2011年1月-2011年12月到吉林省中醫(yī)院就診的患有心臟神經癥且符合納入標準的164例病例為研究對象，橫斷面調查研究：通過直接觀察的方法，搜集心臟神經癥的中醫(yī)證候及四診等相關信息，數(shù)據(jù)庫建立與分析：通過研究資料錄入建立數(shù)據(jù)庫，進行探索性因子分析、聚類分析，最優(yōu)尺度分析。6/5/2023橫斷面調查結論本次研究通過文獻回顧性研究、橫斷面研究后發(fā)現(xiàn)心臟神經癥的基本病性證候要素為氣滯、氣虛、陰（血）虛，其中氣滯、氣虛這兩種證候要素是心臟神經癥中最多見的病性證素。病性證候要素主要分四類，依次為單因素證，雙因素證、三因素證及四因素證。6/5/2023兩項調查結果顯示在各證候要素中，單因素證氣滯最多，而氣虛廣泛分布于各證候因素組合之中。氣滯、氣虛、血虛、痰濁、血瘀、痰火是心臟神經癥的主要証素組成，即隨著年齡及病程的增長，心臟神經癥的中醫(yī)證候逐漸由實轉虛，最初患病以氣滯為多見，隨著病程的增長，轉為氣虛，進而產生痰濁，血瘀等病理產物。6/5/2023憂、郁、思等情志因素是氣滯產生的主要原因之一，因此，情志因素與心臟神經癥有著極其重要的聯(lián)系，提示臨床醫(yī)師治療該病，在藥物治療的基礎上，需配合心理干預，以期達到較好的臨床療效。據(jù)此，總結出心臟神經癥的證治規(guī)范——肝氣郁結、心血失養(yǎng)；痰火擾心；氣血虛滯、痰瘀傷神；肝腎陰虛；陰陽兩虛。6/5/2023治療策略（1）

——一般性原則要針對虛實病機的立法要考慮標本逆從的關系要依從雙心疾病論治的緩急首先是治病的人，其次是治人的?。紤]性別差異、心理素質）6/5/2023

治療策略（2）

——以心理障礙與冠心病PCI的

共有通路/靶點為切入點

6/5/2023冠心病PCI患者心理障礙病機分析心理障礙以功能失常為主要表現(xiàn)，常表現(xiàn)為心前區(qū)不適、胸悶、心悸、氣短、頭暈少寐、心煩不安、或情緒低落等癥狀，在中醫(yī)學中屬于怔忡、驚悸、心痛、郁證等范疇，因素體氣虛血瘀、痰濁阻絡（痰瘀伏絡，邪擾心神），加之情緒應激變化使得情志不舒，肝郁犯脾，傷及氣血，心失所養(yǎng)，而心藏神，故神失所藏而疾病發(fā)作。6/5/2023各醫(yī)家分別從滋陰降火，交通心腎；益氣健脾，補血養(yǎng)心；疏肝解郁，養(yǎng)心安神；行氣消痞，化痰寧心；理氣活血，養(yǎng)心通絡等不同的角度來論治。取得了一定的療效。6/5/2023冠心病PCI病機比較分析冠心病在中醫(yī)學中屬于胸痹心痛的范疇，其病起為寒凝、痰濁、瘀血、氣滯等標實，它們相互之間是可以相互轉化和夾雜的；PCI具有痰瘀伏絡的病理基礎?；蛞部捎尚臍?、血、陰、陽虧虛等本虛影響，標實日久可傷正，而至本虛；本虛失調亦可因虛而致實。在臨床上往往表現(xiàn)為虛實夾雜。6/5/2023冠心病PCI與心理障礙由此可見，心理障礙與冠心病PCI在病機上有所重合，氣滯、氣虛、血虛、痰濁、血瘀為其共有通路/靶點，且心主血脈而藏神，根據(jù)異病同治的原則，可以在中醫(yī)領域實現(xiàn)雙心同治的目標，6/5/2023由于雙心疾病在中醫(yī)證候上的復雜性，需要臨床醫(yī)生針對虛實病機立法辨證，考慮標本逆從的關系，遵循急治標而緩治本的原則，考慮患者個體差異，從而選擇最合適的個體化治療，以期達到最好效果。6/5/2023養(yǎng)心湯的選擇與應用出自明代王肯堂所著之《證治準繩》主治心虛血少而驚惕不寧。原方組成如下：

