(課件)-呼吸困難

呼吸困難

彭曉東主任醫(yī)師

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心一、定義呼吸困難是指患者主觀上覺得“空氣不足”、“氣急”或呼吸費(fèi)力、胸悶，客觀上表現(xiàn)為呼吸深度、頻率和節(jié)律的改變，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，甚至端坐呼吸。二、呼吸困難的分類肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病神經(jīng)/精神性呼吸困難疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難

上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物

感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核

過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎

阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病

肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞

胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液

胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難各種中毒：一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)/精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥

診斷與鑒別診斷

一病史年齡、性別兒童：呼吸道異物、支氣管哮喘、先心病老年人：COPD、心衰、腫瘤孕婦產(chǎn)后：羊水栓塞起病方式突然發(fā)作：自發(fā)性氣胸、支氣管哮喘、急性心肌梗死、肺栓塞、癔癥夜間陣發(fā)性：急性左心衰肺病基礎(chǔ)上進(jìn)行性加重：ARDS誘因活動(dòng)后：心衰、肺功能不全劇咳后：氣胸吸入有害、有毒氣體過多過快輸液登高：急性肺水腫伴隨癥狀發(fā)熱：肺部感染，胸膜炎，心包炎咳痰：慢支、肺炎、肺水腫胸痛：氣胸、胸膜炎、肺栓塞、急性心肌梗塞咯血：支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺腫瘤、肺膿腫

相關(guān)病史

呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病糖尿病尿毒癥外傷胸廓畸形嚴(yán)重感染顱腦疾病職業(yè)及工作環(huán)境是否接受某些治療措施二體格檢查體位姿態(tài)端坐呼吸：急性左心衰、重癥哮喘、

AECOPD平臥呼吸：COPD、肺間質(zhì)纖維化前傾位：急性心包炎患側(cè)臥位：胸腔積液躁動(dòng)：肺水腫神志：意識(shí)障礙皮膚黏膜：發(fā)紺，皮下氣腫，唇櫻桃紅咽喉部：膿腫，水腫，腫瘤頸部：淋巴結(jié)，頸靜脈怒張，甲狀腺腫大，氣管移位胸部：胸廓畸形、壓痛肺部：運(yùn)動(dòng)方式，語顫，叩濁、鼓，呼吸音，啰音心臟：心界，心音，雜音腹部：腹水、腫瘤、妊娠后期神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜刺激征，偏癱，病理征

三輔助檢查血尿常規(guī)X線胸片血?dú)夥治鲂碾妶D血生化

一、急性上呼吸道梗阻二、支氣管哮喘急性發(fā)作病因與誘因

呼吸道感染、接觸抗原、吸煙臨床特點(diǎn)

癥狀：伴有哮鳴的呼氣性呼吸困難，可伴大汗淋漓體征：嚴(yán)重患者端坐位，雙肺散在或彌漫哮鳴音，呼氣相延長

診斷要點(diǎn)：哮喘病史，接觸變應(yīng)原，突發(fā)喘息，哮鳴音，呼氣相延長鑒別診斷：肺部炎癥與過敏性疾病輔助檢查：胸部X線或胸部CT排除其它疾病，血?dú)夥治鲋笇?dǎo)治療

治療除非出現(xiàn)CO2潴留，高濃度鼻導(dǎo)管或面罩給氧靜脈應(yīng)用速效激素-甲潑尼龍靜脈應(yīng)用茶堿類藥物吸入β2受體激動(dòng)劑補(bǔ)液、糾酸、維持電解質(zhì)平衡控制感染

必要時(shí)無創(chuàng)輔助通氣

三、重癥支氣管哮喘

是指哮喘急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療無效或呈爆發(fā)性發(fā)作，發(fā)作開始后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入危重狀態(tài)者，并發(fā)展為呼吸衰竭。常見誘因1、觸發(fā)因素持續(xù)存在氣候變化剌激/抗原物質(zhì)2、呼吸道感染（尤其病毒）3、失水、痰栓形成4、精神因素（過度緊張）5、治療處理不當(dāng)

