呼吸衰竭-金哲【內(nèi)科課件】

呼吸衰竭

Respiratoryfailure北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科金哲組織中樞肺外呼吸extrinsicrespiration內(nèi)呼吸intrinsicrespiration肺通氣肺換氣組織換氣組織的氧利用呼吸衰竭氣體在血液中的運(yùn)輸氣體交換2呼吸衰竭的定義各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙出現(xiàn)缺氧伴或不伴二氧化碳潴留引起一系列生理功能障礙和代謝紊亂的臨床綜合征3呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg前提：海平面、1個大氣壓、靜息、呼吸室內(nèi)空氣排除心內(nèi)解剖分流、原發(fā)的心排血量減低

ABG正常值PaO280-100mmHg,[100-(0.33xage)±5]PaCO235~45mmHg4呼吸衰竭的發(fā)生機(jī)制四種機(jī)制通氣不足hypoventilation彌散障礙diffusionabnormality通氣/血流比例失調(diào)ventilation–perfusionmismatch分流shunting61.肺泡通氣不足每分通氣量=肺泡通氣量+死腔通氣量泡通氣量=每分通氣量-死腔通氣量生理無效腔（死腔）=肺泡無效腔+解剖無效腔71.肺泡通氣不足81.肺泡通氣不足PaCO2

∝CO2產(chǎn)生/肺泡通氣量

91.肺通氣不足PaO2<60mmHgHypoxemiaPaCO2>50mmHgHypercapnia102.彌散障礙彌散膜的厚度和性質(zhì)改變彌漫性肺間質(zhì)病肺水腫彌散面積減少肺氣腫造成毛細(xì)血管床的大量缺失401004640PaO2<60mmHgPaCO2正?；蚪档?1二氧化碳的彌散能力是氧的20倍3.通氣/血流比例失調(diào)匹配平均肺泡通氣量（VA）平均肺血流量（Q）VA/Q=0.8分流血流正常，通氣障礙VA/Q＜0.8死腔通氣正常，血流障礙VA/Q＞0.8123.通氣/血流比例失調(diào)133.通氣/血流比例失調(diào)吸氧可顯著改善低氧血癥PaO2<60mmHgPaCO2正?；蚪档?44.分流肺動脈血未經(jīng)氧合直接進(jìn)入肺靜脈（V/Q=0)動靜脈直接通路的開放增多肺動靜脈瘺肝肺綜合征多個肺單位通氣不良的疾病氣道阻塞肺不張肺實變心源性或非心源性肺水腫154.分流肺動脈血未經(jīng)氧合直接進(jìn)入肺靜脈（V/Q=0)PaCO2正?；蚪档头至髁看髸r，呼吸純氧也難以糾正低氧血癥16呼吸衰竭的發(fā)生機(jī)制通氣不足hypoventilation彌散障礙diffusionabnormality通氣/血流比例失調(diào)ventilation–perfusionmismatch分流shunting肺通氣障礙肺換氣障礙17肺通氣和換氣功能的評價肺通氣功能PaCO2肺換氣功能PA-aO2PAO2PaO2FiO218肺泡-動脈血氧分壓差（PA-aO2）PA-aO2=PAO2-PaO2PAO2=FiO2(PB-47)-PACO2/0.8青年人正常值（吸空氣時）：15~20mmHg隨年齡增加而增加，不超過30mmHg分流V/Q失調(diào)彌散障礙19低氧血癥機(jī)制的判斷PaO2降低正?；蚪档蜕逷aCO2通氣不足PA-aO2增加不能糾正能糾正吸氧彌散障礙V/Q失調(diào)20嚴(yán)重分流分類--病理生理和動脈血氣分析PaO2PaCO2病理生理基礎(chǔ)Ⅰ型<60mmHg正常/下降換氣障礙Ⅱ型<60mmHg>50mmHg通氣障礙Ⅱ型>60mmHg>50mmHg醫(yī)源性糾正缺氧21分類–起病急緩、病程急性數(shù)秒或數(shù)小時發(fā)生對生命威脅大慢性數(shù)日或更長時間進(jìn)展pH多在正常范圍對生命威脅相對小慢性呼吸衰竭急性加重AcuteChronicexacerbationonchronicrespiratoryfailure22呼吸衰竭的常見疾病通氣量下降呼吸驅(qū)動不足中樞低通氣泵衰竭呼吸肌周圍神經(jīng)病變重癥肌無力限制呼吸運(yùn)動嚴(yán)重胸椎、脊柱、胸廓畸形氣道病變COPD重癥哮喘23呼吸衰竭的常見疾病彌散障礙肺纖維化肺氣腫通氣/血流(V/Q)失調(diào)COPDPE分流肺不張ARDS大葉性肺炎24臨床表現(xiàn)癥狀呼吸系統(tǒng)—呼吸頻數(shù)、呼吸困難中樞神經(jīng)系統(tǒng)—頭痛、神志異常慢性：注意力不集中、不安、意識模糊、譫妄、定向力障礙急性：抽搐、昏迷循環(huán)系統(tǒng)心率增快、血壓增高心律不齊肺動脈壓增高其他：血液、消化26體征呼吸頻數(shù)神志異常心率增快、心律失常、P2亢進(jìn)視乳頭水腫、球結(jié)膜水腫甲床、口唇紫紺杵狀指肺部查體異常27急性呼吸窘迫綜合征

Acuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)由各種肺內(nèi)、肺外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭特征：肺毛細(xì)血管通透性增加引起非心源性肺水腫肺內(nèi)型肺外型28Acuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)肺泡毛細(xì)血管損傷，通透性增加透明膜形成—非心源性肺水腫肺不張肺順應(yīng)性下降、呼吸功增加肺內(nèi)分流、V/Q失調(diào)死亡率：40~70%29ARDS診斷基礎(chǔ)疾病急性起病胸片雙側(cè)浸潤影氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHgALI<200mmHgARDS排除心源性肺水腫PCWP≤18mmHg30治療急性和慢性呼吸衰竭AcuteChronic緊急處理改善通氣改善換氣原發(fā)病處理改善通氣改善換氣治療原發(fā)病保存現(xiàn)有肺功能32治療原則處理原發(fā)病維持通氣量–糾正低通氣維持基本血氧水平–改善肺換氣33氧療–糾正缺氧狀態(tài)目標(biāo)PaO2>60mmHg（60~80mmHg之間）SaO2>85%~90%PaO2＞80mmHg不會顯著增加血氧含量34吸氧裝置普通患者（I和II型呼吸衰竭）鼻導(dǎo)管（<40%)FiO2%=21+4x氧流量（L/min）venturi面罩重癥患者高濃度給氧（FiO2濃度>40%）儲氧面罩機(jī)械通氣35注意事項II型呼吸衰竭慢性高碳酸血癥患者,呼吸中樞主要由低氧刺激過量的O2

吸入造成呼吸抑制FiO2濃度＞60%的持續(xù)高濃度氧吸入將導(dǎo)致類似ARDS的肺部損傷，應(yīng)避免持續(xù)低流量吸氧36保持呼吸道通暢清除氣道分泌物昏迷：仰臥位，頭后仰，托下頜建立人工氣道簡便人工氣道口咽通氣道喉罩氣管插管、氣管切開氣道痙攣：COPD、哮喘充分使用支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素37環(huán)甲膜穿刺氣管插管氣管切開38增加通氣量呼吸興奮劑原則：保持氣道通暢主要用于以中樞抑制為主藥物尼可剎米機(jī)械通氣39機(jī)械通氣(mechanicalventilation)改善通氣建立人工氣道改善氧合改善通氣減少分流:呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressurePEEP)40方式無創(chuàng)通氣（Noninvasiveventilation）面罩或鼻罩連接有創(chuàng)通氣（Invasiveventilation）氣管插管氣管切開41無創(chuàng)通氣常用模式：CPAP（continuouspositiveairwaypressure）BiPAP（bi-levelpositiveairwaypressure）42無創(chuàng)通氣的指征清醒能夠合作，能自主咳痰能夠耐受鼻/面罩血流動力學(xué)穩(wěn)定不需要氣管插管保護(hù)（氣道保護(hù)）誤吸危險氣道分泌物多、自主咳痰能力差嚴(yán)重上消化道出血近期腹部大手術(shù)43ARDS的肺保護(hù)性通氣策略呼氣末正壓（PEEP）防止肺泡萎陷，使肺泡持續(xù)開放，增加FRC提高肺順應(yīng)性減少肺泡內(nèi)滲出，減輕肺水腫，改善V/Q降低肺內(nèi)分流