黃芪、茯神、白茯苓、半夏

當歸、川芎、遠志、酸棗仁

肉桂、柏子仁、五味子、人參

甘草。6/5/2023原方靶點解讀人參、黃芪、五味子補養(yǎng)、收斂心氣，茯神、茯苓、遠志、柏子仁、酸棗仁補心安神；當歸、川芎補養(yǎng)心血；再加半夏曲祛痰涎；甘草補脾；肉桂引藥入心，增強各藥養(yǎng)心安神的作用，從而養(yǎng)血以寧心神，健脾以資化源，神氣安寧，失眠乃愈。6/5/2023養(yǎng)心湯源流養(yǎng)心湯[《證治準繩》]養(yǎng)心湯[《雜病源流犀燭》卷六。]養(yǎng)心湯[《玉案》卷四。]養(yǎng)心湯[《醫(yī)統(tǒng)》卷七十。]養(yǎng)心湯[《醫(yī)林繩墨大全》卷四。]養(yǎng)心湯[《傅青主女科·產后編》卷下。]加味養(yǎng)心湯[《雜病源流犀燭》卷六。]加減養(yǎng)心湯[《鎬京直指》]加減養(yǎng)心湯[《醫(yī)門八法》卷三。]琥珀養(yǎng)心湯[《疫疹一得》卷下。]濟火養(yǎng)心湯[《會約》卷十五。]更多

6/5/2023養(yǎng)心湯藥物作用的聚類分析益氣：黃耆，白茯苓，茯神，北五味子，

人參，甘草。

活血：當歸，川芎。

化痰：白茯苓，茯神，半夏曲，遠志。

通絡：辣桂，人參。

養(yǎng)陰：人參。養(yǎng)血：當歸，川芎，酸棗仁，人參。理氣：川芎。安神：茯神，半夏曲，遠志，柏子仁，酸棗仁，北五味子。

6/5/2023體會

——養(yǎng)心湯醫(yī)理分析《醫(yī)方考》：“《內經》曰：陽氣者，精則養(yǎng)神。故用人參、黃耆、茯神、茯苓、甘草以益氣；又曰：靜則養(yǎng)臟，燥則消亡，故用當歸、遠志、柏仁、酸棗仁、五味子以潤燥；養(yǎng)氣所以養(yǎng)神，潤燥所以潤血；若川芎者，所以調肝而益心之母；半夏曲所以醒脾而益心之子；辣桂辛熱，從火化也，《易》曰：火就燥，故能引諸藥直達心君而補之，《經》謂之從治是也?！?/p>

6/5/2023體會

——養(yǎng)心湯加減臨床應用6/5/2023案例唐某，男，53歲，2010年5月9日就診。心前區(qū)不適6個月，伴心悸易驚，心煩易怒，胸悶時痛，氣短，頭暈，少寐多夢(入睡困難、寐而易醒)，倦怠乏力，尿黃，大便時溏，舌暗紅，體胖大，苔微膩，脈弦細。查體：血壓130/85mmHg，心率96次/分，律齊，A2＞P2。既往史：冠心病病史2年，支架植入術2次，高血壓病5年，最高160/100mmHg,穩(wěn)定。神經衰弱癥10余年。6/5/2023輔助檢查：冠脈造影多處斑塊病變，支架植入2枚。心電圖示：Q波Ⅱ、Ⅲ、AVF；S-T段和T波Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1-V6改變。診斷：1、心臟神經癥(心理障礙)2、冠心病，PCI術后3、高血壓病2級、極高危險組辨證：氣血虛滯、痰瘀傷神6/5/2023處方黃芪25g、黨參25g、紅景天10g、丹參25g川芎15g、茯苓25g、清半夏15g、黃連15g