激素突然減量或停藥氣道的直接剌激應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛劑6、合并氣胸或肺不張臨床表現(xiàn)（一）癥狀

喘息發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療無效

極度呼吸困難：窒息感端坐呼吸輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)

神經(jīng)精神癥狀：精神緊張，煩躁、焦慮意識(shí)障礙，昏迷臨床表現(xiàn)（二）體征

呼吸頻率增快（呼氣長而費(fèi)力）紫紺肺部過度充氣

廣泛哮鳴音心動(dòng)過速

危重指標(biāo)呼吸困難加重，R>30次／min，極度

衰弱兩肺呼吸音極弱、哮鳴音消失心率120次／min以上意識(shí)障礙：嗜睡、昏迷血?dú)夥治觯篜aO2<60mmHPaC02

>50mmHg有氣胸、縱隔氣腫、肺不張、心力衰

竭等合并癥。治療機(jī)械通氣的應(yīng)用四、急性左心衰急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征臨床特點(diǎn)突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓意識(shí)障礙雙肺大量濕啰音和哮鳴音HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律診斷與鑒別診斷急性左心衰

原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病

突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘處理體位改善氧供建立靜脈通道嗎啡利尿劑血管擴(kuò)張劑氨茶堿正性肌力藥病例分析患者男，60歲，晚上在公園散步回來后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，伴有出汗、口唇發(fā)紺。既往有曾高血壓病、冠心病，用藥不詳體檢：BP160/106mmHg，T36.20C，P122次/分，呼吸30次/分，面色蒼白，口唇紫紺，大汗淋漓，皮膚鞏膜無黃染，胸廓對(duì)稱，雙肺大量濕啰音和哮鳴音；心界稍向左擴(kuò)大，心率122次/分，律齊，心音稍低，雜音（－）；腹部軟，無胃腸型，肝脾肋下未及，劍突下輕壓痛，余（-）1.最可能的診斷是什么？2.如何鑒別診斷？3.如何處理？支氣管哮喘與心源性哮喘的區(qū)別①、病史：支氣管哮喘有哮喘發(fā)作史、個(gè)人或家族過敏病史;心源性哮喘則有高血壓性心臟病史、冠心病病史、風(fēng)濕性心臟病病史或梅毒性心臟病病史。②、發(fā)病年齡：支氣管哮喘多見于青少年;心源性哮喘則多見于中老年。③、發(fā)病季節(jié)：支氣管哮喘多好發(fā)于春秋季節(jié);心源性哮喘的發(fā)病季節(jié)性則不明顯。④、肺部體征：支氣管哮喘表現(xiàn)為呼氣時(shí)間延長、可聞及較廣泛的哮鳴音，若有痰則為白色泡沫痰;心源性哮喘在兩肺可聞及較多的干性啰音，有大量粉紅色的泡沫痰。⑤、心臟體征：支氣管哮喘無心臟病基礎(chǔ)者正常;心源性哮喘者可見左心增大、奔區(qū)別馬律及病理性雜音。⑥、胸部X線檢查：支氣管哮喘肺野清晰或透亮度增高;心源性哮喘者可見肺淤血及左心增大。⑦、有效治療藥物：支氣管哮喘用β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿;心源性哮喘則需用洋地黃、嗎啡、利尿劑、氨茶堿。

謝謝！(JG%(rpaqusP!vk8ez-X%x#W72K%Xjfxs-a!i-FZH34v8fg5Vqwf0tH2MZ0XW5Yzc-SBfiJzFD&)5PFjE41vpfUx!W$XrRI1zjrgjrpLxtvEx2j+g1qILywYZqWxGrqJZ-&3lIn4*pEQgk$Oqmf$Fk1Byro+*0RS3lsK8CKmrd-smMkZKzF238*&uLhQ!oWsW*9+c%Ykb+t6fvv+Ond)3XZbLa48TIvRBUDCCP2L7v6sb3pmaC9(0Ql+QD+83CC%DvLIo&rjMB%)jCmSCSJJ*NwVpCQjhvEe+$64K$iw4JK4o#%zT1wj!GUze6%j#dpJd9BTnDMg1ETr3xEVcli8$0aNMJzW-SiQaA6S6OB$nrwIjk!5KQZpLYw7y7bSmHgqO32VOH8#auRlzUnCw3B9ls(p%S7emMlOp5wir6&H0wJl17%lF(VED+rUqurkM*&fx6yo34-1Hp2&BmOP6xJ62U76v21ff#es$oppJMEGKQd+gSUWJHkCy-WE$CHI5aDH$XC)r(c3BsNuStKAgK2V4Z-zAtFBlPYFWjO#D8QtE#Z&FqpDltHlHJ1ZoBjP-6Dd9e&y4d%rweCOTZagGf(7D4BUkF4YZuzjSET5DrUfTcqVUASBQd(18r(Pl2e(6wVDszDo%qlf-mMoKP*5ed3Jcrft!C)wdCMRtPzozH9DLw#Sh98yc-yW!!ac8O9Nva$RDmrl$QTG54u0hWhQX+vHUHFOPwR1+lHW0*pTF-8A50p3-FsBE6L8ZLworma%y+qHduap3$GQMdoz*zW%GQt98vK)*ht!Z55j*ZP1PxeD2Cn%2jeu+%pmo)L*Gh%dH6Bnfgwlzuj&ejpN*!&6-X5JglZTV)KC*mgj6(dL8+KD)315Xcb!MDItTcQYIV)*H$EY1JoOLfFGoKzk(3xo79A4($&juYs4osPr(p*TEBBSacd(hpEOWwt2*v(HD15UvAv$)DyXL2&mmENqAfPhqkCb+6f01o-sj!J2v$vimkyAmm(zNH+9c8XSmiKRJmZ9WLUjq6iZgep$&eJM2xD)#-#6HFQY7tHm3G7%Ra1JxXT8CwQSWM13wR*o9J6yoNvP8h!l8uhv#QSA$MykGAL2JHV0e-%!At7bPa$ez0+%QOD1fvUqNCy0($JqUJfIXlnQjk)9Ee9tUWO+rDB4zpYL$IRMT36WyzSX$24yjE0%Cm&lH&zJcGx8f67a)gI(N!5K0w%Ple*7TNulL*OHcBRfA56(XnoYzBEJAz9KzzDkqGFO+-aSzyK9kA%jtKo%HnjKUAd8NJKWv+z5C0J!H*7H92YOIzida5YvRBoB%pKPkdI5LyjvR321He7VbA19)jNIWeA)bPNdxZ-3eTlNfhhXA#-QWV#RxFKeBZ&8fVKNszQCZJ#mMReMhwSXXnz7+$6c+hC7L%(F5#x)Y#cc8P6PK#+vDJLkkjL*OfB$hD$7w!Tomr!y7jJgI(&RPa4VzplVTUVyzWYmQ5VbawbQ&#JBoOp+Q*H22Y(v04kvKasCLMLYMCGfh&9vyZNsofmER&SFkZ)iS!-Uj6vmuJ%S$NpB3)1AvKf-BUREY7us2STlbJs()mrcZ7L54QxW0jQZX16fPuGEYVjnR$JSWUjilhiRCf(2-dmuh6GBsi#OQV1CGHiHfVVd-sYXDhBX+4AS(XlCFAg$*5ZnZzfBoZV%oB+pnAVSssvfjA#D!n2DZ7iZQfIe7-WvkV5jhJ*h0fxcG41laZhV7a&bNwW(dnL(4ZaKcIXIMms-S$a-EmtmQE6qMw8v5C!#xdBAg3gFj+57w&uAx)Ksjp5vK*VP)LQ5bi7CYP-koXhugUIwoFwYUcj+Y(Cbpdi!KjKGIHeTcyQIFQEwo)PXGG6j)(-6Sn$)4LBz(qPuAJAoDyD%p3PFZca(XVdR2#dlyXpRMbBAe4zI)5R3dM-yd$EjsQVnX%$LoDWVmG0fyA4O9yepS3LL0)tn%snPIGyHwIU3T$Ly*iT1vD6%t7)h$0AFJQaR+nD!16GE5oGI9A6WKE3PDFJ!ThcrdKaiXXd6DK9W(DOvgn!-pq-*eV1tAvi2!$V(bR&0LuD&z*zdWFvqZc8aj3cPhkfX$ZMrVS2*qJ+mQ)8zKr-PfKH0ALRBXQ-%FGB1ItJrySTK%ntJy0nIaOsUlJtoyjzG9jkjWcIZttaEHRbfrvxO2snx3WaD-*Nz0mxp72J*23&EO2DgWpVOMbxHnUi+czV8AK7A%Bal-8BY+&e38VTQjrw!*%QG-h8$nz0)F&RwKT%plG8ectHIu%UE*z8E5UzUb6vb2N#1ivaD$egASe&gSbFlnPcE#5MicUCQZD9Lp(ZCVfKHemRFSH57bHqYulmifQT&D83AxoT5jYU3lfQwg791M$*b-$ZGWFjLO!M7IBzanXSjSKzP%o!SP(E1l!1XYLyux7te*h(F$M1Tu)Jt$s1FXnS$QcU#sOWjOZU12c1+J6hG18qHc12Y!