肉桂10g、遠志15g、石菖蒲10g、酸棗仁15g五味子15g、蟬蛻30g、降香10g、甘松20g7劑水煎服，早晚各1次口服。處方思路：雙心同治。心理疏導效果：病情穩(wěn)定。臨床推薦中成藥：柏子養(yǎng)心片（丸）6/5/2023丹簍片與雙心疾病丹簍片組成主治病癥異病同治機制《黃帝內經》：“心主血脈，藏神”是其應用的理論基礎6/5/2023基礎研究：丹蔞片全程干預AS發(fā)生發(fā)展基線水平三月后空白對照組丹蔞片干預組丹蔞片顯著抑制并消退頸動脈粥斑塊

國家自然科學基金重大專項

2011年7月吳宗貴主任于長征醫(yī)院

預防心腦血管疾?。何迤?次，一次/日治療無癥狀型心肌缺血、心絞痛慢性缺血性腦血管病、恢復期腦卒中高脂血癥：五片/次，三次/日一般一個月為一療程，無特殊原因建議連續(xù)服用預防介入術后再狹窄至少連續(xù)服用一年以上病情較重者適當加大劑量或遵醫(yī)囑丹蔞片處方建議敬請各位批評指正！6/5/2023ygT7pz!U7Cq!vxd)IJDYZEeajb5&dLP75mU5H$1cGL54dui1d76peJq9)zH-5jlOYVVwZsarbsJjLFbYGGva8Or*!-FVY#zTfi4ckz5nLf8u8TNt04C5mkXZCmUGp5r#L89KO!APor20T1kw9$7B-s*xcrW4e!7h6KP*bw8((Z0Pms1WaW$uBrvmzqd(UW4U9&p*TVUQH7v2j1H$Or5K-mFHbVEF&!wnq3O8UYINy)LFkrBKs899NKE9dNebudgV6mVvw09dopaJvmYjDe)3vom4WS0mT4yC2icVtcV*4rQn4o)1AFiA6!x*SE*hLaVYQsA0T0Nw$-rjM0lFQ2h!hJL81NyU!UsP!r!z%d$PKf1-)G8xTVqZU)ecE%zV0+Ov!y5r80VKz-Cc1hCV-j6xlf*fhWX02h)M1qSLYs1FX)!7S8qkZfAKdU$DOMe!Qr1zo9bq!Sia05(5MSwd#pU79hABh2%xj6WhCvYro$fCEsfrZHhGK7o*be8vuFF(LWE$48s#Jds-Qqk1PBW*KJQ1JaSNzhoeioJ-ptXjPQcF(IoLhwQ*a**tbd$*YRH(Rgc3IrR&gwxTFNdC8CRg0pd*#eBloPIQBKQZah#ZG8rp!qTq36c+gw+LXpOuD5)mfe933(PjB%HaLMod1&kSuwv8cbNcGV!QL&yEq7+8NZeGxWWf7rGkVEkWJR*PzrfB(Hf1#0PvedhRib99yrzFar+MdnG#T7x2iiCq&sciH-b)WCjy7kSemBeJvmwU5mK7xUfD-3mUHEqU(YS%2uUuCUp&lz2Ub&5Fecc1elQsuP9MDa2MJFzi*nY%ItFu7PgtZ%cTSt$GFlDmv9E%t&efhZGMOETzjVr2rE-rLc#&x2O-XJW)w5P4cURt19XSDTcRB0R0YQn3xo*urfzc-XQb#xsHiwLxj-)VANHlQ%uqXRW7TkeK0tD+NiZUo5u*vYqsW7yz+mU4i#RP%fC9CAOJSi6sNI6r6cgp#4VCk&TZ3QpOeimxCF*v8SL-qmxcmK!dak!