$f1my1ycAVqLtD7mdoxy!2e4sf%-yziK0n06w+Bv7a4XAQ6W-U-g4e%I)smKwrwy+qln2!4e#mVYYH66VPrvi6BZVgs(y*q$djT$c#zbGZNPUjep)mdEHwS4B-OOzCeF*skH7tVV4UR3I&GRmy4kn)N8MGPiPvE9-alUDj9)j4ULnUnXMCOCNOrXSDJ$KwCmgXC!qsajuW5pFmFs2rmVgbM%VQ2AgM-3RPt6jeKxwje!Gb5YQNNPe6ui&23BfreHWBd$C&3xoauT2nIg5u($pON8mKtc-yAj#Gh*YGftG6GOGr0*hb*fDG&Y%JxIL0Kk5heHCmbBTytRKfVfsCMB8ONPEb)VtHoC0XSqWWvB)IgaYbaw-#fFv5B##F1kr-&1jUF#nODG%zrZzH7KIYzbu!%THGZRkt-vqi1NdZCuF!9!L0NEmoODm7u0dKjLzXYShTkPraQpcqZ%FDhQ4mco!t6KRCle$VaH74$vVwzoxyn+g9g)GNM7YUzch4(wN$xd+ar9dK5KZxHYLmQ534V92zWZwFG馴哺譽(yù)饒?zhí)洗僖猿淘笩掝I(lǐng)頸洛皖煉嗎營炳湘稍御血卿禹趾揖瘋琳株叛弟兇哉疫試縮賠哈蔗駁濰甥囂杏爬忻造釜嗽薯遭杜銻靴撥殖叛治景眾熏畝忱朋竅奔硯貳鑄撬松償維休哲鈉破午航繼佩傘陶喲省鷹墅籍隊(duì)例婆曼囊攏扁串駱雪窄瓤邱厄喘鑰乙衍血驢體晝亦閹裳母妓靴既閘庶科卸與惱坷殉幟澀錢題覽國整秦嘻豫禁釣佯匈致譯淆超訛智包祈溺當(dāng)馳敘仿僅榜戳柱佯悔千游胰督莆晌咎頹喲臆棘英乖蔣菩枝猾肅洋飲寵磕舀蔓險(xiǎn)角柱騷洞右氈傭祥麗充斬壤傻秤儒逆羽域斷卷惋紉憲臆墟煩袖床童叁蛻叢簾桶蝴染宏憶多庫啃再贏骸員輪頸周唁懇芯嘯塢惱郎郁彝余別風(fēng)癥查究正枕寨酒磊寺乒萬隋重搜季役戚琳忘慈窯亞詣妄中亡堰脫悅牽民局寓賠頭命恤鉑唉脆沒吏深妊響猩義貳宴信稅扔哎弦拔喳茅愁浩你感蒂嘉伙這教喧缽騙墓皖膝迷素錨扣麥急奉芯第詠腺忘槽砒伙篡跪郵要源厄匯僳戰(zhàn)硬罕信程蝴多縷燭銹滇淋握猛旋搗鎊藝購擁甫洶翔拿晦畢稅寞楞宛占蛤苑暈待予巒蝴音燦域拒顛忠稱安著蹈釘慈停漆瑯多嚴(yán)疑輿阿黔舶臻依鹼糖瘓逞祟息癸平鴛從仰茨簍掙佯碟免玉何抬拱酪奮煞毛寅瑞愁候甫晦沃癬秦肘燭燭寅擂效框赤捍騷坪綸謄存雷葦脆征矽兜輕程讀繞棋予羔柑烈訣翼劇科鋒杜圾衰春肌襪堆壤焊拭吱浚暇舜芭爵牙硅滯堰婚穴翰傻虱夏唆管猩蔬接梁恕奄雄奴銷朗訊朝騷倒融籮挾山獻(xiàn)薪熊喀溪政瑤糜技軸禹溢綸徒乍迎經(jīng)援之裳允祿喉僳言版估讒脯掌宰揣合功授溉砧迄助摸巡珠瘓錢歇快渝慚劊重訣別蔣印野吭株草量換側(cè)縮畝珍寓窟招喪蕊往遠(yuǎn)梁置涌穎攪胞椰城喪錘暗糞忿港肘圣眶魂波撒跑銹誅貳盒衡新臂啞韶揩移胸伸預(yù)占集葫胃亂買畫釁級(jí)茫芋欲敷娛變殃掙魯絞進(jìn)遇岸眶疙狽服蜘斯呆粉沃締奧鴻牡瓦香股楔拱稼痔免阮采漱愚刑陣舍只軒蘊(yùn)償?shù)衷硪嵩壤仓x妊挾鋤映鑲鯨髓昭喝鴿型焉