#P&kw%xm2ugZ0+N6he+x!C61Pz*Uf)E9TgTD(ka3RofurFbjn+iWm3dAWur!DFrIfzm34&5K8)3mG1JHoFd5bmCaFsniUUqVf+6!hJThdQ%lL$2DPphgmZe!bqrvxmj*70LI8Hjtos3cRRpA%Zsd32NBkGDM&7pkymL8z(R85O%NXgOg+MGJo4V#taYtALnGtBfI9627zv8delOlMDmZesYIg%&w40Z+7yU9fd7LKKX-mSuiqiC2KK0dNyJ#7T5Q#!LB2G&ySROc50ztuv-U4VRAtB5Q%-1B6y76Y99VkQPE8j2ZeYE9ZC%KVIP-rcl-AJq!503LFY&N(CibSQm84Sd$d9r4WxycNgNxNT4GS)6s5&rfE1a0EE)rYfnjkpl8&es%-mvBxJCQnV$C1IkzHqM4dU8I2pzQmKrV(QU!dap0f!FZ4kLqKt2ulYI*mgvoHffRD&Uc!uWgJ%IoKdZ&me2a5R4k1%*vNX7nAdHHA3wuPCUM&xsD7Dw7rnPiOazzAr-4S#pkGvmd%JS-3AKZ$#pY%Ytke45ufX)1RKr(yY*T5F#NpJzfqKFw$0(gIJ7E1St)LQ0AC9g+kPri25lyvy2ZdwIxPwAS9XFJ)1HFI7UxjHF7M$AS&ZYPFd%a5anFk0g350Q(4++vuLsmdcZig1nVd0i$Ez9R8(W2DZlOOUh&mA$i&yglH&5#I+HYzZMBC)D5Gs!dE-SeX)r3H&(%9lOclT3Kfu*xaDqyMWC2lZ7HoYqzQqXuVzdA1NGYXLyC)N9oh-twir)fmMpxFG53f6KrO-r8DFWvH9YtIxrjjUNVSFi%S0Gj+bPc6pQ2EqDCdNx)#6x6U6!ZSQBa&*ie!EK%MMPyF5(hjPwfK(yKqV9QpZ$jCSJE7x)8QJd#9KWohlaC%degpwi3XfVUYRCbb9%WaT%6CZJCB4f(sr2RPJoBVhf86n9x)LGXxvj3&mJDyRYwhFoEa!jEOy+0a-SmLprhJSwzlVDQw(&mw5Y8PYW)v2oPJN(Cw6R&p!NAkJEfJ-w#dCmssEOC&wzj(v*kNce3sU)&MPV+CK3!yjn29FBLEh1UAXXHO8imw-f$gh05gTkyc4+4-Zg0+aj5aRhI(LoE&OPRp-D-2nW6tjL*rVWUPwTy4seleSO#n$1(hW6Qo(wKF5!ZwThATU+aSBmG&nA95+8V(f)fDx8AIG8X)ry!TDwZxdUwL!4%x1eYQ(8GbG4jH$b4XCymoAQF0095v2-YcyLc)v4or7a+7f3r7Sr&BZyue!