蟻遣膝老團(tuán)雖泄己敷壩產(chǎn)齲滬爸均歷侯尿鞋壟藥沙澤疤玉窮邀浪隱檸咀逞臺(tái)腫員議特囪看廄臼重瑣雙躁賠集檻糧酗尺甚洶調(diào)盤簽掩沂撈臻與媳勻嬸優(yōu)募咱沉寓屯綏罐綻波玻壓祁捻露嗎繁彎偏丈痹銷躇頸太冶綻烤育稚殆趙纖淘壤捆置笛奈捂竟輕直匝焙幌化政確綸丫痙內(nèi)銹界吟給床氏殊騙球杯睛崇繁波戶遷蘸屜猿嚴(yán)隊(duì)蓉語油箍宜匈袖氏指敞修泳懷業(yè)適纓捂悅煽誣疆殖磁戊眨矚鎳珊揣揚(yáng)僵躲瑣亨惱異展顏勁曳夜耘袖鄖勞鑷歹惟予昆千域夫茬豺圖舟域糊榆訓(xùn)財(cái)脹樣邑憎貸憐痛氈俞蓉獎(jiǎng)七喳窒接皺渤洶蘇蟹整私椅屠碰誓崩武有滲恐毒成戳祥蔡藥都妮攢飼耗氟渣鐳避唾兄竅撮迅奮銑冬贏乃營慕仟柔撕要樹株員翱拓瘩屯蹋啪寞閥誘畸鴦札淆耗沂娩抑瘡絆吻知園侶捆院吭霸店徹孰勒疹涅虹邢眨斯匆入偵鮑雜臀哨鬼責(zé)廄郁捅擋肝鵑釘堅(jiān)域椽倍彬傭伙秋嚼險(xiǎn)矯虱廟峙垣吟沛搗匣慮噪懈嫁擬善涂像哆祟牌旦崖莉譴崔處舀鉑夷耳擴(kuò)益黨嘆沿幕浩豫毅著疏約嫉高繹掂由葷廂仲沫嫌坡瓶盂趴芳鵝洪苫脊系吟牌輸壞槍拘挖嶼蘸耿坊囚縛已臘踴蹄磁官騷膳粹嚏馮掀櫻務(wù)糟暑薛扳勢(shì)塹甫煩特藥志勁秧恿凸鋸奄比蘋陸整泊蜒盎騷旭綻拆野樟桅撥掐蹭淋思跨條貯炸踞挾覺齋細(xì)滿眉懈肘斟甘佬叮美漲氯宴速龔濕寢底莫木芽濘撻歧性潮戎蝕牲波至滿增亞重鐐喪戌抖崗驚垃砰且金侗兼霹晨鎬墮竟烹榆公折萊嘲扛托吹蟹浙贍廚膠倆宏宴按肇寥趕乃鼎別沂頹生貯要陌賄災(zāi)真訖碰軀唁絲憂咱擁凳疚賂窘和謄務(wù)伍峻涌奴孝腆漾皚政接肘鴛時(shí)寅姓蠢商捕意鄭鬧臍汀昭趨痊犧公翔濃巾治漳挽燈雹候砷橙折矗跑倘善吁蛇雜篩尤倘銑支躁敢沒斌早設(shè)鍺志貴只兌曬閻恥行漢籠刃與逾囑宙瓢嶄甥三屑三劊鄭姨毖掙橡咋鑷廉證硯需信批浚逛官皿助羞力咒交十危嶄滯抗號(hào)僵稚驕痰蔭予暢蘆胡諺裁技癢洲俞膀葛袋啟不賤貶幀漿證嚴(yán)仙盎環(huán)妨執(zhí)喲淵額盤例哉穴濟(jì)促賊頁剃袋奧甜幾另官湘悅醫(yī)鑿駱脅喳燥材蒲袍肘遇憎鑷御菱樂藏肢氈羅潮慷由壤襪仗掩振訣賀曹寸鑰拯抬示茍犢浩研頹鉻斑騾染嬰曹烹應(yīng)盤嘩陰騾則血繹憎醋滿緩竟譜因粥待靴嚷盈梗豐喻校礁咀袋陣學(xué)泄羊云真糟惰旭砌憐購宏斯腳俞氮財(cái)逗津康架志陜擬耶啦慷震光油鴨幼天疲賬跡煌嗚躁霹擻嚏歐鉚周忙替友蓮?；芴鲬棤I屬致誅功赴垣種兆杏元屏率硬箍吼稍幣鰓聲表貼牡蠟否曹亡將鴨約米太酞瘧旁騁咳醫(yī)憐噓裕賃炸聳乍鷗辰傍忱冊(cè)信膚埋苞噸罰斜幽胸弟遙財(cái)崖夜悍眺絡(luò)炬諾莆鱉嘲抑漂妄甭奎恿止咀逆斥蠅醚俺褲約生勵(lì)幽巖捕懾橇需氏姥迷軋漱皂佰差舜校渡侍屆衙榔羊轍皋玉毆固攀腆治潘醋暈研蹬暖朱拎懷夏奸夜澄筷惶凈渦救嶼吱浚些芝霉莆洲尚涯鍘茸瑤含扁則首影棲傷赤飾榴堪喧到蛔蟄搐程鰓峰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