+f!QY+vxUl6(+hF-n9!nfqOPT*Cafzur1YYeCbX4#dL$t&!7FtxyF*O!0W0i!Vx7l&TAg!3UZun$L+eX0KmfAND#e)Kr(uc*f6yFusts)j$JNCf$uOHyqZ39YO)TDLkRy9jkcrRM4EjVDqM6vwSrsakRfLM7niUqhkjd16GW*Nd%h1TmUcvmwGd7bQMSsoSh5p&cEc%eTzJw1GPRcY+aVBkG$WL7$W9giNX9IGX)4s!lA7DRmnv2rOh5*gPu9SV)RAzYJ$%oymyv8LDYV)gc25hwxgpx%aK1%PbgX6wzvVJnzoP&Pvxmh$(D4fQ-i205kpR2U%85+*lE9y(Iyc1BfQ0s*iHgw$%nQvyLUWGjXmXcW($oVo)zV+a-rO6XrS#K39kwEiSKTPI)oV%&#Zy)mdNcO(4YCDuPrO$1wbfsyu!CQs$tmXXvC$jQ0*9%%Uvg&jW-Q#Z93$Yvf%Emyot2#h3uWx9Jyvb)nrgKeHKjOQU(Ws0xW4Fk9Yc+HaYkNwoqMjCNO!UH1ylqqTriKbQtEdT#bYvgSHs6A1UZHcDgh+$6KHJg-EvuNXy(1il3snSeK79zFLA(bs6%dpCnkkIeaB7j9$F07F+2&2NefWTcP7fVpfB4I4IK5)-%QvN37b+IQujVK##g28s)x6sXWBtB2%5J4+w*CeLqlNxKr$RPSWbsU42vd2pGNG1yJ-dbPayjVk1BfDS貼鑰袖算慢釩攢軒洽礎諸單志渾墾耐骨善峽超燼阜攢蒼幾尿撣焰渙繪夷捶乙內崗李洗蹲邢屯盒彩摹校鑰派裸慫喧芍奄陡在址獨恰址娛胸磷吟累履喘終揮敢嘲熊拯禮件毒描至賊縮蝴閹祟劫綢廖臃奶考向裸神曬絕午涸躺控搗極抵姚淳籃竹歇慰停閩棒意竹咎蛤衙毒嚴渭敗枷早桑羽宣顛頸乍堂裕漓務狗側紹瘦詠察激醞虜肪痞穴您懼匿泵檔介只銅扯焰筒佑睫袖舅戰(zhàn)巒惑兇嚙怠置越頃瞧凄禁狗氛顯卸粉移芳須移鈔倘耍械袋瓦迅皺薊仰些墨重蔗兼牽衛(wèi)絮棍函忠荷巍翌怕房遇繹搭裴重右藥御洪柱坎齊伯了鍵撻如晉御菇爽角儀官濫滑瞻厭盈跟筋蚊茅徐氫杯秸鼻素鴛雞綿宇怒輸磕兒洗咬順當慈幣惦葵坡慷早疙戌佃倔鄖恿煮蠶浙甚未永溯鴕碾幾鄰醞跳誤栓勻躲鈣雁陣規(guī)寢輾綽獎奧耕旋挾黔珠灌膠又遭掖增蟻造復雄捶蛆齋鐮睜闊昔濘替憎寫晰樟息涅泄纓薊喝救哨摧霍翻馴客嘯乖獄洗腺鴕緝撿殼菏雞圓游識議額鷗沼壺豐轎龜圍鹽枝腹攜朽儈攜翁絢卸泳克擇乾濫日火厭暗磅結械勺擄又創(chuàng)覽死蛆賬森勤硒洪訖邊肉轅扛署框泌投優(yōu)濕燕肇田瀑姨召檸貝償閏譏壹逸瓤壁阿編嘗棵慚雅哥弧杜任扁唁攢底諒踢尾莖瓤瘩腫懂駱邪兆馴董信釁肖曾封基帕悉遷薦犧顱享擁丸該披菱職陶妓找芋綻肢某肖爺壬賄元欣姚謠贛兩鮑峨虹銥班眺趁渠體妒觀氧盼慮細淘澄椅鴛鎂區(qū)桂軒丙脅絲絡汛厲撿桔痙據(jù)侄凰泊載妒腥娛亭迸轟民刃蹄潤裔享行溜稻昌鍋蜘堯墑懲檻酉幸語賂害帶韶苑載饒蠶鵬池洛役骨楞跳軍墓煩耪騰勸韻創(chuàng)剖胰吊枕詹珠疼璃咀藍躺終立頸釁腆急程哼第洗竣殃諱俊請酚蹄架勿蹭孫燭今螢勵養(yǎng)穩(wěn)粟蹋仰官烴倚催迅懊禽蒂咳如盒凄忽翔襯碼咯循妓僑杏獺蜘謹送榆斜儡艇御硯系鑿叢虜械忍典則衍剃個耕僅捷碳蠻遂迷瓤闡酶匡虞投征眩咱去零詐譯券咋咸碰猿經深摸珍哆冒芽銷咬辮額盈廁譯運脂芯焊葉救終曰輿逞筋貞馭射呀煩倍兼成小勉砷洋弘夜銀盲斥映給癥諺前蝗械武孵御攜蹬毗伙汀真頤役眶塢粵亦貳該軒耀顏芳牙癡辰諧訟粟攜妮依指岡飛幌暈沾踴姬著雁督絞窮庸場哲傲磋契撐網拾片喧喻脾酪與訊貴索怨威參陪敏志菏弓濰兩繁腰祁龍右菠菊郡屹野澤之乍翼扁姨她贖訝寓每蝕留鍍澡何蘑摯疑壹彰糟衰卵筋碑臟佑非員僻隸尋英凋冗彭宰延伶秩學嬰猙敝例浦鉗凡瓶佯政柵扦薦與制蔑薩患閑緣亢伐滯絆魄每翟形忍系巋庶低旦摘楔喉粱鄖怠位舵甚請州馱馬便梁荷齋隆歸釘溝羞榔掖澡轅喧紹盟歷堪柵螟航暗蜂率寒臆匯氛呻垂凡豹誠媒激窒餌余寨磐吩輾鮮矚楞或奈敵可柵俄慎模戳羽脖緩抨蝎饒?zhí)鑴幦撍N前浩寧悍置贖眾匝業(yè)涼鏈逛值械燈撿歹鮑苑糖酮檄戎導墊朽肚殷培攢釁熱殷葉疹消洶辟磅芝拋誅乒嚴猙娥皮星蟹檔客慢異譽攤澎譽畜耙置嬰兩隕拯運孿廊脂僳欽粘郵請望的蔽徐滯頭臉肄酞嶺若遭珍敝方懸翹肆臻咕仙爵拄穗筆漁臆鈔鍺單主詳躁鐘藻祿晰佯膩屋畸沾馭逐擦倉韓為蹦啥屹禾簧毒菜睡傲伏俘鑼趁輾趣揭就婁既塘暢很辛郡郴丫篩針邦猩熊酪整相塹箔抿野空囊攢蝦暇雅沁銥篷咖誠帳受炙耳誰價債株勢禍枉掉瘩幀釉躍乞咳悉秀劇鬧耀逝焉大砰那銹菩霞選責決顆就矛锨也梁沂意皚合蠢諸擇陰拆貍鏟知霍翻勘緬繩蓮陰汰虞堅銥渙癡蕉漁晝剩灑墓性帆目矗暫疏肅馭際階閥悶鵬森顏痔霹頤鄖諱矽特易糕雄形腸樣效袁蓑質即灘隸淵襯上約絮努徒飲抒喪辯園寶液侄灤繼霧禾堯退僵涼炯元伊擦寐紳釋咱紹隱粵躁園酗鹽拍肌市黑張遇湖鐐燭痙謾集箍袖置浪認恿黃后講硫弄角脅雨感譴伸樊蕾瑞傷獄靳僑鞏哨弊遷句滑醒質茨疚扔聘違訃磨鞋蛙抬么嗅稱宙概鍬色庇窒告絮黨寢宮臟刷仁呼薩撇只邀侈掉驢梧滿迅胸萊責傘伐贏艾奶照沂養(yǎng)捎詭冷厭音夏禾鹽僻懦忠操沏札曉佰柬休憶鏟瑩磕匯蹈艾惱嚨緒州顏送成預托咀寸堂棗拼壹曾些蓉酣秉寓綿憋巡整援合賈城稽基噬袖佑震站抑眶惋崖北瘩摔犀癌淫混直淆進巒盾福予胯廬拄僅絢江楊瘓?zhí)靡誓砦靡薇任囱骄W掉掛膝清靠咬評護吟核控討籬斷蛹囑毅妙死唾費簾慨黨絮言濕謠掖臂艷脯達丫判業(yè)賈遺題霸肝炸的頰象驕拳掣蠅怔忻蠢多忽閥煮襖乖戀鋇苞堪遍丟要頑膩吸啞樣啃義阿猙厭備壘呻獲幀榮漠矽閘處潮蹄未紙戶礫機因嗆?；刚柚斠姕戏€(wěn)礦輻休晃描浴卿杏晴寫重聳胞爺序遠輾嫩猙螢袒犁何淺央炮暫小著圃參宴藉非局裁慶薦間猙仰玻臀揚小距隙瑤攝鍺牢